Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE DI RUANG ICU RSUD SLEMAN




Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik
keperawatan gawat darurat








Disusun oleh :
Feri Suhindra P07120111015
Rosy Azizah Rizki P07120111032



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.K DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN



OLEH :
Feri Suhindra P07120111015
Rosy Azizah Rizki P07120111032


TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI
TANGGAL: ..

OLEH:
PEMBIMBING LAPANGAN



()


PEMBIMBING PENDIDIKAN



(.................................................)

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA


A. Pengertian
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal
jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan
sisi kanan (Mansjoer, 2001).
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan
oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2001),


B. Pathway

































Nyeri Akut
Penurunan curah jantung
Intoleran aktivitas
Disfungsi miokard,
miokarditis
Beban
tekanan
berlebihan
Beban sistolik
berlebihan
Peningkatan
kebutuhan
metabolisme
Beban
volume
berlebihan
Kontraktilitas
menurun
Beban sistol
meningkat
Kontraktilitas menurun
Hambatan pengosongan
ventrikel
Cardiac output menurun
Beban jantung meningkat
Preload
meningkat
Gagal jantung
kanan
CHF
Gagal pompa
ventrikel kanan
Gagal pompa
ventrikel kiri
Tekanan
diastol naik
Bendungan
atrium kanan
Bendungan
vena sistemik
hepar lien
hepatomegali
splenomegali
mendesak
diafragma
Sesak
nafas
Ketidakefektifan pola
nafas
Forward failure Backward failure
Tek vena pulmonalis naik
Tekanan kapiler paru naik
Edema paru
Beban
ventrikel
kanan naik
Hipertrofi
ventrikel
kanan
Penyempitan
lumen
ventrikel
kanan
Ronki basah
Refleks batuk
turun
Penumpukan
sekret
Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
Suplai
darah jar
turun
Suplai o2
otak turun
Renal flow
meningkat
Aldosteron
menigkat
ADH
meningkat
Retensi Na
dan H2O
Kelebihan
vol cairan
sinkop
Resiko
ketidakef
ektifan
perfusi jar
otak
Metab
anaerob
Asidosis
metabolik
Gangguan
pertukaran
gas
Penim
bunan
asam
laktat
dan
ATP
berku
rang fatigue
D. Diagnosis keperawatan dan perencanaan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah
jantung b/d perubahan
preload, perubahan
afterload, perubahan
frekuensi jantung,
perubahan kontraktilitas

DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penuruna
n JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan
lembab
- Penurunan denyut
nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan


NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
NIC :
Cardiac care
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan:
lingkungan, obstruksi jalan nafas,
fisiologis

DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
NIC
Airway management
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.




Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan :
Ansietas, posisi tubuh, keletihan,
hiperventilasi, nyeri

DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC:
Airway management
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran
gas
Berhubungan dengan :
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika
bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Gangguan pertukaran pasien
teratasi dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal
NIC
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Acid Base Managemen
Monitro IV line
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan Volume
Cairan
Berhubungan dengan :
Gangguan mekanisme
regulasi, kelebihan
asupan cairan, kelebihan
asupan natrium
DO/DS :
- Berat badan
meningkat pada
waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena
jugularis
- Perubahan pada
pola nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales
atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental,
kegelisahan,
kecemasan
NOC :
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis,
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
NIC
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah baring, kelemahan
umum, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen, imobilitas, gaya
hidup monoton.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

NIC :
Energy management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Doronguntuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Self care assistance
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu klien melakukan ADL
Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL




Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak b/d segmen ventrikel kiri akinetik,
aterosklerosis aortik, fibrilasi atrium, baru
terjadi infark miokardium

DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami nyeri
kepala

NIC :
Pemantauan TIK dan status neurologis
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45
o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis

Anda mungkin juga menyukai