BedSideTeaching

STATUS MAHASISWA BAGIAN THT

RSUD dr. SLAMET GARUT

NAMA

: Ny.T

NO. CM

: 0156XXXX

UMUR

: 24 tahun

TANGGAL

: 25 Juli 2013

PEKERJAAN

: Ibu Rumah Tangga

KASUS KE

: 1

SUKU BANGSA : Sunda

ANAMNESA :

PEMERIKSA : Billy Wijaya

Autoanamnesa dan Alloanamnesa Suami pasien tanggal 25 Juli 2013

KELUHAN UTAMA

ANAMNESA KHUSUS

Nyeri Dibelakang Telinga Kanan

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dibelakang telinga kanan
Sejak kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dibelakang telinga
kanan disertai keluar cairan dari lubang telinga dan terdapat luka berupa lubang dibelakang
telinga kanan. Keluhan nyeri dibelakang telinga kanan disertai demam dan pasien mengakui
pendengarannya menjadi berkurang dan tidak jelas. Pasien mengakui bahwa cairan yang
keluar dari belakang telinga berwarna kuning dan berbau serta sering hilang timbul. Pasien
juga mengakui bahwa telinganya sering terasa berdengung. Keluhan keluar cairan dari telinga
kanan dirasakan oleh pasien sejak berumur 12 tahun. Keluhan batuk dan pilek diakui oleh
pasien dan sering diakui oleh pasien. Keluhan penciuman berbau amis disangkal oleh pasien.
Keluhan pusing berputar kadang dirasakan oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

1

BedSideTeaching
Os mengakui sering keluar cairan dari telinga kanan sejak usia 12 tahun. Pasien juga
mengakui Terdapat riwayat batuk pilek berulang.

Riwayat penyakit Dalam Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti yang dirasakan
oleh pasien.

STATUS GENERALIS
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Sakit sedang

Tensi

: 130/70 mmHg

BB

Nadi

: 76 x/menit

Suhu : 36,7OC

Pernafasan : 20 x/menit

Gizi

: 43 kg

: cukup (BMI: 17,7)

Kepala
Mata

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

Hidung

Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), epistaksis -/-

Mulut

lihat status lokalis

Leher

: Trakea Deviasi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax
Cor

BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Gerak hemithorak simetris, vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-,

wheezing -/-

BedSideTeaching
Abdomen
Hati

Tidak teraba pembesaran

Lien

Tidak teraba pembesaran

Extremitas
Superior :

aktif

Inferior

aktif

STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

: Normal

Normal

Liang Telinga

: Hiperemis, nyeri tekan (+),

Serumen (-), sekret (+)

Tenang, nyeri tekan (-),

Discharge mukopurulen.

serumen (-), sekret (-)

Gendang Telinga

: perforasi, reflek cahaya (-)

Intak, reflek cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler

: Nyeri tekan (+), krepitasi (-),

Nyeri tekan (-)

Massa(-), Sikatrik(+), Fistula (+)

Ukuran 1 x 1 x 1 cm

TEST PENALA

: TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

BedSideTeaching
RINNE

: negatif

positif

WEBER

: lateralisasi ke kanan

tidak ada lateralisasi

SCWABACH

: memendek

sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

AUDIOGRAM

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

2. HIDUNG
2.1. Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar

: simetris

Vestibuler

: siliar +/+, tenang +/+

Lubang Hidung

: tenang +/+, secret -/-

Rongga Hidung

: tenang +/+

Septum

: deviasi (-)

Konka Inferior

: eutrofi +/+

Meatus Inferior
Pasase Udara

: sekret -/:

+/+

2.2. Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan karena pasien tidak

kooperatif)
Koana

: terbuka, massa (-)

Septum Bagian Belakang : tidak ada deviasi, massa(-)

Sekret

: -/-

Konka

: tenang

Muara Tuba Eustachius

: tenang

Torus Tubarius

: tenang

Fossa Rosenmuller

: tenang

Adenoid

: tenang

2.3. Transiluminasi (tidak dilakukan)

4

BedSideTeaching

3. FARING

Arkus faring

: hiperemis (-)

Uvula

: ditengah

Dinding Faring

: tenang, granulasi(-)

Tonsil
Palatum

: T1-T1
: gerak simetris

Post Nasal drip

: -

Reflek Muntah

: +

4. LARING
Laringoskopi Indirek (tidak dilakukan karena pasien tidak
kooperatif)

Epiglotis

: Tenang

Plika Ariepiglotika

: tenang

Pita Suara Asli

: tenang

Pita Suara Palsu

: tenang

Aritenoid

: tidak terlihat

Rima Glotia

: tenang, sekret(-), terbuka

Fossa Piriformis

: tidak terlihat

Trakhea

: tidak terlihat

5. MAKSILOFASIAL

Edema (-) hiperemis (-) fluktuasi (-) pada

daerah sakus lakrimal

Parase N. VII (-)

simetris

Tidak ada pembesaran KGB

Massa (-)

6. LEHER DAN KEPALA

BedSideTeaching

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Laboratorium lengkap
- Foto rontgen mastoid (schuller dan stampler)
- Audiometri
- Kultur dan uji resistensi (Swab telinga)
- Rontgen Foto Thorax
8. DIAGNOSA KERJA

mastoiditis kronis AD dengan fistel RA dextra

9. DIAGNOSA BANDING

post mastoidektomi alami

10. PENGOBATAN
Medikamentosa:
- gentamisin TK 2dd gtt III AD
- levofloxacin 1 x 500 mg P.O
- Paracetamol 3 x 500 mg P.O
- Loratadine 1 x 10 mg P.O
Non-medikamentosa :
-

Minum obat teratur

Jangan sampai telinga masuk air

Tidak mengorek telinga sendiri

Kontrol jika obat habis

11. RENCANA OPERASI :

Repair fistula post mastoidektomi alami
12. PROGNOSA
Quo ad Vitam

ad bonam

Quo ad functionam

ad malam

PENILAIAN

A, AB, B, BC, C

INSTRUKTUR

dr. H. W. Gunawan Kurnaedi T, Sp.THT-KL

6

BedSideTeaching
TANDA TANGAN