Anda di halaman 1dari 18

Nama : Tn.

A
Umur :29 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Selat kering punggur, Sungai
kakap
BAB cair 2 minggu
2 minggu BAB cair, frekuensi 2-3x/hari,
darah (+), lendir (+), mulas, demam (-),
berobat ke puskesmas diberi antibiotik,
keluhan sedikit berkurang
1 minggu keluhan tidak hilang, BAB cair
disertai darah dan lendir, frekuensi 2-
4x/hari, BAB merah kadang kehitaman,
mulas, demam (-), mual/muntah (-), nafsu
makan berkurang, BAK biasa. Berobat ke
puskesmas, diberi amoksilin dan buscopan,
keluhan sedikit berkurang
3 hari keluhan tidak membaik, BAB cair
disertai darah dan lendir (+), mules, frekuensi
2-3x/hari, demam hilang timbul,
mual/muntah (-), nafsu makan berkurang,
BAK biasa, berat badan berkurang 3 kg
selama 2 minggu, badan lemah.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Keluarga dengan keluhan yang sama tidak
ada
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan
Sering makan di warung, makan tidak teratur
Mencuci piring, sayuran, makanan dan
minum dengan air hujan
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Keadaan gizi : cukup
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,6
Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera
ikterik (-)
Telinga : otorea (-)
Hidung : rinorea (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Gigi & mulut : stomatitis (-)

Leher : deviasi trakea (-)
Dada : simetris
Paru : simetris, fremitus kanan = kiri,
perkusi sonor, auskultasi vesikuler, wheezing
(-), rhonki (-)
Jantung : s1,2 reguler, batas jantung normal
Punggung : tidak tampak kelainan
Alat kelamin : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa
Anggota gerak : dalam batas normal
KGB :tidak ada pembesaran
Status lokalis
Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium dan
hipokondrium kiri
Gastroenteritis disentriform susp basiler
Anemia
Darah rutin
Status hidrasi
Analisis feses
Diet lunak, tidak pedas atau terlalu asam
Konsumsi air dan makanan yang dimasak
bersih
IVFD RL 20 tpm


Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam