PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/


PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN KETEL UAP

Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan : ..
3. Alamat : ..

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penggunaan Ketel Uap, Minyak untuk setiap ketel, dengan keterangan
sebagai berikut :

1. Pesawat tersebut dibuat oleh
Di tahun No. Pabrik
2. Pesawat tersebut akan dipergunakan untuk :
Di perusahaan :
Alamat
3. Pesawat tersebut dibuat dari bahan
4. Luas pemanasan (V.O) : m
2
Ketel uap : m
2

Luas panggang : m
2
Pemanas uap : m
2

Isi : dm
2
bahan bakar :
5. Tekanan kerja (erkdruk) yang tertinggi yang diperlukan adalah Kg/cm
2

.. Tingkat pengamanan (veiligheidskleppen) dimulai dengan Bobot
pegas,
Langsung Garis tengah ..... mm, Tinggi cincin-cincin pengatur .....
tidak langsung)
..... pedoman tekanan (manometer) . pakai tanda tekanan tertinggi mempunyai .
tidak pakai tidak mempunyai
pipa penghubung, berisi air mempunyai Plendes Coba dengan kerangan cabang tiga.
tidak mempunyai tidak dengan
.. gelas pedoman (peilglazen) pakai kerangan sembur.
tidak pakai
.. ceret duga (proefkrazen)
.. pompa jalan (gangpomp) sebagai alat2 pengisi air, masing2 mempunyai rumah
tingkap kerangan tersendiri dengan .
.. pompa uang (stoompomp) penutup bersama tidak dengan
.. pompa tangan (handpomp) kerangan coba.
.. pompa keong (centrifugal pomp)
.. injektur (injectur)
.. sumbat timah (smeltprop)
.. suling tanda bahaya (blacksfluit) atau alat lain berupa : ..
.. tanda batas air terendah (merk laag waterstand)
.. kerangan /tingkap pembuang dibuat dari .
.. lobang lalu orang (mangat)
.. lobang untuk cuci/pemeriksaan (was/inspectic gaten)
.. pelat nama (mamplaat) memuat tulisan ...
Pesawat tsb berbeda di .........
akan ditempatkan
dan disana akan siap untuk diperiksa/diuji pada tanggal ....


Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy gambar konstrauksi yang telah disyahkan;
2. Sertifikat Bahan;
3. Perhitungan kekuatan kontruksi;
4. Foto copy KTP yang berlaku.;

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami


Materai 6000

( )