1

Hari II :
Kegiatan dokter muda hari kedua di RSUD Karanganyar dimulai pada hari Selasa, 20
Mei 2014 pukul 08.00 WIB. Pada hari kedua ini, dokter muda mendapat bimbingan dan
juga berdiskusi mengenai rekam medis, sistem rujukan, dan penggunaan obat rasional.
Semua materi disampaikan oleh dr. Ambar. Selain itu dilakukan juga presentasi dan
pembahasan tugas yang diberikan oleh dr. Ambar yaitu mengenai perbedaan klinik
pratama dan klinik utama dan juga tipe-tipe rumah sakit serta perbedaan dari masing-
masing tipe. Presentasi diwakili oleh beberapa dokter muda.
Materi-materi yang didapat pada hari kedua adalah :
a. Rekam medis
Penjelasan yang didapat yaitu mengenai definisi,sifat, jenis rekam medis, manfaat, isi
dari rekam medis, serta tata cara pengisian rekam medis di RSUD Karanganyar.
b. Sistem rujukan
Dokter muda diberi penjelasan mengenai definisi, tujuan, jenis, alur, dan persiapan
rujukan.
c. Penggunaan obat rasional
Penjelasan yang diperoleh meliputi syarat, tujuan, pengobatan tidak rasional beserta hal-
hal yang mempengaruhi, strategi serta bentuk dan kontribusi informasi mengenai
penggunaan obat rasional.


2

MATERI I
PENGGUNAAN OBAT RASIONAL

A. Definisi
Penggunaan obat rasional adalah pemberian obat yang sesuai dengan
kebutuhan, dalam dosis yang sesuai, periode waktu yang tepat dan biaya yang
serendah mungkin. Pengobatan yang tidak sesuai dengan definisi penggunaan obat
rasional disebut pola pengobatan irasional.
Pengobatan cost effective menjadi sangat penting mengingat saat ini lebih dari
50% obat-obatan di dunia diresepkan secara tidak tepat. Pengobatan yang cost
effective dicapai dengan penggunaan obat rasional.
Penggunaan obat irasional terlihat dari perilaku di bawah ini :
1. Polifarmasi atau pemberian obat yang berlebihan
2. Pengobatan sendiri yang tidak tepat, misalnya pembelian obat di
apotek tanpa resep dokter.
3. Penggunaan antimikroba atau antibiotik tidak sesuai dosisnya,
tempatnya, maupun jenis penyakitnya. Contohnya penggunaan
antibiotik untuk infeksi virus.
4. Penggunaan pengobatan injeksi berlebih dimana pengobatan oral
sebenarnya masih bisa dilakukan
5. Pemberian resep yang tidak sesuai dengan indikasi klinis

B. Tujuan Penggunaan Obat Rasional
Tujuan dari penggunaan obat secara rasional adalah:
1. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi belanja obat
2. Mempermudah akses masyarakat untuk memperoleh obat dengan harga
terjangkau
3. Mencegah dampak penggunaan obat yang tidak tepat yang dapat
membahayakan pasien
4. Meningkatkan kepercayaan masyarakat (pasien) terhadap mutu pelayanan
kesehatan

3

C. Kriteria Pengobatan Rasional
Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), kriteria pemakaian obat
(pengobatan) rasional, antara lain :
1. Sesuai dengan Indikasi Penyakit
Pengobatan didasarkan atas keluhan individual dan hasil pemeriksaan fisik
yang akurat
2. Diberikan dengan Dosis yang Tepat
Pemberian obat memperhitungkan umur, berat badan dan kronologis penyakit
3. Cara Pemberian dengan Interval Waktu Pemberian yang Tepat
Jarak minum obat sesuai dengan aturan pemakaian yang telah ditentukan
4. Lama Pemberian yang Tepat
Pada kasus tertentu memerlukan pemberian obat dalam jangka waktu tertentu
5. Obat yang Diberikan Harus Efektif, dengan Mutu Terjamin
Hindari pemberian obat yang kedaluarsa dan tidak sesuai dengan jenis keluhan
penyakit
6. Tersedia Setiap Saat dengan Harga yang Terjangkau
Jenis obat mudah didapatkan dengan harganya relatif murah
7. Meminimalkan Efek Samping dan Alergi Obat
Beri informasi standar tentang kemungkinan efek samping obat dan cara
mengatasinya
Kunci untuk mempromosikan penggunaan obat secara lebih rasional menurut
WHO adalah:
1. Pembentukan badan nasional multidisiplin untuk mengkoordinasikan peraturan
penggunaan obat
2. Penggunaan panduan klinis
3. Pengembangan dan penggunaan daftar obat esensial nasional
4. Pembentukan komite obat dan terapeutik di daerah dan rumah sakit
5. Memasukkan pelatihan farmakoterapi berbasis pemecahan masalah dalam
kurikulum sarjana
6. Melanjutkan edukasi medis mencakup pelayanan sebagai persyaratan lisensi
7. Supervisi, audit, dan umpan balik
8. Penggunaan informasi independen mengenai obat
4

9. Edukasi publik mengenai obat
10. Hindari insentif finansial tanpa alasan
11. Penggunaan regulasi yang cocok dan diperkuat
12. Ekspenditur pemerintah yang cukup untuk memastikan adanya obat dan staff
D. Faktor yang Menyebabkan pengobatan Irasional
Adanya pengobatan irasional disebabkan oleh berbagai macam faktor, antara
lain:
1. Kurangnya rasa percaya diri seorang dokter akibat kurangnya pengetahuan
mengenai tatalaksana penyakit, dan perasaan khawatir akan pindahnya pasien
ke dokter lain dapat menyebabkan seorang dokter memberikan pengobatan
yang tidak rasional kepada pasiennya.
2. Pola pikir masyarakat yang menginginkan obat mujarab dengan hanya 1-2 kali
minum, belum merasa puas apabila belum disuntik, dan banyaknya pengobatan
sendiri yang tidak tepat dapat meningkatkan dampak penggunaan obat yang
dapat membahayakan pasien.
3. Gencarnya promosi obat bebas melalui berbagai media, banyaknya obat yang
beredar di pasaran dan kurangnya pengawasan dalam penjualan obat di apotik
merupakan faktor-faktor lain yang sangat berpengaruh terhadap tingginya
penggunaan obat yang tidak rasional.
4. Keterjangkauan obat dipengaruhi banyak aspek seperti geografis, ekonomi,
sosial politik, serta persebaran penduduk.
5. Obat masih diutamakan sebagai komoditas perdagangan, sehingga
menghambat pelayanan kefarmasian yang baik.
6. Masih rendahnya informasi dan edukasi bagi masyarakat. Bersikap pasrah
terhadap pengobatan, tidak memberikan informasi secara baik dalam proses
diagnosa, desakan pasien terhadap dokter, serta tidak patuh dalam pengobatan.
Pola pengobatan tidak rasional adalah pola pengobatan yang tidak mengikuti
kaidah pengobatan rasional. Contoh dari penggunaan obat irasional adalah :
1. Polifarmasi atau pemberian obat terlalu banyak untuk jenis penyakit ringan
2. Penggunaan antimikroba atau antibiotik tidak sesuai dengan tempatnya, tidak
sesuai dosisnya, dan penggunaan antibiotik untuk infeksi non-bakteri (contoh
5

penyakit karena virus yang sebenarnya adalah self limiting disease atau dapat
sembuh sendiri)
3. Penggunaan pengobatan suntikan berlebih dimana sebenarnya pengobatan
secara oral (diminum) dapat digunakan
4. Tidak mengikuti terapi pengobatan sesuai dengan panduan klinis (guidelines)
5. Pengobatan sendiri yang tidak tepat, umumnya untuk obat yang seharusnya
dibeli dengan resep dokter, dan dikonsumsi dengan dosis yang tidak sesuai.


6

MATERI II
REKAM MEDIS

A. Pendahuluan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam
medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali. Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada
pasien.
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam
medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis
dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-
laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik
penyakit.

B. Definisi
1. Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran :
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Menurut Permenkes Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
7

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes
hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik
Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik
Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana
kesehatan.
Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan:
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi danasisten apoteker.
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiologkesehatan, entomolog
kesehatan, mikrobiologi kesehatan,penyuluh kesehatan, administrator kesehatan
dansanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapisdan terapis wicara.
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,teknisi gigi, teknisi
elektromedis, analisi kesehatan,refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi
tranfusi danperekam medis.

C. Kerahasiaan Rekam Medis
1. UU No.29 Th. 2004 pasal 47(2) rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan setempat
2. Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa
sarana kesehatan bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan
rekam medis serta penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
3. UU No.29 Th 2004 pasal 48 (2) rekam medis dapat dibuka dalam hal:
a. Rujukan, konsultasi dokter ahli, asuransi kesehatan
b. Keperluan hukum
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Penelitian, Pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
8

Permintaan rekam medis harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.

D. Kepemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989, berkas rekam medis
merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan isi rekam medis milik
pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk
ringkasan.

E. Manfaat Rekam Medis
1. Pengobatan pasien yaitu bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan, dimana dalam pembuatanrekam medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokterandengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untukmelindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Dalam bidang pendidikan dan penelitian yaitu menyediakan data untuk
penelitian dan pendidikan.
4. Dalam hal pembiayaan perawatan pasien sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pelayanan medis.
5. Bahan informasi statistik yaitu dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik merupakan bukti tertulis
utama, yang bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik


F. Isi Rekam Medis
1. Catatan
9

Yaitu uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter
gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen
Yaitu kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi

G. Macam-Macam Rekam Medis
1. Rekam Medis Konvensional (paper based documents) lembar administrasi dan
medis yang diolah, ditata dan disimpan secara manual.
2. Rekam medis manual dan registrasi komputerisasi (masih terbatas hanya pada
pendaftaran, data pasien masuk, dan data pasien keluar termasuk yang
meninggal).
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah secara komputerisasi yang berjalan secara
otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.
4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen
langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah.

H. Jenis RM
Berdasarkan Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa jenis rekam
medis, yaitu:
1. Rekam Medis Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. identitas pasien;
b. pemeriksaan fisik;
c. diagnosis/masalah;
d. tindakan/pengobatan;
e. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam Medis Rawat Inap
10

Untuk pasien rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen tentang:
a. identitas pasien;
b. pemeriksaan;
c. diagnosis/masalah;
d. persetujuan tindakan medis (bila ada);
e. tindakan/pengobatan;
f. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Rekam medis gawat darurat
Sama dengan rekam medis rawat jalan, ditambah:
a. Kondisi pasiensaat tiba disarana pelayanan kesehatan
b. Identitas pengantar pasien
c. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
d. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
e. Sarana transportasi yang digunakan pasien bila dipindahkan kesarana
kesehatan yang lain
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Rekam medis bencana
Sama dengan pada pasien gawat darurat, ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas orang yang menemukan pasien
5. Rekam medis dokter spesialis
Sama dengan rekam medis rawat jalan dan dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
6. Rekam medis untuk pengobatan massal atau dalam ambulans
Rekam medis pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan massal
dapat dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan pada pasien gawat darurat dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

11

I. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis:
1. Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa: dokter dan dokter
gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
2. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat / mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat / mengisi rekam medis atas perintah / pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi/personal identification number(PIN).
4. Bila terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

J. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit
25tahun.Untuk Pembinaan, Pengendalian danPengawasan tahap rekam medis
dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah,
organisasi profesi.




12

MATERI III
SISTEM RUJUKAN KESEHATAN DAN KOORDINASI ANTAR SISTEM
KESEHATAN

A. Definisi
Sistem rujukan kesehatan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih
mampu menangani), atau secara horizontal. Sistem rujukan merupakan bagian dari
sub sistem upaya kesehatan dalam sistem kesehatan nasional.

B. Sub Sistem Upaya Kesehatan
Sub Sistem Upaya Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) secara
terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
adalah setiap kegiatan yang dilakukan pemerintah atau masyarakat serta swasta
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
Adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah atau masyarakat serta
swasta untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan.

C. Tingkatan dalam UKM dan UKP
1. UKM
a) Strata pertama adalah Puskesmas
b) Strata kedua adalah Dinas Kesehatan Kab/ Kota.
c) Strata ketiga adalah Dinas Kesehatan Propinsi


13

2. UKP
a) Strata pertama adalah Puskesmas , praktik dokter,dokter gigi , poliklinik,
bidan
b) Strata Kedua adalah praktik dokter spesialis, RS tipe C dan B non
pendidikan
c) Strata ketiga adalah praktik dr. spes. Konsultan, RS Tipe B pendidikan dan
RS tipe A.

D. Tujuan Sub Sistem Upaya Kesehatan
Terselenggaranya kesehatan yang tercapai (accessible), terjangkau (affordable),
dan bermutu (quality) untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan
guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

E. Macam Rujukan Kesehatan
1. Rujukan Medik
Rujukan ini berkaitan dengan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan pasien. Disamping itu juga mencakup rujukan pengetahuan
(konsultasi medis) dan bahan-bahan pemeriksaan. Misalnya rujukan pasien,
rujukan spesimen dahak, atau konfirmasi hasil pemeriksaan dengan menyertakan
spesimen yang dimaksud.
2. Rujukan Kesehatan Masyarakat
Rujukan ini berkaitan dengan upaya pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promosi). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi,
sarana dan operasional.

F. Tujuan Rujukan Kesehatan
Tujuan dilakukan rujukan adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada seluruh lapisan masyarakat dengan didasarkan atas tanggung jawab bersama
antar semua unit pelayanan.


14

G. Tingkat Pelayanan Kesehatan
Rujukan kesehatan berkaitan dengan sistem pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan. Berdasarkan dari tingkatan pelayanan kesehatan tersebut rujukan
kesehatan dilakukan. Tingkatan pelayanan kesehatan antara lain :
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health care)
adalah pelayanan kesehatan untuk pasien yang sakit ringan dan masyarakat yang
sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan. Jumlahnya
suatu populasi sangat besar (+85%), pelayanan diberikan merupakan pelayanan
kesehatan dasar (basic health services) atau juga merupakan pelayanan
kesehatan primer atau utama (primary health care). Contoh pelayanan ini di
Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan
balkesmas, dokter umum, dokter gigi, bidan, dll.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (secondary health services)
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada masyarakat yang memerlukan
perawatan inap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan
primer. Bentuk pelayanan ini misalnya rumah sakit tipe D, C, B non pendidikan
dan memerlukan tersedianya tenaga-tenaga spesialis.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary health services)
adalah pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau
pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder.
Pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga-tenaga super spesialis.
Contoh pelayanan kesehatan tingkat tersier di Indonesia adalah rumah sakit tipe
A dan B Pendidikan.









15

Tahapan Pelayanan Kesehatan















Menurut peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/MENKES/H/1988 pasal 21,
pelaksanaan rujukan kesehatan rumah sakit dilaksanakan berjenjang dari puskesmas, RSU
kelas D, RSU kelas C, RSU kelas B1, RSU kelas B2 sampai dengan RSU kelas A atau
sebaliknya. Pembinaan rujukan RS dilaksanakan berjenjang dari atas ke bawah di bidang
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian.






Tingkat 3
RSUD Propinsi/Pusat
Depkes/Dinkes Propinsi
Tingkat 1 Tingkat 1
Puskesmas. Dokter
Umum/Keluarga
Puskesmas. Dokter
Umum/Keluarga
Individu Individu
Yankes
Individu
Sakabhakti
Masyarakat Masyarakat
Posyandu
Polindes
Posyandu
sakabhakti
Tingkat 2 Tingkat 2
RSUD Kab/Kota, BP4,
BKMM, BKKM. Sentra
P3T,
Klinik Swasta
Dinkes kab/Kota
BP4, BKMM, BKKM
Sentra P3T
16

PEMBAHASAN
Rekam medis merupakan keterangan baik tertulis maupun rekaman yang berisi
segala sesuatu mengenai data pasien yang berobat di fasilitas pelayanan kesehatan, baik
pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien IGD. Jadi rekam medis dapat berfungsi
sebagai catatan medis (berisi identitas, perjalanan penyakit, tindakan yang telah
diberikan, riwayat pengobatan) maupun dokumen medis (hal-hal yang melengkapi
catatan medis, misal pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen, hasil laboratorium).
Sifat dari rekam medis ini yaitu rahasia, dimana isi, data rekam medis dan
lampiran dokumen dari rekam medis merupakan milik pasien tetapi berkas-berkas
rekam medis merupakan milik dokter atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan, dan juga wajib, dimana setiap pelayanan kesehatan wajib
membuat rekam medis dengan tujuan sebagai bukti jika ada kejadian malpraktek
ataupun kejadian tidak diinginkan.
Rekam medis dibagi menjadi 2 berdasarkan cara pengisian, yaitu secara
konvensional, dimana pengisian dilakukan dengan menggunakan tulisan tangan, dan
secara elektronik, dimana pengisian dilakukan di komputer. Bila rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan
diganti dengan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Bila
terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diparaf
petugas kesehatan yang bersangkutan.
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang data
identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik, catatan diagnosis/masalah, catatan
tindakan/pengobatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk pasien
rawat inap, isi rekam medis kurang lebih sama dengan pasien rawat jalan, ditambah
dengan lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani sebagai
persetujuan.
Manfaat rekam medis yaitu :
1. Meningkatan kualitas pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat
yang optimal serta melindungi tenaga medis.
17

2. Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
3. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama,
untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4. Pendidikan dan penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
5. Pengobatan pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
6. Statistik kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit
tertentu.
Waktu pemusnahan rekam medis berbeda-beda tergantung kasus penyakitnya.
Misalnya untuk pasien poli umum, 5 tahun setelah kunjungan terakhir rekam medis
akan di-inaktifkan, kemudian 5 tahun berikutnya akan di-nonaktifkan/dimusnahkan.
Untuk kasus yang perjalanan penyakitnya lama, jangka waktu untuk memusnahkan juga
lebih lama, misalnya untuk penyakit mata di-inaktifkan 5 tahun setelah kunjungan
terakhir dan di-nonaktifkan 10 tahun kemudian. Bagian yang tidak dimusnahkan dalam
rekam medis adalah halaman depan yang berisi identitas pasien dan halaman resume,
serta laporan operasi untuk pasien-pasien bedah. Hal ini telah diterapkan di RSUD
Karanganyar.
Sistem rujukan balik adalah suatu pelayanan spesialistik yang dilanjutkan
pelaksanaannya pada fasilitas pelayanan dasar pada penderita penyakit kronis dengan
kondisi sudah stabil tapi masih membutuhkan pengobatan maupun asuhan keperawatan
dalam jangka panjang. Dimana sistem rujukan balik ini bertujuan :
Transfer knowledge dari dokter spesialis ke dokter keluarga/puskesmas
Pemberdayaan fungsi dokter keluarga
Memudahkan prosedur untuk mendapatkan pelayanan bagi penderita kronis
Selain itu, sistem rujukan balik ini juga bermanfaat bagi:
18

1. Peserta
Memudahkan akses pelayanan kesehatan/obat
Mencegah komplikasi
Meningkatkan pelayanan aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
Meningkatkan hubungan dokter pasien
2. Dokter PPK 1
Meningkatkan fungsi sebagai manajer kesehatan di masyarakat
Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis Evidence Base melalui
bimbingan dokter spesialis
3. Rumah sakit
Meningkatkan distribusi pelayanan medik non spesialistik ke PPK 1
Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik RS
Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan

Jenis rujukan
1. Rujukan medik yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus
yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenangdan
mampu menangani secara rasional. Jenis rujukan medik antara lain:
1) Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic,
pengobatan, tindakan operatif dan lain lain.
2) Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan
laboratorium yang lebih lengkap.
3) Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau
ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.

2. Rujukan kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau
specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang
menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana
dan operasional.

Berikut adalah skema sistem rujukan pelayanan kesehatan di Indonesia
19



Persiapan rujukan
Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, dijabarkan sebagai berikut
:
1. Pasien harus dalam kondisi stabil (harus bernafas spontan).
2. Informed consent, dimana keluarga pasien diberitahu tentang kondisi pasien, alasan
pasien dirujuk, dan pembiayaan.
3. Menyiapkan surat rujukan
4. Pastikan tempat rujukan sudah siap menerima rujukan
5. Menyiapkan transportasi beserta isinya (misal oksigen, alat untuk penanganan
kegawatdaruratan)
6. Pasien didampingi tenaga kesehatan yang kompeten.

Pengertian Penggunaan Obat Rasional menurut WHO adalah Pasien menerima
pengobatan yang sesuai dengan kebutuhan klinis mereka, dalam dosis yang sesuai
dengan kebutuhan individual, untuk jangka waktu yang tepat dan dalam biaya terapi
yang terendah bagi pasien maupun komunitas mereka.
Syarat penggunaan obat rasional terdiri dari tepat diagnosis, tepat indikasi, tepat
pasien, tepat pemilihan obat, tepat dosis, tepat interval waktu pemberian, tepat cara
pemberian, tepat lama pemberian, waspada efek samping, penilaian terhadap kondisi
pasien, tepat informasi, tepat dalam melakukan upaya tindak lanjut, obat yang efektif,
20

aman, dan mutu terjamin dan terjangkau, tepat penyerahan obat, dan pasien patuh
terhadap perintah pengobatan yang dibutuhkan.
Pengobatan dikatakan tidak rasional jika dalam pelaksanaannya terdapat hal-hal
seperti polifarmasi, penggunaan antibiotik yang tidak tepat dosis dan indikasi,
penggunaan injeksi berlebihan, pemberian resep yang tidak sesuai indikasi klinis dan
diagnosa, dan swamedikasi yang tidak tepat. Penggunaaan obat yang tidak rasional
dipengaruhi oleh farmasi, dokter, maupun pasien sendiri. Oleh karena itu, WHO
mengadvokasikan 12 intervensi kunci untuk mempromosikan penggunaan obat yang
lebih rasional, yang terdiri dari
1. Pembentukan badan nasional multidisiplin untuk mengkoordinasikan peraturan
penggunaan obat
2. Penggunaan panduan klinis
3. Pengembangan dan penggunaan daftar obat esensial nasional
4. Pembentukan komite obat dan terapeutik di daerah dan rumah sakit
5. Memasukkan pelatihan farmakoterapi berbasis pemecahan masalah dalam kurikulum
sarjana
6. Melanjutkan edukasi medis mencakup pelayanan sebagai persyaratan lisensi
7. Supervisi, audit, dan umpan balik
8. Penggunaan informasi independen mengenai obat
9. Edukasi publik mengenai obat
10. Hindari insentif finansial tanpa alasan
11. Penggunaan regulasi yang cocok dan diperkuat
12. Ekspenditur pemerintah yang cukup untuk memastikan adanya obat dan staff
Strategi untuk mempromosikan penggunaan obat yang lebih rasional dapat
berupa edukasi, regulasi, manajerial, dan finansial. Bentuk dan kontribusi informasi
tentang penggunaan obat yang rasional dapat berupa komunikasi ke media, informasi
melalui pedoman atau standar, pusta informasi obat dan buletin.

21

DAFTAR PUSTAKA

Gondodiputro S (2007). Rekam medis dan sistem informasi kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan primer (puskesmas). Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, p:1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 340/MENKES/PER/III/2010
Sjamsuhidajat, Alwy S, Rusli A, Rasad A, Enizar, Irdjiati A, Subekti I, et al (2006).
Manual Rekam Medis Edisi ke-1. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.
Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
WHO, 2012, Medicines, WHO, Geneva,
http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/ (22 Mei 2014)
Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan
RI, 2006, 'Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004' Depkes RI, Jakarta
Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo. 2003. Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan
Masyarakat. Cet. ke-2, Mei. Jakarta : Rineka Cipta.