CASE

DEMAM TIFOID
Pembimbing:
dr. Nurvita Susanto, Sp.A
Oleh :
Yustiana Dewi


Nama : An. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 10 tahun
Alamat : Cigambrang utara 2/9 Kec.
Pumekam Kab. Bandung
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 23 April 2012
No. RM : 392721












Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung


AYAH


Nama : Tn. R
Usia : 42 tahun
Perkawinan : 1
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD




IBU

Nama : Ny. E
Usia : 41 tahun
Perkawinan : 1
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Pendidikan : SMA




Data diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis terhadap pasien dan Ibu pasien pada
tanggal 23 April 2012


Keluhan utama
Panas badan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit (SMRS)



PANAS BADAN
SEJAK 1 MINGGU
- dirasakan pada
sore dan malam hari
- sakit kepala
- perasaan tidak
enak didaerah perut
- berobat ke
puskesmas

2 hari SMRS
penderita berobat
ke klinik dan diberi
obat sirup dua
macam yang di
minum 3x1 sendok
makan. Namun tidak
ada perbaikan
Riwayat batuk-batuk
disangkal. Riwayat
berpergian kedaerah
endemis malaria
tidak ada. Penderita
sering makan
makanan jajanan
diluar rumah.

Riwayat penyakit
dahulu

Pasien belum pernah
menderita penyakit yang
sama sebelumnya


Riwayat penyakit
keluarga

Riwayat keluhan yang
sama pada anggota
keluarga atau lingkungan
sekitarnya disangkal.

Silsilah/ ikhtisar
keturunan






Riwayat pribadi

- Riwayat kehamilan
pasien rutin kontrol
kehamilan ke bidan,
anak lahir
- Riwayat persalinan
dibantu oleh bidan,
cukup bulan, langsung
menangis.
- Riwayat pasca lahir
Tidak ada keluhan.

Riwayat makanan

Pasien diberi ASI sejak
lahir sampai usia 2
tahun. Setelah itu pasien
mulai diberi susu
formula selain ASI dan
juga makanan tambahan
Semenjak sakit nafsu
makan pasien menjadi
berkurang.


Riwayat tumbuh
kembang

pasien bisa tengkurap
usia 8 bulan, duduk usia
10 bulan serta berdiri
usia 1 tahun. Ibu pasien
mengatakan
pertumbuhan dan
perkembangan pasien
sama dengan anak-anak
se-usianya.


Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengatakan imunisasi
polio 3x, BCG 1x, hepatitis 3x,
campak 1x. Ibu pasien tidak ingat
usia pemberian imunisasi, dan
mengatakan pemberian
imunisasi lengkap di puskesmas.







Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial ekonomi :
Penghasilan tidak diberi tahu.

Lingkungan :
Pasien adalah anak kedua yang
tinggal bersama orang tuanya.
Tempat tinggal pasien cukup
bersih dan ventilasi ruangan
cukup baik.




PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 23 April 20112)

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg (100/70 mmHg follow up IGD, jam
11.00) (Normal 100-120/60-75 mmHg)
Frekuensi nafas : 20 x/menit reguler (Normal 14-22)
Frekuensi nadi : 120 x/menit reguler
Suhu : - C (axila) (37,8 C follow up IGD,
jam 11.00)

Status gizi
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 122 cm
BB/U : 20/32 x 100% = 62,5 %
TB/U : 122/139 x 100 % = 87,7 %
BB/TB : 20/23 x 100% = 86,9 %
Simpulan status gizi : KEP II

Pemeriksaan khusus
Abdomen
Palpasi :nyeri tekan epigastrium (+)



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 23-04-2012 ( Pukul 09: 35 )

Darah rutin :


Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hb 11,6 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 34 % 40-48 %
Leukosist 6.900/mm
3
5.000-12.000/mm
3

Trombosit 162.000/mm
3
150.000-400.000/mm
3

Widal

Titer Nilai rujukan
S. Typhi O 1/320 Negatif
S. Paratyphi AO 1/320 Negatif
S. Paratyphi BO Negatif Negatif
S. Paratyphi CO Negatif Negatif
S. Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphi AH 1/160 Negatif
S. Paratyphi BH Negatif Negatif
S. Paratyphi CH 1/160 Negatif
Sediaan apus darah tepi (tanggal 25-04-2012 jam
09:56)
Eritrosit : normokrom normosister, normoblast (-).
Lekosit : jumlah dan morfologi dalam batas
normal.
Trombosit : jumlah tampak berkurang, dijumpai
beberapa giant trombosit.



Suspek Demam Tifoid e.c S. typhi



Suspek Demam Tifoid e.c S. paratyphi



Anemia e.c underlying disease



Anemia e.c defisiensi fe




Suspek Demam Tifoid e.c S. typhi


Anemia e.c underlying disease


KEP II



Terapi di IGD
Infus RL 20 gtt/menit makro
Cefotaxime 3 x 700 mg iv
Paracetamol sirup 3 x 1 C
Erdostein 3 x 1 po
Ekstrak ekinase 1 x 1 po




Usulan Pemeriksaan
Kultur dari darah (Gall kultur)
Kultur dari feses
Fe
TIBC




Umum
Tirah baring selama panas
Diet makanan lunak dan rendah serat
Makanan tinggi energi dan protein
Infuse RL 20 gtt/menit/makro

Khusus
Antibiotic : Seftriakson 1 x 1 gram i.v
Dosis 50mg/kgbb/hr i.v. sehari 1x, selama 5 hari
Antipiretik : Paracetamol sirup 3 x 2 cth
Dosis 10 15 mg/kgbb/x, diberikan 3x/hari, selama demam





PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam



Penderita adalah anak laki-laki usia 10 tahun.
Typhoid sering didapatkan pada usia 3-19 tahun
Pada usia ini kemungkinan besar telah mengetahui
makanan jajanan sehingga kemungkinan terinfeksi kuman
tifoid juga tunggi.

Panas badan sejak 1 minggu
Perjalanan demam dapat menetukan diagnosis dan
prognosis. Komplikasi dapat terjadi pada minggu ke II-III.

Infeksi baktei pengeluaran pirogen endogen (toksin
dan sitokin) sel MN melepaskan pirogen sitokin (IL 1, IL
6, TNF) membentuk prostaglandinE2 dari asam
arakidonat merangsang neuon sensitif di hipotalamus
perubahan set point demam


Penderita mengeluh panas badan yang makin
lama makin meninggi, hilang timbul, terutama
dirasakan pada sore dan malam hari.
Keluhan disertai sakit kepala, badan lemah,
nafsu makan menurun, perasaan tidak enak
didaerah perut dan belum buang air besar 2 hari
SMRS.
Gejala klinik yang sering ditemukan pada penderita
demam typhoid:
Dalam minggu pertama dapat ditemukan gejala seperti
flu biasa, demam, malaise, letargik, nyeri otot, tidak nafsu
makan, muntah, diare atau obstipasi, perasaan tidak enak
di perut, batuk, serta mungkin adanya epistaksis dan rose
spot.

Buang air besar tidak disertai darah maupun nyeri
perut yang hebat
Untuk melihat ada atau tidaknya penyulit perdarahan
atau perforasi usus yang mungkin timbul pada minggu II-
III penyakit.

.Panas badan tidak disertai menggigil, kejang,
mengigau, dan penurunan kesadaran.
Menanyakan ada atau tidaknya penyulit seperti typhoid
toxic, atau kejang dan menggigil akibat demam yang
tinggi.

Buang air kecil tidak bertambah sering
Untuk menyingkirkan ISK dan kemungkinan penyulit saluran
kemih (cystitis).

Keluhan batuk disertai sesak nafas disangkal
Keluhan batuk biasa terjadi bahkan pada awal penyakit
didiagnosis banding dengan bronchitis dan
bronkopneumonia.

Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam,
penurunan nafsu makan, berat badan menurun
disangkal. Riwayat kontak dengan pederita batuk-
batuk lama tidak ada.
Salah satu diagnosis banding untuk keluhan panas badan >7
hari adalah TB milier. Maka perlu ditanyakan gejala yang
mengarah ke diagnosis TB.

Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria
tidak ada.
Malaria juga merupakan salah satu diagnosis banding
untuk pana akut > 7 hari.

Riwayat keluhan yang sama pada anggota
keluarga atau lingkungan sekitarnya disangkal.
Salmonella dapat ditularkan secara fecal-oral, melalui
anggota keluarga atau lingkungannya yang dapat
merupakan symptomiess excretor atau karier

Pasien belum pernah menderita penyakit yang
sama sebelumnya
Untuk menunjukan apakah kasus baru atau kambuh


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg (100/70 mmHg follow up IGD, jam
11.00) (Normal 100-120/60-75 mmHg)
Frekuensi nafas : 20 x/menit reguler (Normal 14-22)
Frekuensi nadi : 120 x/menit reguler
Suhu : - C (axila) (37,1 C follow up IGD, jam
11.00)

Status gizi
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 122 cm
BB/U : 20/32 x 100% = 62,5 %
TB/U : 122/139 x 100 % = 87,7 %
BB/TB : 20/23 x 100% = 86,9 %
Simpulan status gizi : KEP II

Bagaimana mekanisme abnormal hasil
pemeriksaan laboraturium?
Darah rutin
Hb : 11,6 g/dl
Keadaan anemi sering terjadi. Kecenderungan terjadi
anemi pada tifoid, yang biasanya berhubungan dengan
depresi sumsum tulang.

Sediaan apus darah tepi
Eritrosit : normokrom normosister, normoblast (-).
Anemi normokrom normosister berhubungan dengan
perdarahan dalam usus atau supresi toksik pada sumsum
tulang.

Widal

S. Typhi O : 1/320
S. Paratyphi AO : 1/320
S. Paratyphi AH : 1/160
S. Paratyphi CH : 1/160

Tes widal bernilai diagnostic karena didapatkan
kenaikan 4x. adanya reaksi aglutinasi yang terjadi antara
serum penderita dengan berbagai pengenceran
dicampur dengan antigen salmonella typhi dalam
jumlah tetap. Pengenceran tertinggi yang masih
memberikan reaksi aglutinasi menunjukan titer
agglutinin dalam serum penderita tersebut.

Bagaimana cara menegakan diagnosis demam tifoid?

Criteria diagnosis demam tifoid di tegakan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
Menurut WHO, demam tifoid dipertimbangkan jika anak
demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini :
Demam (biasanya lebih dari 7 hari)
Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, atau konstipasi
Delirium
Hepatosplenomegali
Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran,
kejang, dan ikterus
Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada
bayi muda sebagai demam akut disertai dengan syok dan
hipotermi.

Pemeriksaan fisik
Kesadran menurun (delirium sampai stupor)
Hepatomegali, splenomegali
Terdengar ronki
Ruam makula papula pada kulit dada bagian bawah/perut (rose spot)

Laboratorium
Anemia : biasanya karena perdarahan usus, supresi sumsum
tulang,defisiensi Fe
Leukopenia : jarang <3000/mm
3

limfositosis relatif
trombositopenia
serologi (widal): Titer O (4x atau > 1:160)

Biakan salmonella
Darah/sumsum tulang/kel.limfe/jaringan fagosit: (+)
Urin/feses: sudah bakteremia sekunder


Diagnosis banding pada kasus ini adalah suspek
demam tifoid e.c S. paratyphi karena pada bakteri
Salmonella paratyphi akan memproduksi
enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP
didalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya
elektrolit dan air kedalam lumen usus sehingga
menimbulkan diare, sedangkan pada pasien ini
mengalami konstipasi.




Umum
Tirah baring selama panas
Istirahat di tempat tidur di pertahankan sampai penderita
bebas demam dan sebaiknya hingga akhir minggu ke tiga

Diet makanan lunak dan rendah serat
Dilakukan pemberian makan secara bertahap mulai bubur
saring, bubur kasar sampai akhirnya nasi, sesuai tingkat
kesembuhan penderita. Atau diet yang diberikan adalah
makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah serat,
dan dengan memperhatikan cukupnya kalori, protein, cairan
dan elektrolit.


Makanan tingi energy dan protein
Merupakan terapi untuk KEP II pada rawat inap dengan
kebutuhan energy 20-50% diatas AKG.

Khusus
Seftriakson 1 x 1 gram iv
Dosis 50mg/kgbb/hr , i.v. sehari 1x, selama 5 hari
pemberian secara i.v dilakukan karena bioavaibilitasnya
lebih tinggi sehingga diharapkan penyembuhan lebih
cepat. Strain umumnya rentan terhadap sefalosporin
generasi ketiga.
Antipiretik : Paracetamol sirup 3 x 2 cth
Dosis 10 15 mg/kgbb/x, diberikan 3x/hari, selama demam



PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam
Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi,
usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya
komplikasi. Dengan terapi antibiotik yang adekuat angka
mortalitas <1%.

Quo ad functionam : ad bonam



DEFINISI

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik
akut yang disebabkan oleh salmonella typhi.
Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan,
ditopang dengan bakterimia tanpa keterlibatan
struktur endothelial atau endokardial dan invasi
bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit
mononuclear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus
dan peyers patch.

EPIDEMIOLOGI

Demam tifoid merupakan masalah kesehatan yang
penting di negara-negara berkembang.
Di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-
19 tahun mencapai 91% kasus.
Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian
besar melalui minumaan/makanan yang tercemar
oleh kuman yang berasal dari penderita atau
pembawa kuman



-Salmonella typhi
-Gram-negatif
-Mempunyai flagela
-Tidak berkapsul
-Tidak membentuk spora
fakultatif anaerob.
-Mempunyai antigen somatik
(O) flagelar antigen (H) dan
envelope antigen (K)
-Lapis luar dari dinding sel da
dinamakan endotoksin.
PATOGENESIS


MANIFESTASI KLINIS

Pada anak priode inkubasi demam tifoid antara 5-40 dengan
rata-rata antara 10-14 hari. Demam step-ledder temperature
chart .
Pada saat demam sudah tinggi, dapat disertai gejala system
saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium, atau
penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma.
Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam
adalah nyeri kepala malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri
perut dan radang tenggorokan.
Gejala gastrointestinal dapat berupa diare, obstipasi, atau
obstipasi kemudian disusul oleh episode diare, pada sebagian
pasien lidah tampak kotor dengan putih ditengah sedang
tepid an ujungnya kemerahan., hepatomegali, splenomegali.

DIAGNOSIS

Menurut WHO, demam tifoid dipertimbangkan jika anak
demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini
3
:
Demam (biasanya lebih dari 7 hari)
Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, atau konstipasi
Delirium
Hepatosplenomegali
Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran,
kejang, dan ikterus
Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada
bayi muda sebagai demam akut disertai dengan syok dan
hipotermi.

Temuan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium sebagai berikut
2
:
1. Pemeriksaan Rutin
Anemia normositik normokromik terjadi sebagai akibat
perdarahan usus atau supresi pada sumsum tulang.
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/uL.
Limfositosis relatif dan anaeosinofilia pada permulaan
sakit.
Trombositopeni terutama pada demam tifoid berat
serologi (widal): Titer O (4x atau > 1:160)

Biakan salmonella
Darah/sumsum tulang/kel.limfe/jaringan fagosit: (+)
Urin/feses: sudah bakteremia sekunder





Pada stadium dini demam tifoid, diagnosis bandingnya,
yaitu influenza, gastroenteritis, bronchitis, dan
bronkopneumonia.
Beberapa penyakit yang disebabkan oleh
mikroorganisme intraseluler seperti malaria, Tuberkulosis,
infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigellosis, dan
leptospirosis juga perlu dipikirkan.
Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia,
limfoma, dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis
banding


Intestinal
Ektraintestinal


Umum
Isolasi penderita
Tirah rebah selama panas
Diet makanan lunak yang mudah dicerna

Khusus
Eradikasi kuman
Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hr (bayi < 2 mmg, 25
mg/kgbb/hr) p.o. dibagi 4 dosis, selama 10-14 hari.
Kotrimoksazol 50 mg/kgbb/hr p.o. dalam 3 dosis selama
10-14 hari.

Amoksisilin 100 mg/kgbn/hr p.o. dalam 3-4 dosis selama
10-14 hari
Ampisilin 200 mg/kgbb/hr p.o. dalam 3 dosis
Sefiksim 20 mg/kgbb/hr p.o. dalam 2 dosis selama 7 hari
Seftriakson 50 mg/kgbb/hr i.m sehari 1x, selama 5 hari
Ofloksasin 15 mg/kgbb/hr p.o selama 2 hari

Kortikosteroid
Pada kasus berat dengan gangguan kesadaran (stupor,
koma), gangguan sirkulasi dan berkepanjangan
Korton 10 mg/kgbb/hr, i.v dibagi dalam 3-4 dosis, atau 3-6
mg/kgbb/hr, dibagi dalam 2 dosis
Dexametason 3 mg/kgbb/ inisial, diikuti 1 mg/kgbb/6 jam
untuk 48 jam
Prednisone 1-2 mg/kgbb/hr, p.o. dibagi dlam 3 dosis

Lain-lain
Vitamin
Perdarahan usus
Puasa selama 24 jam sampai tak ada perdarahan
Antibiotic i.v
Transfuse bila diperlukan
Operasi (bila ada indikasi)
Lain-lain (rujukan subspesialis dan rujukan spesialis
lainnya). Konsultasi bedah anak apabila dijumpai
komplikasi perforasi usus.


Memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang
mereka konsumsi.
Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57C
beberapa menit dan secara merata juga dapat
mematikan kuman Salmonella typhi.
Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung
pada baik buruknya pengadaan sarana air dan
pengaturan pembuangan sampah serta tingkat
kesadaran individu terhadap higiene pribadi.
Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka
kejadian demam tifoid


Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk
penyakit demam tifoid, yaitu Vaksin yang berisi
kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-
21a) diberikan peroral tiga kali dengan interval
pemberian selang sehari, memberi daya
perlindungan 6 tahun. Vaksin ini diberikan pada
anak berumur diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi
komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara
suntikan intramuskular memberikan perlindungan
60-70% selama 3 tahun.


Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi,
usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya
komplikasi.
Dinegara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat
angka mortalitas <1%.
Dinegara berkembang, angka mortalitasnya >10%,
biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan
dan pengobatan.
Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal,
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.



1. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR. Demam Tifoid. Dalam
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi
pertama. 2012. Jakarta ;Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 338-
346
2. Herry Gama dan Heda Melinda. 2005. Pedoman Diagnosis dan
Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-3. Bandung : FK UNPAD: 216-
218
3. WHO Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih
bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI.