Yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama : Basir Umur : 47 Tahun Pekerjaan : Buruh Alamat : RT 01 RW03 Jati Rahayu Timur Selanjutnya disebut pihak Pertama (I) II. Nama : Pairun Umur : 45 Tahun Pekerjaan : Honorer Alamat : RT 01 RW03 Jati Rahayu Timur Selanjutnya disebut pihak kedua (II)
Benar bahwa pihak pertama telah menjual lepas kepada pihak kedua sebidang tanah yang berukuran 8 M x 25 M (200 M2) dengan harga Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) yang terletak di Jati Rahayu Timur Kelurahan Terukis Rahayu Kecamatan Martapura Kabupaten OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan, dengan batas-batas: Sebelah Utara : Bahrum Sebelah Selatan: Suhut Sebelah Timur : Suhut Sebelah Barat : Sugiarto
Sejak terjadi transaksi jual beli ini, maka pihak pertama tidak memiliki hak lagi atas tanah tersebut dan tanah tersebut enjadi hak milik pihak kedua.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesepakatan kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan.