E 1 Data

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E 1
DAERAH SUMATERA BARAT

BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKAT
Kepala
Keluarga
Nama BUSYRA KARI MANGKUTO ( L) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi / 09-12-1953
Suku / Warga
Negara
Minang / Indonesia No. Telp Rumah - No. Hp -
Alamat
Rumah
Ladang Cakiah No 44 RT:001 RW:002 Kelurahan / Desa : Ladang CakiahKecamatan :Aur Birugo Tigo Baleh
Pekerjaan
Buruh Harian Lepas Tempat Kerja -
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
Nama Hub. Keluarga Tempat & Tanggal Lahir Tempat kerja / Sekolah, dll
SALMI ( P ) Isteri Bukittinggi / 30-06-1957 IRT
SRI WAHYUNI ( P ) Anak Bukittinggi / 02-03-1985 Karyawan Honorer
ULMADEVI ( P ) Anak Bukittinggi / 29-09-1986 Karyawan Honorer
IRMA YUNITA ( P ) Anak Bukittinggi / 08-12-1988 Karyawan Swasta
RAHMAD ARIF ( L ) Anak Bukittinggi / 15-01-1991 Belum Bekerja
ASNUL FIKRI ( L ) Anak Bukittinggi / 20-01-1993 Mahasiswa
ABDUL HALIM ( L ) Anak Bukittinggi / 02-09-1995 Mahasiswa

Pihak yang dihubungi Dalam
Keadaan Darurat
Nama Salmi Alamat Ladang cakiah no. 44 Rt : 001 Rw : 002;dusun ladang cakiah
Hubungan Isteri No. Telp -

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Tanggal Rabu tanggal 2 April 2014
Yang Dikunjungi Nama :Busyra Kari Mangkuto Paraf : Nama : B. Kari Mangkuto Paraf : Nama : B. Kari Mangkuto Paraf :
Petugas
Berkunjung
Nama : Rino Nofaldi, SH Paraf : Nama :Rino Nofaldi, SH Paraf : Nama : Rino Nofaldi, SH Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama ARDIMULIS ( L) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi / 30-06-1943
Suku / Warga
Negara

Alamat
Rumah
Jl. Ladang Cakiah No. 30 RT: 002 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan :Aur Birugo Tigo
Baleh
Pekerjaan
Petani Tempat Kerja -
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
ZUR NAILIS (P ) Isteri Bukittinggi / 01-07-1947 Pedagang
ASMEDI ( L ) Anak Bukittinggi / 01-01-1983 Supir

Keadaan Darurat
Nama ZUR NAILIS (P ) Alamat Jl Ladang Cakiah No 30 Rt : 002 Rw : 002 Dusun : Ladang
Cakiah,

Hubungan Isteri No.
Telp
-

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama :Ardimulis Paraf : Nama :Ardimulis Paraf : Nama :Ardimulis Paraf :
Petugas Berkunjung Nama : Rino Nofaldi, SH Paraf : Nama : Rino Nofaldi, SH Paraf : Nama : Rino Nofaldi, SH Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama JHONI ( L) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi /17-09-1955

Suku / Warga
Negara
Alamat
Rumah
Jl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh
Pekerjaan
Pedagang Tempat Kerja -
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
NELITA ROZA Isteri Bukittinggi /26-09-1958 IRT
DARA INDAH PERTIWI Anak Jakarta /10-07-1990 Mahasiswa

Keadaan Darurat
Nama Nelita Roza Alamat Jl. Ladang Cakiah RT: 001RW: 002Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah
Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Jhoni Paraf : Nama :Jhoni Paraf : Nama :Jhoni Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama AMRIZAL ( L) Tempat & Tanggal Lahir Pariaman / 15-06-1969
Suku / Warga
Negara
No. Telp Rumah No. Hp
Alamat
Rumah
Jl. Ladang Cakiah No. 92 RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo
Baleh
Pekerjaan
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
EVI HELMI ( P ) Isteri Kayu Tanam / 02-10-1971 Pedagang
ELDA NANDA FERIADITA ( P ) Anak Bukittinggi / 04-06-1993 Mahasiswa
DEBI RAHMADITA ( P ) Anak Bukittinggi / 31-12-2006 Pelajar
TRI SUCI RAMADHANI ( P ) Anak Bukittinggi / 07-01-1998 Pelajar

Keadaan Darurat
Nama Evi Helmi Alamat Jl. Ladang Cakiah No. 92 RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang
Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh
Hubungan Isteri No. Telp

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Amrizal Paraf : Nama :Amrizal Paraf : Nama :Amrizal Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama ADIA WARMAN ( L) Tempat & Tanggal Lahir Jakarta / 08-03-1967
Suku / Warga
Negara
Alamat
Rumah
Pekerjaan
Karyawan Swasta Tempat Kerja -
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
DESNITA ( P ) Isteri Bukittinggi / 22-03-1973 PNS
M FIKRA PRATAMA ( L ) Anak Bukittinggi / 05-07-2002 Pelajar
NADA RAHMADHANI ( P ) Anak Bukittinggi / 09-11-2004 Pelajar
ASNI ( P ) Mertua Bukittinggi / 30-06-1948 Tidak Bekerja

Keadaan Darurat
Nama Desnita Alamat Jl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah
Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Adia Warman Paraf : Nama :Adia Warman Paraf : Nama :Adia Warman Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama IMRA SOKIZA ( L ) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi / 30-10-1980

Suku / Warga
Negara
Minang - Indonesia No. Telp Rumah - No. Hp -
Alamat
Rumah
Jl. Ladang Cakiah no. 92 Rt: 001 Rw: 002 Kelurahan / desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Abtb Kota Bukittinggi
Pekerjaan
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
ISMAWATI ( P ) Isteri Bukittinggi / 01-10-1986 Irt
RIZQA MAGRIBI SOKIZA ( P ) Anak Bukittinggi / 14-04-2009 Belum sekolah

Keadaan Darurat
Nama Ismawati Alamat Jl. Ladang cakiah no. 92 rt: 001 rw: 002kelurahan ladang cakiah kecamatan abtb kota bukittinggi

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Tanggal Senin 5 Mei 2014
Yang Dikunjungi Nama : Imra Sokiza Paraf : Nama : Imra Sokiza Paraf : Nama : Imra Sokiza Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama YUSRA ( L ) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi / 18-02-1975

Suku / Warga
Negara
Alamat
Rumah
Pekerjaan
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
ZURIYATI Isteri Bukittinggi / 05-05-1985 Irt
NAFISAH AZZURA PUTRI Anak Bukittinggi / 20-02-2007 Pelajar
FAKHRI AZZURA YAHYA Anak Bukittinggi / 22-05-2008
Pelajar

Pihak yang dihubungi
Dalam Keadaan Darurat
Nama Zuriyati Alamat Jl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Yusra Paraf : Nama : Yusra Paraf : Nama : Yusra Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama ABDUL RAHIM ( L ) Tempat & Tanggal Lahir
K MALABUNG / 19-01-1980

Suku / Warga
Negara
Alamat
Rumah
Pekerjaan
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
ELMAWATI Isteri Kampung Pisang / 08-12-1979 Pedagang/Wiraswasta
MUHAMMAD IRFAN Anak Bukittinggi / 31-01-2005 Pelajar
MUHAMMAD RAIHAN Anak Bukittinggi / 26-03-2008 Pelajar

Keadaan Darurat
Nama Elmawati Alamat Jl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Abdul Rahim Paraf : Nama : Abdul Rahim Paraf : Nama : Abdul Rahim Paraf :


Kepala
Keluarga
Nama NUSIRWAN ( L ) Tempat & Tanggal Lahir Bukittinggi / 24-04-1958

Suku / Warga
Negara
Alamat
Rumah
Pekerjaan
Supir Tempat Kerja -
Alamat
Tempat Kerja
-
No. Telp
Tempat Kerja
-
Anggota
Keluarga dan
Penghuni
Rumah
Lainnya
GUSNELY Isteri Bukittinggi / 16-08-1973 Isteri
TIANA GUSTIA NELA Anak Bukittinggi / 12-07-1996 Mahasiswa
ALLEN BOX SIX Anak Bukittinggi / 21-02-1999 Mahasiswa
APRI LINA DUWI PUTRI Anak Bukittinggi / 04-04-2005 Pelajar

Keadaan Darurat
Nama Gusnely Alamat Jl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

Catatan
Pelaksanaan
Kunjungan
Yang Dikunjungi Nama : Nusirwan Paraf : Nama : Nusirwan Paraf : Nama : Nusirwan Paraf :

E 1 Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E 1 Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E 1

DAERAH SUMATERA BARAT

Anda mungkin juga menyukai