Anda di halaman 1dari 10

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Nama Mahasiswa : Mahardika
Tempat Praktek : Ruang IBS RSST
Tanggal Praktek : 12 Mei 2014
IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Ny T
N! RM : 4" 12 2#
Tanggal masuk : 1$ Mei 2014
%iagn!sa : &2P1'0 dengan Riwayat S( dan )etak )intang
*enis +perasi : S(
*enis anastesi : Spinal 'nastesi
A. ASKEP PRE OPERASI
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1
DO:
- ,lien terlihat ekpresi wa-ah tegang dan
gelisah
- ,lien terlihat .anyak melamun
- ,lien terlihat waspada
- T% : 110/00 mm1g2 N : "03/menit2 RR :
243/menit
DS :
- ,lien mengatakan 4emas akan dilakukan
!perasi karena letak -aninya yang
melintang
- ,lien mengatakan2 sudah memgatalami
!perasi S( untuk kedua kalinya namun
masih merasakan 4emas
Ansietas Krisis
sitasi!na"
N! D#.
Ke$era%atan
NO& NI&
1
1
Ansietas '.(
Krisis
sitasi!na"
An#iet) &!ntr!"
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 13 10 menit2 ke4emasan klien
dapat teratasi2 dengan kriteria hasil :
,lien mampu mengidenti5ikasi dan
mengungkapkan ge-ala 4emas
Mengidenti5ikasi2 mengungkapkan2
dan menun-ukkan teknik untuk
meng!ntr!l 4emas
6ital sign 7T%2 nadi2 respirasi8
dalam .atas n!rmal
P!stur tu.uh2 ekspresi wa-ah2
.ahasa tu.uh2 dan tingkat akti9itas
menun-ukkan .erkurangnya
ke4emasan
Menun-ukkan peningkatan
k!nsenrtasi dan akurasi dalam
.erpikir
Menun-ukkan peningkatan 5!kus
eksternal
An#iet) re(*ti!n
&!$in+ en,an*e-ent
- ka-i tingkat ke4emasan klien dan
reaksi 5isik terhadap 4emas2
sepertitakikardi2 takipnea2
ekspresi n!n 9er.al ke4emasan
6alidasi hasil !.ser9asi dengan
menanyakan pada klien
- &unakan teknik k!munikasi
terapeutik
- *elaskan semua kegiatan2
pr!sedur2 dan masalah yang
meli.atkan klien2 gunakan istilah
umum dan tenang2 .i4ara pelan
- M!nit!r tanda tanda 9ital
N! D#.
Ke$era%
atan
.a- IMPLEMENTASI E/ALUASI $ara0
1
'nsietas
.d ,risis
situasi!na
l
0::$0
0::4#
Mengka-i tingkat ke4emasan
klien dan reaksi 5isik terhadap
4emas2 seperti takikardi2
takipnea2 ekspresi n!n 9er.al
ke4emasan 6alidasi hasil
!.ser9asi dengan menanyakan
pada klien
Menggunakan teknik
k!munikasi terapeutik
Men-elaskan semua kegiatan2
pr!sedur2 dan masalah yang
meli.atkan klien2 gunakan
istilah umum dan tenang2
.i4ara pelan
Mem!nit!r tanda tanda 9ital
S : klien mengatakan2 4emas sedikit
.erkurang setelah di-elaskan
pr!sedur tindakan !perasi se4ara
detail
O :
- T% : 110/:0 mm1g2 RR:
203/menit N : "03/menit
- ,lien terlihat le.ih rela3 dan
tenang
A : Masalah teratasi dengan
kriteria hasil2 6ital sign dalam
.atas n!rmal2 klien mengatakan
ke4emasan .erkurang setelah
mendapatkan pen-elasan tentang
pr!sedur !perasi2 klien terlihat
le.ih real3 dan tenang
P : 1entikan Inter9ensi
B. ASKEP INTRA OPERASI
No. DATA MASALAH
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Ds : -
Do :
- Pada saat dilakukan
pembedahan SC banyak
perdarahan sekitar 400 cc
- Terpasang infus dengan
cairan infus R !0 tts permenit
-T" : 100#$0 mm%g& ' : $0
(#menit & RR : ))(#menit
Resik* defisit +*lume
cairan
Perdarahan aktif ,selama
pr*ses pembedahan-
Dia+n!sa NO& NI&
Resik! de5isit
9!lume 4airan
.erhu.ungan
dengan
perdarahan akti5
7selama pr!ses
pem.edahan8
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 13 ;0 menit diharapkan de5isit
9!lume 4airan tidak ter-adi dengan kriteria
hasil :
Tekanan darah2 nadi2
suhu tu.uh dalam .atas n!rmal
Perdarahan se4ara akti5
dapat dik!ntr!l tidak le.ih dari 400<
#0044
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi2 =lastisitas turg!r kulit .aik2
mem.ran muk!sa lem.a.2 tidak ada
rasa haus yang .erle.ihan
>luid management
M!nit!r 9ital sign
M!nit!r masukan 4airan
per parental selama pr!ses
pem.edahan
M!nit!r status
perdarahan
,!la.!rasi d!kter -ika
tanda 4airan .erle.ih mun4ul
me.uruk
Siapkan untuk
kemungkinan tran5usi
Hari
Tanggal
Jam Implemenasi E!al"asi Para#
Rabu& 14
.ei )014
0/: 10
0/: 40
Mem!nit!r 9ital sign
Mem!nit!r masukan
4airan per parental
selama pr!ses
pem.edahan
Mem!nit!r status
perdarahan
Berk!la.!rasi d!kter
-ika tanda 4airan
.erle.ih mun4ul
me.uruk
Menyiapkan untuk
kemungkinan tran5usi
Jam: $%:&&
S : -
' : T" : 110#10 mm%g& 'adi adekuat : $0 ( #
menit& & Sp2) : 1003& terpasang infus pada
tangan kiri dengan cairan R !0 tts # menit&
perdarahan 400 cc& klien masih tidak sadar&
capillary refil : 4 ) detik& tidak ada sian*sis
A : .asalah kepe5atan resik* defisit +*lume
cairan teratasi dengan kriteria hasil :
Tekanan darah& nadi& suhu
tubuh dalam batas n*rmal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi& 6lastisitas turg*r kulit baik&
membran muk*sa lembab& tidak ada rasa
haus yang berlebihan
P : an7utkan inter+ensi :
8*lab*rasi untuk
pemberian analgetik dengan d*kter
9ntar klien ke ruang
rec*+ery
&. ASKEP POST OPERASI
a. Al(re(e s)ore
Area
$en+1a.ian
P!in ni"ai S*!re
Pernapasan 2 : kemampuan untuk .ernapas dengan dalam dan
.atuk
1 : upaya .ernapas ter.atas
0 : tidak ada upaya napas sp!ntan
2
Sirkulasi 2 : ? :0@ dari tingkat pra anastetik
1 : #0@ < :0@ dari tingkat pra anastetik
0 : A #0@ dari tingkat pra anastetik
2
Tingkat
kesadaran
2 :resp!n 9er.al terhadap pertanyaan dan ter!rientasi
terhadap waktu
1 : ter.angun ketika dipanggil namanya
0 : tidak mem.eri resp!n terhadap perintah
2
Barna 2 : warna kulit n!rmal
1 : warna kulit pu4at2 agak kehitaman2 ikterik
0 : sian!sis
2
'kti9itas 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua
ekstremitas
1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 : tidak mampu meng!ntr!l setiap ekstremitas
1
a. Bromage s)ore
Gra(e *rieria Degree o# +lo),
: ;ree m*+ement *f leg and feet 'il ,03-
:: <ust able t* fle( knees 5ith free m*+ement *f
feet
Partial ,!!3-
::: =nable t* fle( knees& but 5ith free
m*+ement *f feet
9lm*st c*mplete ,>>3-
:? =nable t* m*+e legs *r feet C*mplete ,1003-
N!. DATA MASALAH
KEMUNGKINAN
PEN2EBAB
1 Ds : ,lien mengatakan ,akinya
masih terasa ke.al2 .erat2 mati
rasa2susah digerakkan
D! : ,esadaran (!mp!smentis2
dengan klien masih di.awah
Resik! in-ury Peng!.atan 7anastesi8
pengaruh spinal anastesi2
ekstremitas .aru .isa digerakan
sedikit2 klien .aring ditempat tidur2
klien tampak lemah
@r*mage sc*re : grade :::
9ldredte sc*re : /
Dia+n!sa NO& NI&
Resik! in-ury
.erhu.ungan
dengan
peng!.atan
7anastesi8
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 3 20 menit diharapkan klien
terhindar dari resik! 4idera dengan kriteria
hasil :
,lien ter.e.as dari 4edera
Mampumem!di5ikasi gaya hidup
untukmen4egah in-ury
Menggunakan 5asilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali peru.ahan status
kesehatan
En3ir!n-ent Mana+e-ent
4Mana.e-en "in+1n+an5
Sediakan lingkungan yang aman
untuk klien
Identi5ikasi ke.utuhan
keamanan klien2 sesuai dengan
k!ndisi 5isik dan 5ungsi k!gniti5
klien dan riwayat penyakit
terdahulu klien
Pasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan .ersih
Berikan penerangan yang 4ukup
Pindahkan .arang<.arang yang
dapat mem.ahayakan
Berikan pen-elasan pada klien
atau pengun-ung adanya
peru.ahan status kesehatan dan
penye.a. penyakit
Hari
Tan++a"
Ja- I-$"e-entasi E3a"asi Para0
Ra.u2 14
Mei 2014
1010
1020
Mem!.ilisasi klien dari .ed
tindakan ke .ed .rankard
Mengidenti5ikasi keamanan
klien dan kemampuan 5isik
klien
Memasang side rail tempat
tidur
Mengantarkan klien ke ruang
RR
Meletakan tempat tidur
kedaerah yang amn dan
terhidar dari .arang<.arang
.er.ahaya
Mem.erikan penerangan yang
4ukup
S : ,lien mengatakan kepalanya
pusing2 .adannya lemas dan masih
kaku untuk digerakan
O : ,esadaran klien masih di.awah
pengaruh anastesi2 ekstremitas .aru
.isa digerakan sedikit2 klien .aring
ditempat tidur dengan dipasang side
rail2 dan klien tampak lemah
A : Masalah kepewatan resik!
in-ury teratasi dengan kriteria hasil :
,lien ter.e.as dari 4idera
P : )an-utkan inter9ensi :
,lien .!leh
makan dan minum apa.ila
tidak muntah dan mual dan
ekstermitas sudah .isa
digerakan se4ara n!rmal
Telp!n .angsal
untuk men-emput klien
%ika
1. Persia$an a"at (an ran+
a Persiapan ,amar +perasi
< me-a instrumen
< lampu !perasi
< m!nit!r
< mesin su4ti!n
< +2
< mesin anastesi dan !.at<!.atan anastesi
< 4airan anastesi
< tr!m!l kassa 7.esar/ke4il8 1
< tr!m!l depper 1
< k!rentang steril 1
< k!tak .enang steril I
< tr!m!l duk steril 1
< selang su4t!n 1
< standart in5use 1
< tempat sampah 2
. Persiapan tenun
< %uk .esar .untu 2
< %uk .esar lu.ang 1
< %uk ke4il .untu 2
< %uk me-a instrumen 1
< %uk tanggung 2
4 Instrumen
< ,!4her 1
< Pean / arteri klem 4
< Pinset anat!mis 1
< Pinset 4hirurgis 2
< &unting -aringan 2
< &unting .enang 2
< S4apel mess 1
< !9arium klem 1
< 1ak d!u.le/ langen .a4k 1
< %uk klem 4
< .isturi n! 24 1
< ,lem perit!neum 4
< ,asa .esar dan ke4il 10/ 10
< ,asa deppers 10
< Bengk!k 1
< *arum 7 r!und2 ta-am 8
< .enang -ahit : <4at gut plain n! 22 4at gut 4hr!mi4 n! 22 seide 2/0
6. Pr!se(r O$erasi
a Pasien masuk ruang !perasi pukul 0"$0 BIB
. Pasien dilakukan pem.iusan Regi!nal 'nestesi dengan teknik spinal anestesi
dengan p!sisi mem.ungkuk
4 Se.elum dilakukan !perasi2 pasien dip!sisikan supine
d *enis +perasi yang dilakukan adalah S(
e +perat!r melakukan disin5eksi pada daerah yang di!perasi dengan kasa
.etadine dari pr!sesus 3ip!idus sampai paha
5 Mempersempit daerah !perasi dengan mnemasang du4k steril 7lu.ang dan
.untu8
g +perat!r mem.uat sayatan dengan pisau !perasi dengan irisan 5anenstil
sampai pada lapisan 5asia2 5asia diperle.ar dengan gunting -aringan
Perdarahan dirawat dengan klem arteri +t!t dipisahkan/ di.uka dengan pinset
anat!mis2 pasang spe4ulum Perit!nium di-epit dengan d!u.le pinset2
digunting dengan gunting metCem.um dam diperle.ar
h )apisan perimetrium di-epit dengan piset anat!mis digunting dengan gunting
metCem.um2 lapisan mi!metrium dan end!metriun uterus diinsisi dengan
pisau !perasi pada segmen .awah rahim2 diperle.ar de.ga. pinset anat!mis
hingga tampak ketu.an
i ,etu.an dipe4ah dengan pinset 4hirurgis dan dihisap dengan su4ti!n
- +perat!r mengeluarkan kepala .ayi dengan di.antu asisten mend!r!ng
dinding perut i.u diatas 5undus uteri ke arah .awah untuk mengeluarkan .ayi
Setelah kepala .ayi lahir !perat!r menarik .ahu .ayi dan tu.uh .ayi sampai
keluar keseluruhan
k Setelah .ayi keluar mulut .ayi dihisap dengan su4ti!n untuk mem.e.askan
-alam ma5as.ayi2 tali pusat diklem dengan 2 k!4her digunting diantaranya
)alu .ayi di.erikan pada .idan untuk tindakan selan-utnya
l Mengeluarkan pla4enta dan mem.ran pla4enta dari r!ngga utrus dan di.erikan
pada sirkulasi
m )apisan my!metrium dan end! metrium di-epit dengan 4 ring klem2 2 di atas
dan .awah 2 di kanan dan kiri2 r!ngga uterus di.ersihkan dengan kasa .esar
steril dari mem.ran pla4enta di-epit
n Men-ahit sudut kiri my!metrium dan end!metrium dengan 4ut gut 4r!mi4 n! 2
lalu diklem2 end!metrium di-ahit dengan 4ut gut 4r!mi4 n0 22 mi!metrium
di-ahit dengan .enang 4ut gut 4r!mi4 n! 22 perimetrium di-ahit dengan .enang
plain n! 2/0
! Memeriksa ulang pada -ahitan ada perdarahan atau tidak2 .ilas dengan larutan
PD sampai .ersih Perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen yang
dipakai dan melap!rkan kelengkapannya pada !perat!r
p )uka !perasi ditutup dan di-ahit lapis demi lapis :
< lapisan perit!nium di-ahit dengan 4ut gut plain n! 0
< lapi!san !t!t di-ahit dengan 4ut gut plain n! 2/0
< lapisan 5asia di-ahit dengan de3!n n! 1
< lapisan kulit di-ahit dengan de3!n $/0 se4ara su.4utan
E )uka insisi yang telah di-ahit di.ersihkan denagn kasa .asah steril dan
dikeringkan dengan kasa kering kemudian ditutup dengan kasa yang di.asahi
is!dine lalu di5iksasi dengan !pside 2# 4m
r Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien
dengan trans5er .ed kemudian pakaian !perasi pasien diganti dengan pakaian
dari ruangan
s 'lat<alat perlengkapan !perasi dirapikan dan dikem.alikan kpada tempat
semula2 alat<alat instrument direndam dengan sa9l!n dan di4u4i kemudian
dikeringkan