RESUME ANAK PEREMPUAN UMUR 9 TAHUN 9 BULAN

DENGAN ANEMIA APLASTIK

IDENTITAS
Nama penderita : An. Novya P.
Umur/Tanggal lahir : 9 tahun 9 bulan/ 6 November 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
MRS : 11 Agustus 2013

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 16 Agustus 2013 pukul 13.30 WIB di Bangsal
Anak C1L2 RSUP dr. Kariadi Semarang.

a. Keluhan Utama
Pucat (Rujukan RS Batang dengan Pansitopenia)

b. Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan SMRS muncul lebam-lebam pada kaki anak, diameter 5 cm sebanyak 2
buah, dan beberapa lainnya berukuran 1-2 cm, warna kehitaman, pucat(+), anak
demam(+) nglemeng, batuk(+), pilek(+), mimisan(-), gusi berdarah(-),BAK warna merah(-
), BAB hitam(-),kemudian anak dibawa periksa ke dokter umum, disarankan untuk
mondok di Puskesmas, diperiksa laboratorium, dikatakan kurang darahRujuk RS
Batang, di Batang dirawat 8 hari mendapatkan tranfusi darah kuning dan darah merah,
disarankan dirujuk ke Semarang, namun masih menunggu pertimbangan keluargapasien
pulang dengan perbaikan Hb dan trombosit.
2 minggu yang lalu muncul lebam semakin bertambah hingga lengan, badan, wajah,
anak juga mengeluh nyeri sendi dan otot tangan dan kaki, nafsu makan anak menurun,
anak menjadi tampak lemah dan kurus, pucat(-), demam(+) nglemeng, batuk(+), pilek(+),
mimisan(-), gusi berdarah(-), BAK warna merah(+), BAB hitam(-) kemudian anak dibawa
ke RS Batangrujuk ke RSDK.

c. Riwayat Penyakit yang Lalu
Batuk pilek (+), riwayat pengobatan TB 6 bulan(+) pada usia 3 tahun

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Tidak ada keluarga yang sakit keganasan

e. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan : sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
DIAN RATNASARI
22010112210100
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+), penyakit selama kehamilan
disangkal. Mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe
Natal : Lahir dari ibu G1P1A0 tahun di bidan, ditolong bidan, lahir spontan, aterm,
BBL 3000 gram,PBL ibu lupa.
Post natal : Periksa di bidan dikatakan sehat.


b. Riwayat Makan dan Minum
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas dan kuantitas cukup



c. Riwayat Imunisasi
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan : normal growth
Perkembangan : sesuai umur

e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 16 Agustus 2013 di bangsal anak C
1
L
2
RSDK pukul 14.00
Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tampak lemah, pucat(-), sesak(-), anak tampak kurus,
terpasang NGT

TANDA VITAL
Suhu : 37,2 C
Frekuensi nadi : 120 x /menit
Frek.napas : 24 x /menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

KEADAAN TUBUH KEPALA
Anemi (-) Lingkar kepala 50,5 cm, mesosefal, purpura(+)
Sianotik (-) Ubun ubun
besar
Sudah menutup
Ikterik (-) Mata Konjungtive palpebra anemis (-), Sklera
ikterik (-), edema (-)
Turgor Kembali cepat Telinga Discharge -/-, hiperemis -/-
Tonus Normotonus Hidung Nafas cuping (-), epistaksis(-)
Rambut Hitam, tidak mudah
dicabut
Bibir sianosis (-), perdarahan(-)
Kulit Pucat (-), Ikterik (-),
purpura(+)
Mukosa Sianosis (-), perdarahan(-)
Edema (-) Mulut Perdarahan gusi(-)
Serebral Kejang (-) Lidah Normoglosi
Dispneu (-) Gigi geligi Caries (-)
Tenggorok Disfagi (-), T
1-1
Faring Hiperemis (-)
Leher Simetris, pembesaran nnll (-)

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, iga gambang (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler + / +
ST ronkhi - / -
Hantaran - / -
Wheezing - / -
JANTUNG
Batas kiri : SIC IV 2cm Linea Midclav Sn
Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dx
Thrill : (-)
Aktivitas : BJ
I-II
normal, gallop (-)
bising (-).

ABDOMEN : datar, supel, nyeri tekan(-)
Hepar : tak teraba
Lien : S
0


KELENJAR GETAH BENING : Pembesaran nnll (-)
ALAT KELAMIN : Perempuan, OUE hiperemis(-)

ANGGOTA GERAK
Superior Inferior
Akral Dingin - / - - / -
Capp Refill < 2 / < 2 < 2 / < 2
Sianosis - / - - / -
Pucat - / - - / -
Purpura +/+ +/+
Ekimosis +/+

STATUS ANTROPOMETRI






Kesan : Klinis berat badan normal, perawakan normal, gizi normal


IRAMA
Suara pulmonal : P1 < P2
Suara mitral : M1 > M2
Suara aorta : A1 < A2
Umur : 9 tahun LILA : 10 cm
Jenis kelamin : Perempuan WAZ : -0,83
Berat Badan : 27 kg HAZ : -0,34
Panjang Badan : 122 cm BMI for age : -0,45

LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Nilai Normal 11/8/13 14/8/13
1 Hemoglobin 10,5 15 gr% 7,4 9,2
2 Hematokrit 36 44 % 20,8 26,3
3 Eritrosit 4 5,2 juta/mmk 2,54 3,10
4 MCH 23 31 pg 29,11 28,90
5 MCV 77 101 fL 81,77 82,10
6 MCHC 29 36 g/dL 35,59 33,2
7 Lekosit 6 15 ribu/mmk 1,97 2,7
8 Trombosit 150 400 ribu/mmk 5,1 46,0
9 Glukosa
sewaktu
74 106 mg/dl 120
10 Ureum 15 39 29
11 Creatinin 0.6 1,3 0,17
16 Natrium 136 145 145
17 Kalium 3,5 5,1 4,5
18 Chlorida 98 107 106
19 Calcium 2,12 2,52 2,48
Hitung Jenis (11/8/13) : E0/B0/Bt0/Sg5/L94/M1
Leukosit 5/100 LPB
ANC : 98
Kesan : leukopeni,netropeni, limfositosis relatif, limfositosis teraktivasi

BMP
Hasil : Anemia Aplastik

INITIAL PLANS
1. Anemia Aplastik
Dx S:-
O:-
Rx : Infus D10% 1152/48/12 tpm
+ KCl otsu (2 meq) 16cc dalam 500 cc D10%
Infus Aminofusin paed 300/12/4 tpm
Inj ceftazidim 500mg/8 jam (H3)
Inj Ranitidine 25 mg/12 jam iv pelan

Per oral : Paracetamol 300 mg/4-6 jam bila t 38
0
C
Cotrimoxazole 2x480 mg(S-R-J)

Diet tunda
Usaha TC 2 unit dan PRC 1 kolf

Mx : KU, TV, tanda perdarahan

Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dan penatalaksanaan
yang akan diberikan.