Anamnesis audio-vestibular

Nombre :_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________
Edad:_________________________________________________________________
Ocupacin:____________________________________________________________
Escolaridad :___________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Derivado desde :________________________________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________
Telfono:______________________________________________________________
Antecedentes mrbidos y otolgicos

Otitis: NO SI
OD

Otorrea

Otalgia

Tinnitus: NO O I OD

Sordera familiar : NO

Como escucha? : bien mas o menos

Ciruga

: NO

Trauma acstico : NO

OI

O I OD

SI Por parte de :..

mal Desde cundo:

Sntomas:............................................................................................................................
Motivo de la causa:.

Diabetes : NO

SI

TEC : NO

SI Hipertension : NO

SI

Meningitis : NO

Alergias : NO

Psiquitricos : NO SI que tipo :________ Tabaco : NO SI Cunto tiempo

:

Migraa: NO

Exposicin ruido : NO

SI
SI

Hiper/HipoTiroid

: NO

SI

SI
SI

Tiempo de exposicin

Tipo de fuente:

Venenos/gases/qumicos : NO SI
Tipo :

Sufre mareos : NO
Subjetivo

SI Vrtigo : NO

SI: Objetivo

Sufre desequilibrio
: NO SI Desde cundo : Incapacita
para

Tipo de crisis : nica Mltiples

Forma de la crisis:..

Espontnea Provocada Estmulo que la provoca :.

Aparicin
Hrs

: Brusca

Paroxstica

Duracin: Segs Mins

Das

Evolucin

: Progresiva

Otros sntomas : Nuseas

Regresiva
Vmitos Cefalea Sudor fro Diplopia

Lipotimia/Debilidad

Tratamientos/Diagnsticos previos :

NO

SI que tipo :

-Audiometra :
-Impedanciometria:
-Logoaudiometria:
-Prueba calrica:

otros sntomas:
-debilidad motriz: si no
-ritmo cardiaco: si no
-ahogo: si no
-sntomas de stress: si no

uso de medicamentos :
-qu tipo de medicamento:.
-periodo de uso:..
-relaciones o cuadro vestibular: si

no