Konsep dalam desain penutup lokal dan klasifikasi

Rekonstruksi wajah bergantung pada kreativitas ahli bedah serta pemahaman yang
jelas dalam
sifat flaps lokal. Memilih prosedur yang benar dimulai dengan analisis mendalam tentang cacat.
Beberapa pilihan rekonstruktif sering ada, yang kemudian dapat dipersempit dan
disempurnakan berdasarkan spesifik kualitas cacat dan sejarah pasien. Perencanaan yang
matang akhirnya mengarah ke
baik hasil rekonstruksi fungsional dan estetika.
lap desain dalam rekonstruksi wajah sangat halus mengingat wajah adalah struktur
yang paling terlihat dari tubuh dan memiliki beberapa yang paling kompleks tiga dimensi
topografi. !ujuan rekonstruksi wajah pusat pada penutupan cacat secara mencolok. "ntungnya,
pasokan vaskular yang kuat dari wajah memungkinkan untuk opsi rekonstruksi banyak
menggunakan flaps yang terlokalisasi
ke wajah. laps secara klasik dikategorikan berdasarkan pasokan pembuluh darah mereka,
komposisi, metode transfer, dan desain #!abel $% pelaksanaan .$ !epat wajah rekonstruksi juga
bergantung pada analisis yang tepat dan karakterisasi cacat. &rtikel ini menguraikan klasifikasi
flap wajah lokal serta menawarkan Pendekatan sistematis untuk perencanaan rekonstruksi.
vaskular pasokan
"ntuk menjamin kelangsungan hidup flap, pemahaman yang kuat tentang kulit anatomi
penting #'ambar $%. (pidermis merupakan lapisan yang paling permukaan kulit. )i bawah
epidermis terletak dermis, yang terdiri dari dangkal retikuler lapisan papiler dan lebih dalam.
)alam dermis ada dua arcade vaskular yang berbeda* a dangkal vaskular pleksus yang
berjalan antara reticular dan dermis papiler, dan pembuluh darah yang mendalam lebih kuat
pleksus atau +subdermal+ pleksus yang berjalan antara reticular dermis dan jaringan subkutan.
Kulit juga menerima suplai darah dari arteri kulit langsung yang
timbul sebagai perforator dari arteri muskulokutaneus lebih dalam. laps lokal dapat
diklasifikasikan berdasarkan suplai darah mereka #!abel ,%. laps acak tergantung pada
pasokan vaskular dari
yang subdermal pleksus dan bukan kulit perforator bernama. Panjang flap acak tergantung
pada intravaskular yang resistensi dari pembuluh memasok dan perfusi yang tekanan. Ketika
tekanan perfusi turun di bawah tekanan kritis penutupan arteriola di subdermal pleksus, aliran
darah berhenti gi-i dan iskemia tutup occurs., .leh karena itu, konsep tradisional dari lebar/to/
panjang rasio tidak menentukan kelangsungan hidup flap, bukan !ekanan perfusi does.0 flaps
&ksial adalah flaps didasarkan dari
spesifik arteri kulit langsung #disebut juga septocutaneous arteri% atau arteri muskulokutaneus.
1ni flaps memiliki lebih darah dermawan aliran dengan panjang kelangsungan hidup lebih baik.
keduanya
daerah flaps, seperti flap utama pectoralis, dan penutup gratis, seperti flap lengan radial,
dianggap flaps aksial. )engan demikian, flaps bebas merupakan konsep yang paling ekstrim
dari flaps aksial
mengingat suplai darah awal yang tergantung pada revaskularisasi yang dari arteri
anastomosed tunggal.
Komposisi
Flaps lokal juga dikategorikan berdasarkan komposisi (Tabel 3). Komposisi cacat yang akan
direkonstruksi harus menentukan komposisi yang tepat dari flap digunakan untuk rekonstruksi.
Klasifikasi ini self-deskriptif. Ini termasuk kulit fasciocutaneous muskulokutaneus dan
osteomusculocutaneous (!ambar "). #etiap $ariasi tersebut flaps bisa eksis dengan penghapusan
lapisan terluar. %ntuk &isalnya flaps gratis yang dapat kekurangan kulit atau tulang dan
bertanggung flap musculofascial.
Metode transfer dan desain
Flaps yang paling sering dijelaskan berdasarkan metode transfer (aksi pada pedikel
nutrisi) dan desain (Tabel '). Flaps Kemajuan tergantung pada kemajuan dari jaringan sekitarnya
sepanjang sumbu linier untuk menutup cacat (!ambar 3(-F). Kemajuan dua kulit tepi dari eksisi
kulit fusiform merupakan yang paling sederhana desain tutup kemajuan. Klasik kemajuan
flaps memiliki rasio panjang-to-lebar )*) atau "*).'+ Kemajuan flaps sering membuat cacat kulit
berdiri atau ,anjing-telinga, cacat yang juga harus ditujukan sebagai bagian dari rencana
rekonstruksi.
Flaps rotasi berputar di sekitar titik tetap di dasar flap dan diputar di sepanjang busur
menuju cacat (!ambar 3! -)). Klasik flaps rotasi dirancang untuk bergerak sepanjang busur 3.
derajat atau kurang dengan radius sekitar dua sampai tiga kali diameter cacat dan panjang busur
kira-kira empat sampai lima kali lebar dari defect.+ flaps Kebanyakan rotasi memiliki komponen
kemajuan dan dengan demikian lebih tepat diberi label rotationad$ancement
flaps/ (!ambar ').
Flaps Transposisi adalah flaps serbaguna yang desain menciptakan cacat kedua. Flap
dibangkitkan dari donor situs dan diputar melalui sebuah jembatan lengkap kulit menjadi
ditempatkan ke dalam situs cacat. 2itus donor juga harus ditutup sebagai bagian dari desain.
!he transposisi tiga klasik flaps termasuk flap belah ketupat, flap bilobed, dan 3/plasty4, 5,6
#&ngka 4/5%. 2eperti kebanyakan rekonstruksi, jarang flaps sesuai dengan desain klasik, karena
itu, banyak modifikasi dari desain klasik telah diciptakan. "ntuk Misalnya, )ufourmental dan
modifikasi 7ebster dari flap belah ketupat dirancang untuk menciptakan lebih kecil malaikat
rotasi yang mengakibatkan redundansi kurang dan
kecil berdiri kerucut deformities.8 )emikian pula, asli desain penutup bilobed didasarkan pada
busur rotasi $69 derajat. 3itelli kemudian redescribed flap bilobed berdasarkan busur rotasi
sepanjang sumbu :9 derajat, yang menciptakan ketegangan kurang pada penutupan dan
sedikit kesempatan untuk
berdiri kerucut deformity.:, $9 2elain itu, kompleks desain flap transposisi sering membuat sulit
untuk
menciptakan bekas luka yang benar/benar beristirahat dalam ketegangan kulit santai baris.
laps diinterpolasi yang pedicled flaps yang menyeberang atau di bawah jaringan utuh
intervensi #'ambar 6%. ;ika flap melewati atas kulit utuh, flap harus dibagi dan inset dalam
tahap kedua rekonstruksi. Berbeda dengan transport flaps, dasar flap diinterpolasi tidak
berdekatan dengan dasar cacat. laps diinterpolasi sering bergantung pada suplai darah aksial.
<ang paling klasik
wajah diinterpolasi tutup adalah lipatan dahi paramedian, yang menerima suplai darah dari
arteri supratroklearis. =ontoh tambahan dijelaskan dalam !abel 8. 'ratis flaps mewakili transfer
jaringan didasarkan pada suplai darah aksial dari situs tubuh yang jauh. ini flaps membutuhkan
anatomosis mikrovaskular dari arteri dan vena sistem untuk bertahan hidup. Pada pasien yang
benar, bebas
flaps menawarkan tingkat kelangsungan hidup yang sangat baik dengan jaringan berlimpah
untuk
mengisi berbagai ukuran cacat dan komposisi.
Klasifikasi flaps memberikan pemahaman yang jelas tentang mengepakkan properti.
>amun, dengan pilihan rekonstruksi begitu banyak, memilih rencana rekonstruksi yang benar
bergantung pada sistematik pendekatan untuk menganalisis defect.$$ pasien dan wajah bawah
adalah poin kunci yang ajudan dalam mengatur dan mengoptimalkan rekonstruktif perencanaan
#!abel 4%.
$. Menganalisis cacat wajah dan ciri cacat berdasarkan warna kulit, ketebalan kulit, komposisi
jaringan,
lokasi, dan subunit involved$,, $0 #'ambar :%. ;ika cacat melibatkan lebih dari 49? dari
subunit, reseksi dari subunit keseluruhan memungkinkan untuk hasil estetika ditingkatkan
dengan menyamarkan sayatan di perbatasan esthetic subunit. Komposisi ini terutama penting
ketika berhadapan dengan cacat ketebalan penuh, hidung bibir kelopak mata, dan. !entukan
komposisi sehubungan dengan keberadaan
internal yang lapisan #seperti konjungtiva atau lapisan mukosa%, struktural @apisan #yang dapat
diwakili oleh otot, tulang rawan dan A atau tulang%, dan lapisan kulit eksternal. Kegagalan untuk
merekonstruksi
semua lapisan pada akhirnya mengakibatkan runtuhnya atau pencabutan dari original
rekonstruksi. .leh karena itu, semua lapisan harus absen direkonstruksi untuk menerima
fungsional optimal dan estetika
hasil.
,. 2etelah cacat telah ditandai dengan baik, pilihan untuk rekonstruksi dapat dianggap
menggunakan pendekatan lulus #!abel B%. !angga rekonstruksi merupakan teknik yang
digunakan untuk menutup cacat yang menjadi progresifsively lebih kompleks. !angga dari
termudah untuk paling Kompleks adalah penyembuhan dengan niat sekunder, penutupan
primer, pencangkokan kulit, perluasan jaringan, transfer lokal jaringan, jaringan jauh transfer,
dan flap gratis. Karakter cacat, termasuk komposisi dan ketebalan, harus dipertimbangkan
untuk menentukan pertandingan yang paling tepat untuk
rekonstruksi. Cal ini penting untuk membuat lebih dari satu Rencana penutupan untuk
memungkinkan temuan tak terduga selama operasi.
0. Ketika merancang pilihan bedah untuk rekonstruksi, sangat penting untuk
mempertimbangkan anatomi sekitarnya. Menentukan diterima bidang perekrutan jaringan dan
hormat wajah tengara yang tidak mentolerir distorsi #!abel 5%. @andmark yang tidak boleh
terdistorsi termasuk garis rambut,
alis, kelopak mata dan canthi, hidung tip, hidung ala dan &larrim, daun telinga, philtrum,
vermilion, dan komisura oral. )aerah yang menyediakan sumber yang baik dari jaringan untuk
perekrutan
meliputi dahi, pipi, dagu, submenton, dan neck.$$
8. 2etelah daerah yang ideal untuk perekrutan jaringan telah dipilih, flaps harus dirancang
sedemikian rupa sehingga bekas luka sisanya dalam garis ketegangan kulit santai dan tutup
sejajar dengan garis eDtensibility$8 maksimal #'ambar $9%. 2ayatan dirancang sepanjang
perbatasan subunit akan jatuh
dalam garis kulit ketegangan santai. 1deal perbatasan untuk bekas luka kamuflase termasuk
lipatan melolabial, supratarsal lipatan, lipatan mental, puncak philtral, vermilion perbatasan, dan
garis rambut anterior.
4. Penting untuk mempertimbangkan kondisi medis pasien saat merumuskan rencana
rekonstruksi. 2ejarah radiasi, immunocompromise, diabetes, merokok dan meningkatkan
komplikasi risiko rekonstruksi. .leh karena itu, dalam setting dikompromikan, memilih jaringan
untuk kelangsungan hidup lebih baik atas hasil estetika ditingkatkan. Cal ini sering
diterjemahkan ke dalam
menggunakan pilihan rekonstruktif rendah dalam kompleksitas pada rekonstruksi tangga.
Mengikuti langkah/langkah kunci akan memungkinkan untuk pendekatan yang terorganisasi
dalam merancang rencana rekonstruksi untuk cacat wajah. 2ingkatnya, rekonstruksi wajah
bergantung pada kreativitas
ahli bedah serta pemahaman yang jelas pada properti flap lokal. Memilih prosedur yang benar
dimulai dengan menyeluruh analisis cacat. beberapa rekonstruktif pilihan sering ada, yang
kemudian dapat dipersempit dan disempurnakan didasarkan pada sifat/sifat khusus dari cacat
dan sejarah
dari pasien. Perencanaan yang matang akhirnya mengarah ke baik fungsional dan estetika
hasil rekonstruksi.
Gambar 1 #ebuah gambaran skematik dari kulit 0 lapisan jaringan lunak. ( Flap acak sedang
meningkat pada lapisan subkutan untuk memaksimalkan pasokan darah ke flap kulit oleh
termasuk pleksus subdermal. 1apisan diagram menggambarkan pembuluh darah ple2us
superficial berbaring antara papiler dangkal dan lebih dalam reticular dermal lapisan. 3leksus
subdermal terletak di antara lapisan dermal reticular dan lapisan subkutan. (rcade $askular
berkomunikasi dengan satu sama lain melalui pembuluh perforantes kecil. The subdermal
3leksus menerima suplai darah dari perforator yang berasal dari lebih dalam muskulokutaneus
arteri.
Gambar 3 2kema representasi dari kemajuan lokal dan flaps rotasi. Kecil panah hitam solid
mewakili vektor kemajuan atau rotasi yang dibutuhkan untuk penutupan cacat. Panah abu/abu
yang lebih besar menunjukkan perkembangan cacat sebelum dan setelah penutupan.
postclosure !he &ngka mengungkapkan bekas luka insisional yang dihasilkan dibuat
berdasarkan jenis penutupan dilakukan. #&% lap kemajuan paling dasar diwakili dengan
penutupan elips. #B% & ke ! penutupan kemajuan. Karena satu sisi penutupan memiliki jaringan
lunak kelebihan dibandingkan dengan sisi dengan cacat, cacat kerucut berdiri akan dibuat
dengan menutup cacat. Cal ini dikelola oleh eDcising segitiga Burow kecil di sepanjang tepi lagi,
digambarkan oleh panah hitam kecil menunjuk ke penghapusan jaringan segitiga. #=% E untuk
penutupan kemajuan <. E ke < penutupan sering digunakan untuk meningkatkan panjang
sepanjang sumbu ekstremitas bawah. #)% flap unilateral kemajuan. Karena akan ada perbedaan
dari
panjang sepanjang tepi, segitiga Borow akan perlu dipotong untuk mencegah cacat kerucut
berdiri. #(% flaps kemajuan Bilateral. 2erupa dengan penutupan kemajuan sepihak. #% Pulau
kemajuan flap. laps Pulau mempertahankan subkutan gagang bunga dari aslinya kulit dayung
pemandangan yang ditransfer ke cacat. ;aringan berdekatan dengan flap pulau ini kemudian
ditutup selama subkutan pedikel. #'%
Rotasi lap. Eektor penutupan adalah sepanjang busur. #C% . untuk tutup rotasi 3. 1ni
merupakan dua flaps rotasi berlawanan yang ditutup menuju titik pusat yang sama dari cacat.
!ungkai rotasi tambahan dapat ditambahkan untuk menutup situs cacat.
Gambar 4 #kema representasi dari flap kemajuan-rotasi. (() Flap rotasi dasar idealnya
memiliki busur penutupan yang kurang dari 3. derajat. 4ari-jari (5) digunakan untuk membuat
busur penutupan adalah "+-3 kali diameter (6) dari cacat. 3anjang busur harus menjadi sekitar '
kali diameter (6) dari cacat. #umbu rotasi (()-(') dapat dipindahkan di sepanjang busur untuk
memungkinkan untuk rotasi yang lebih besar dan kemajuan kurang. (7) 4ika sumbu rotasi (()-
(3) dipindahkan sepanjang garis linear flap akan memiliki kemajuan yang lebih besar
Komponen dan rotasi kurang. (6ipetik dari &urakami dan 8ishioka.')
Gambar 5 @imberg belah ketupat flap. #&% @imberg belah ketupat desain didasarkan pada
merancang belah ketupat di sekitar cacat dengan sudut B9 dan $,9 derajat. lap dirancang
untuk penutupan meluas dari sudut $,9 derajat dengan ekstremitas tambahan ditarik sejajar
dengan tepi terdekat dari belah ketupat. #B% 2etelah cacat belah ketupat yang dipotong, flap
transposisi ditinggikan. D dan D$ akan disandingkan untuk penutupan dan merupakan titik
ketegangan maksimal pada penutupan. #=% flap ini dialihkan dan deformitas kerucut berdiri ini
dipotong dengan Burow ini segitiga eksisi. #)% 1nsisi yang tersisa setelah penutupan cacat.
Panah mewakili titik ketegangan maksimal pada penutupan. #)isadur dari Baker0.%
Gambar 6 #kema gambar flap bilobe 9itelli. (() 6esain bilobe dimulai dengan menggambar
dua busur. #atu busur sama dengan dua kali jari-jari (r) dari cacat dengan busur mele:ati titik
pusat dari situs cacat (arc titik-titik tipis). 7usur kedua sama dengan tiga kali jari-jari (r)
mele:ati sepanjang tepi luar dari cacat (arc bertitik tebal). Kedua busur berasal dari titik yang
sama. 7ilobe digambar dengan lobus pertama menyamakan lebar sama cacat dan memperluas
perbatasannya ke tepi busur kedua. 1obus kedua ditarik dalam bentuk kerucut dengan diameter
kurang lobus pertama dan tingginya dua kali panjang lobus pertama. (7) #umbu cacat dan dua
lobus flap adalah '+ derajat terpisah. (;) Flap bilobe ini dialihkan ke situs cacat. ;acat dari lobus
kedua ditutup pertama diikuti oleh mendekati tepi flap bilobe ke situs cacat. Ketiga deformitas
kerucut berdiri dibuat di dasar yang bilobe pertama dapat dipotong dan terakhir kelebihan
jaringan di ujung bilobe kedua dapat dipangkas. (6) sayatan #isa sisa setelah penutupan cacat.
(6iadaptasi dari 7aker.3)
Gambar 7 #kema flap transposisi 9-plasty. (() #ingle 9-plasty penutup terdiri dari tiga anggota
badan. Klasik tungkai pusat berisi daerah yang jaringan parut yang dipotong. Kedua kaki di
sepanjang tepi ekstremitas pusat adalah sama panjang dan ditarik pada sudut yang sama dari
ekstremitas pusat. -al ini menciptakan dua sama segitiga berukuran . () dan ") yang meningkat
dan ditransposisikan. Ini mengarahkan ulang jaringan dan memperpanjang ketinggian bekas
luka. (7) Tergantung pada sudut bah:a anggota badan luar diambil dari ekstremitas pusat
ketinggian bekas luka (( ke 7) adalah diperpanjang (() ke 7)). Klasik sudut 3. derajat
meningkatkan ketinggian bekas luka sebesar "+< dari sudut '+ derajat meningkatkan ketinggian
bekas luka sebesar +.< dan sudut /. derajat meningkatkan ketinggian bekas luka sebesar =+<.
Idealnya setiap ekstremitas setidaknya harus ) cm. (6iadaptasi dari &urakami dan 8ishioka.')
Gambar 8 #kema flap diinterpolasi. Tahap pertama menunjukkan bah:a dasar flap
diinterpolasi tidak dibagi dengan cacat situs. Flap diangkat dan mele:ati jembatan lengkap kulit
untuk berbohong dalam cacat. ;acat yang diciptakan oleh flap tinggi juga ditutup. Tahap kedua
melibatkan e2cising jaringan pedicled yang tumpang tindih jembatan kulit utuh. (6iadaptasi dari
7aker.3)
Gambar 9 2kema gambar dari subunit estetika wajah. "ntuk penyamaran yang optimal,
sayatan yang direncanakan harus beristirahat sepanjang tepi subunit.
Gambar 10 2kema gambar garis ketegangan kulit santai #R2!@% dari wajah. 'aris
diperpanjang maksimal tegak lurus dengan R2!@s. #)iadaptasi dari Baker.0%