Anda di halaman 1dari 41

DM Tipe II dan

DIABETIK FOOT
By : I Putu Eka Diras Sanggra
STATUS PASIEN CASE
Identitas Pasien
Nama : Tn. Djasman
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Taman Cikunir Indah blok D7, Kota Bekasi
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2013 pukul 11.20 WIB
NO.RM : 03393364
Ruang Perawatan : Teratai
Anamnesis
Keluhan
Utama:
Luka di kaki kiri sejak 2 bulan
SMRS.
Badan terasa lemas
Nyeri dan kemerahan pada kaki
kiri.
Keluhan
Tambahan:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Tn. D, 48 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan
keluhan luka di kaki kiri sejak 2 bulan SMRS. Pada awalnya luka terjadi
akibat kaki pasien terkena pecahan batu saat sedang berjalan di trotoar
dan melukai jari kaki kiri. Kemudian luka membentuk koreng dan tidak
segera menyembuh, tetapi justru membengkak. Lama kelamaan dari
bekas luka tersebut keluar cairan berupa nanah.
Pasien tidak memeriksakan lukanya ke dokter. Perawatan yang
dilakukan oleh pasien adalah membersihkan luka dengan menggunakan
revanol dan betadin, akan tetapi tidak mendapatkan hasil yang maksimal,
luka semakin lama semakin bertambah lebar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Lalu sejak 1 bulan SMRS tampak telapak kaki kiri hingga mata kaki
bagian dalam menjadi kemerahan, terasa panas, nyeri dan pasien juga
mengeluh demam. Lama kelamaan, sekitar 2 minggu SMRS terbentuk
luka pada daerah sekitar telapak kaki dan mata kaki bagian dalam, yang
berlubang pada telapak kaki, lalu luka yang lebar sekitar mata kaki bagian
dalam, serta mengeluarkan nanah dan darah. Pasien juga mengeluh
badannya terasa lemas dan memiliki riwayat sering haus, lapar dan sering
BAK 5 - 6 kali terutama pada malam hari. Berat badan pasien juga dirasa
turun, padahal pasien merasa sudah makan dengan teratur. BAB tidak ada
keluhan. Keluhan kesemutan pada kaki dan tangan disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mempunyai penyakit kencing manis sejak 20 tahun yang
lalu, tetapi tidak rutin kontrol ke dokter dan tidak teratur minum obat.
Riwayat Hipertensi (-), sakit jantung (-), sakit ginjal (-) stroke (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal
yang sama seperti ini.
Pasien juga mengaku bahwa ibunya dan kakaknya juga menderita
penyakit kencing manis.
Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung, dan riwayat penyakit
paru-paru dalam keluarga pun disangkal.
Riwayat Penyakit Diabetes Melitus
Keluarga
RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok 1 bungkus/ harinya, jarang berolahraga dan sering
mengonsumsi makanan yang berlemak dan pedas.
Pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayur secukupnya.
Sering makan makanan ringan disela waktu makan.
Menyangkal mengonsumsi minuman beralkohol.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tinggal bersama istri dan anak pasien, di rumah milik sendiri,
terdiri dari 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi serta 1 dapur. Pasien
mengaku pencahayaan dan ventilasi baik, sumber air berasal dari air
tanah, dan sampah dibuang setiap harinya. Pasien mengaku daerah
rumahnya padat penduduk, dengan jarak antar rumah yang berdekatan.
RIWAYAT PENGOBATAN
Sebelumnya pasien pernah berobat ke puskesmas di
sekitar rumahnya, kemudian diberikan obat Glibenklamid
untuk mengobati kencing manisnya. Namun pasien jarang
kontrol dan tidak teratur dalam mengkonsumsi obat.

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : Tampak sakit
sedang
Kesan gizi : Gizi Cukup
Sianosis (-), dyspnea (-), edema (-
),
Taksiran menurut umur : 50 thun
Habitus : atletikus
Cara berbaring : terlentang tidak
condong satu posisi
Cara berjalan : antalgic gait
Sikap pasien : kooperatif
Tanda vital
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular,
volume cukup, equal
Pernafasan : 20 x/menit
dengan tipe pernapasan
abdominotorakal
Suhu : 36.5C
Pemeriksaan fisik
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut sebagian
beruban, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Mata
- Alis : Warna hitam, tersebar rata dan simetris
- Bulu mata : Warna hitam, rata dan simetris
- Kelopak mata : Oedema -/-, ptosis-/-
- Bola mata : Exophtalmus-/- dan enophtalmus-/-
- Gerak bola mata: Normal ke segala arah, hambatan -/-, overmotilitas -/-
- Lapang pandang : 180 ke bawah baik
- Tekanan Bola mata : Baik atau normal per palpasi (kenyal)
- Konjungtiva palpebra: Tidak anemis kiri-kanan, Hiperemis-/-, Bulbi tidak
ada pterigium, dan subconjuctiva bleeding (-/-)


Status generalis
- Sklera : Ikterik -/-
- Kornea : Jernih +/+
- Iris : Berwarna coklat, kripta tidak rapat
- Pupil : Reguler, bulat dan isokor 3mm
- Lensa : Keruh -/-
- Refleks pupil : Direk; indirek: +/+; +/+
- Refleks kornea : +/+

Hidung : Tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada concha hiperemis,
tidak keluar sekret ataupun perdarahan

Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada luka/ jejas, tidak ada memar
retroaurikuler, tidak keluar perdarahan ataupun sekret.



Status generalis
Gigi & Gusi: Jumlah gigi lengkap 32, karies gigi (-), kalkulus (-),
perdarahan gusi (-), oral hygiene baik.

Mulut, Mukosa mulut & Palatum : Tidak ada luka ataupun perdarahan,
warna merah muda, bercak-bercak (-), stomatitis apthosa (-), pada lidah,
coated tongue (-), papil atrofi (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte (-), detritus (-), faring
hiperemis (-), refleks muntah (+)

Leher
- Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
- Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakhea : Lurus, tidak ada deviasi
- JVP : 5+3 cm H20



Status generalis
Thorax
INSPEKSI
- Bentuk : normal simetris, dari samping dada tampak oval.
- Dinding dada : warna kulit putih, tidak tampak efloresensi
yang bermakna, pada sternum dan costae normal, sela iga normal
tidak melebar atau menyempit tetapi masih terlihat sedikit otot
bantu pernapasan, tidak tampak pulsasi yang abnormal, pulsasi ictus
cordis tidak tampak.
- Pergerakan dada saat pernapasan : simetris kanan kiri,
tidak ada bagian yang tertinggal.
- Mammae : tidak tampak benjolan atau massa, areola
mammae sepasang, simetris, warna kecoklatan, papilla mammae
sepasang, simetris, retraksi (-), kulit sekitar mammae tidak
kemerahan.


Thorax
PALPASI
-Pergerakan napas : simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang
tertinggal.
-Vocal Fremitus : simetris, sama kuat, kanan kiri pada palpasi
dada dan punggung.
-Ictus cordis : teraba setinggi ICS V 3 cm lateral dari Linea
Midclaviularis sinistra, menandakan pergeseran ictus cordis ke lateral
suspek kardiomegali.
-Thrill : tidak teraba pada keempat area katup jantung

Thorax
PERKUSI
Suara sonor pada kedua hemithoraks dengan perkusi secara zigzag.
Batas paru dan hepar serta peranjakan setinggi ICS V linea
midclavicularis dekstra dengan suara redup.
Batas paru dan jantung kanan yaitu setinggi ICS III-V linea sternalis
dekstra dengan suara redup.
Batas paru dan lambung yaitu setinggi ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra dengan suara redup.
Batas paru dan jantung kiri yaitu setinggi ICS V 3 cm lateral linea
midclavicuaris sinistra dengan suara redup, menandakan pergeseran
ictus cordia ke lateral suspek kardiomegali.
Batas atas jantung yaitu setinggi ICS III linea parasternalis snistra
dengan suara redup.

Thorax
AUSKULTASI
Auskultasi paru suara napas vesikuler perbandingan Inspirasi
: Ekspirasi = 3 : 1, ronkhi +/+, wheezing -/-

Auskultasi jantung pada keempat katup jantung : BJ 1 BJ 2
Normal, split (-), BJ 3 (-), BJ 4(-), murmur (-), gallop (-).

Abdomen
INSPEKSI
Bentuk perut datar.
Dinding perut dan umbilikus : kulit warna putih, kemerahan (-),
efloresensi (-), umbilikus menonjol (-). Inspeksi gerakan perut
saat pernapasan tipe thoracoabdominal.

AUSKULTASI
Bising usus (+) 3 kali permenit, arterial bruit (-), venous hump
(-).

Abdomen
PERKUSI
Timpani di bagian atas perut dan redup di bagian lateral perut.
Shifting dullness (+)

PALPASI
Dinding abdomen : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan
(-)
Palpasi Hepar : Hepar tidak teraba membesar
Palpasi Lien : Lien tidak teraba membesar
Palpasi Ginjal : Ballotement(-).

Ekstremitas
Edema kedua tungkai bawah +/+
Akral teraba hangat
Capillary Refill Time <2 detik
Ekstremitas atas :
Pucat (-), palmar eritema (-), nyeri otot dan sendi (-), gerakan
kesegala arah +, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis (-), jari tabuh (-), eutoni, eutropi, tremor (-), edema pada
kedua lengan dan tangan (-).

Ekstremitas bawah :
Pitting udem (+)/(+), pucat (-), nyeri otot dan sendi (-), kekuatan +5,
refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), eutoni, varices (-),
pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh (-).



Hasil laboratorium tanggal 24/10/2013

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hematologi
Hemoglobin Autom
atic
10,7 g/dL 12-14
Hematokrit Autom
atic
30,7 % 35-45
Leukosit Autom
atic
5,8 ribu/ul 5-10
Trombosit Autom
atic
180 ribu/ul 150-440
Index Eritrosit
MCV 88,9 fl 82 - 92
MCH 31,0 pg 27 - 32
MCHC 34,9 % 32 - 37
Pemeriksaan penunjang
Fungsi Ginjal
Ureum 147 mg/dL 20-40
Kreatinin 3,46 mg/dL 0,5-1,5
Diabetes
GDS 195 mg/dL 60-110
Foto Thoraks posisi PA
Deskripsi :
CTR > 50%, batas kiri jantung > 2/3
hemithorax kiri, apex jantung tertanam,
tampak gambaran kumis terbalik, koma
terbalik, bercak transudat di basal paru
kanan dan kiri
Kesan : LVH, RVH, Udema Pulmo.

Hasil laboratorium tanggal 25/10/2013

Pemeriksaan penunjang
Troponin I 0,02 ng/mL < 0,02
Fungsi Ginjal
Asam Urat 9,2 mg/dL 2,2 6,2
Profile Lipid
Trigliserida 95 Mg/dL < 160
Kolesterol total 193 Mg/dL < 200
Kolesterol HDL 43 Mg/dL 45 - 65
Kolesterol LDL 131 Mg/dL <160
Diabetes
Glukosa darah
Puasa
163 Mg/dL 60 - 110
Hasil laboratorium tanggal 26/10/2013

Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 26/10/2013

Pemeriksaan penunjang
Interpretasi
Pemeriksaan penunjang
Rhytm : Sinus
P wave : Normal (+ di lead I, aVL, V5, V6 dan aVF , - di aVR,
lebar dan tinggi <2,5mm)
PR Interval : 0,12 detik (normal)
QRS Interval : 0,08 detik (normal)
Ventricular rate : 86 kali / menit
QRS axis : 10
o
normal
QRS complex : normal
Q wave patologi : tidak ada
S T segmen : isoelektris
T wave : normal
Pada LVH seharusnya ditemukan :
R di avL : 5 mm ( > 13 mm)
R di V5 : 5 mm ( > 27 mm)
R di V6 : 4 mm ( > 27 mm)
Sv1 + RV5 = 4 mm + 5 mm = 9 mm
Terdapat adanya artefak pada V4, V5, V6 sehingga tidak dapat dinilai
Pada RVH seharusnya ditemukan :
Gelombang R<S ( gelombang R >S di VI/V3)
Terdapat persistent S / S menetap di V5-6
Resume : sinus rhytm

RESUME
Diagnosis kerja
Diagnosis Fisiologi:
Congestive Heart Failure
Diagnosis Fungsional:
NYHA kelas IV
Derajat Gagal Jantung berdasar ACC/AHA: Stage D
Killip kelas III : Gagal jantung berat dengan edema seluruh lapang paru

Diagnosis Etiologi:
Hipertensi heart disease
Diagnosis Anatomi :
Left Ventricle Hypertrophy
Right Ventricle Hypertrophy
Hipertensi Heart Disease
DM Tipe II
Hipertensi Grade II
CKD
1. Sesak napas sejak 1 minggu SMRS.
Posisi berbaring membuat pasien semakin sesak, pasien lebih
nyaman jika tidur diganjal dengan 2 bantal atau setengah duduk.
- Orthopnoe : adalah dispnea yang terjadi pada posisi berbaring
dan hilang pada posisi duduk atau setengah duduk diganjal
beberapa bantal.

Sesak nafas dirasakan terutama setelah melakukan aktivitas,
sedikit berjalan saja pasien sudah merasa sesak dan lelah.
- Dispnoe on effort : akibat dari desaturasi arterial, hipertensi
vena pulmonal. Sesak ketika melakukan aktifitas karena cardiac
output yang meningkat tidak terpenuhi akibat kegagalan fungsi
ventrikel dalam mengalirkan oksigen ke seluruh tubuh. Sesak
hilang dengan istirahat.
1. Congestive Heart Failure ( CHF )
ANAMNESIS
2. Pasien mengaku terdapat batuk.
akibat dari tekanan vena pulmonalis yang tinggi pada gagal
jantung kiri tubuh melakukan kompensasi untuk
mengeluarkan benda asing dari saluran pernapasan.
3. Pada pasien ini aktivitas yang lebih ringan dari aktivitas sehari-
hari sudah menimbulkan sesak, jadi digolongkan dalam NYHA
kelas III:

1. Congestive Heart Failure ( CHF )
ANAMNESIS
Classification of CHF
4. Terkadang ketika tertidur, pasien terbangun mendadak
karena merasa sesak
PND : dispnea yang terjadi pada malam hari. Penderita
bangun tidur, mendadak sesak dan cemas. Terjadi setelah 2
4 jam, cairan extravaskular masuk kedalam intravaskular
dengan akibat venous return meningkat.
5. Pasien mengeluh kedua kakinya membesar dan terasa berat
sejak 3 minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kedua kaki hingga
ke daerah paha. jika ditekan pada lokasi bengkak, akan
menimbulkan cekungan yang tidak segera hilang.
1. Congestive Heart Failure ( CHF )
ANAMNESIS
Pada keadaan
gagal jantung kiri
Ketika penderita bangun, dan duduk sekitar 10-30
menit, terjadi redistribusi cairan dari intravaskular
ke extravaskular, venous return menurun,
bendungan paru menurun, dan sesak napas pun
berkurang.

ventrikel kanan
masih kompeten
menyebabkan tekanan vena
pulmonalis dan cabang-cabangnya
meningkat
Terjadi oedem alveoli,mukosa
bronkial dan intersisial.
oedem menekan
bronkus dan
mengakibatkan sulit
bernapas dan
berkurangnya
ventilasi saat
bernapas.
EDEMA
Grading edema
1+: pitting sedikit/ 2mm, menghilang dengan cepat
2+: pitting lebih dalam/ 4mm, menghilang dalam waktu
10-15 dtk
3+: lubang yang dalam/6mm, menghilang dalam waktu 1
mnt
4+: lubang yang sangat mendalam/ 8mm berlangsung 2-5
mnt
Pemeriksaan fisik
Didapatkan adanya hipertensi grade II dengan
tekanan darah 170/100 mmHg, adanya
tachypnoe dengan laju pernapasan 24x/
menit, adanya ronki basah kasar dikedua
lapang paru, Ictus cordis serta batas kiri
jantung bergeser 3 cm lateral Linea
Midclaviularis sinistra, Shifting dullness (+),
Pitting udem (+)/(+)
Major Criteria

Minor Criteria

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Cardiomegaly
Gallop S3
Hepatojugular reflux
Increased of JVP
Rales or ronchi
Acute pulmonary edema
Prolonged circulation time(> 25 sec)
Weigh loss 4,5 kg in 5 days in
response to treatment of CHF
Extremity edema
Nocturnal cough
Decreased vital pulmonary
capacity (1/3 of maximal)
Hepatomegaly
Pleural effusion
Tachycardia ( 120bpm)
Dyspnea deffort


Pathophysiology of CHF
Plaque in
coronary artery
Blood flow to
heart muscle is
reduced. Heart
muscle lacking of
oxygen
Ischemia of heart
muscle can lead to
myocardial
infarction
The heart muscle
cant pump
adequately
Pulmonary edema
Abnormal Heart
rhythm
Symptomatic
Congestive Heart
Failure
Medikamentosa
IVFD RL 500cc/12 jam (retriksi cairan)
ACE Inhibitor / ARB : Captopril 2 x 12,5 mg PO /
Valsartan 1 x 80 mg PO
Loop diuretik : Furosemid 1 x 6 ampul/ 24 jam drip
Digoksin 1 x
ISDN 3 x 5 mg
B Blocker : Bisoprolol 1 x 2,5 mg/ hari PO
Fibrinose 1x1
Clopidogrel 1 x 75 mg PO
Dobutamin 5ug/kgbb/menit drip
Non Medikamentosa
Edukasi : menerangkan hubungan keluhan, gejala dan
pengobatan
Aktivitas sosial dan pekerjaan setelah gejala mereda
diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa, sesuaikan
dengan kemampuan fisik
Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal
jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah
cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada
gagal jantung ringan. Gunakan prinsip balance negative
pada pemberian terapi cairan sebagai maintenance)
Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan
eksaserbasi akut

Treatment of CHF
THANK YOU
Terima Kasih.
Danke.
Matur Nuwun.
Syukron.
Gracias..
AriGato.