Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN

CVA (CEREBRO VASKULAR ACCIDENT)





Disusun oleh:
1. I Made Sugiartha (P07 120112 027)
2. I Putu Mas Smara Putra (P07 120112 028)
3. Ika Rosdian Prihatin (P07 120112 029)
4. Intan Yuliana Imron (P07 120112 030)
5. Irwan Hadi Kurnia (P07 120112 031)






KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM
PRODI D III KEPERAWATAN MATARAM
2014

ii

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG ............................................................................................. 1
II. TUJUAN ................................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
I. LANDASAN TEORI ............................................................................................... 3
II. Konsep Asuhan Keperawatan ................................................................................ 9
A. Pengkajian ........................................................................................................... 9
B. Diagnosa ............................................................................................................ 11
C. Perencanaan ...................................................................................................... 12
D. Evaluasi .............................................................................................................. 22
BAB III PENUTUP
I. KESIMPULAN ...................................................................................................... 24

DAFTAR PUSTKA

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya
lah makalah Asuhan Keperawatan CVA sebagai bahan tugas pada materi Keperawatan
Medikal Bedah III ini dapat kami selesaikan.
Makalah ini tidak lepas dari kekurangan dan kekeliruan baik dari segi isi, bahasa,
materi maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran pada
pembaca dalam rangka penyempurnaan makalah ini

Mataram, 7 Mei 2014



Penyusun

1

BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan
istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA. Kelainan ini terjadi pada
organ otak. Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak. Berupa
penurunan kualitas pembuluh darah otak.
Stroke adalah penyebab kematian nomor tiga di dunia setelah penyakit jantung
dan kanker, serta merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Yang
mengkhawatirkan kita belakangan ini adalah prevalensinya yang terus meningkat dari
tahun ke tahun, terutama di negara-ngera berkembang seperti di Indonesia.
Di Indonesia diperkirakan dalam setiap tahunnya ada 500.000 penduduk yang
terkena serangan stroke. Sekitar 2,5 % meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun
berat. Angka ini diperkirakan akan semakin meningkat di kemudian hari, oleh karena
perubahan gaya hidup, lingkungan yang semakin tidak sehat, jenis makanan yang
semakin beragam dan semakin berlemak.
Angka kejadian stroke pada laki-laki dan perempuan hampir sama. Hanya ada
sedikit perbedaan faktor risiko pada perempuan dan laki-laki. Pada perempuan, selain
faktor risiko stroke yang biasa (seperti hipertensi, kolesterol, obesitas) juga ada faktor
risiko lainnya yaitu kehamilan konsumsi pil KB. Wanita yang sedang hamil lebiih
berisiko stroke dikarenakan kemungkinan tekanan darah yang meningkat.
Penyebab yang paling jelas terlihat pada zaman sekarang adalah tingginya
tingkat stres serta perubahan pola hidup orang zaman sekarang dibandingkan zaman
dahulu. Seperti kita ketahui, beberapa faktor risiko stroke adalah tingkat kolesterol
yang tinggi, tekanan darah tinggi, obesitas dan diabetes. Pola hidup yang semakin
tidak sehat sekrang ini, seperti jarang berolahraga, sering makan junk food atau stres
karena pekerjaan, akan meningkatkan faktor risiko terkena stroke tersebut.
Untuk mencegah stroke harus dimulai memerangi faktor-faktor risiko dari
stroke itu sendiri (seperti hipertensi, obesitas dan kencing manis). Dengan memerangi
faktor-faktor risiko tersebut, stroke dapat diperkirakan dan dicegah hingga 85%. Pada
kenyataannya, sekitar 1/3 pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna dan proporsi
2

ini dapat meningkat jika pasien selalu mendapat terapi darurata dan rehabilitasi yang
memadai dari para profesional.
Stroke dapat disebabkan oleh faktor keturunan karena faktor-faktor risiko
terjadinya stroke seperti hipertensi dan kencing manis umumnya menurun dari satu
generasi ke generasi berikutnya.

II. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian CVA/stroke
2. Mengetahui etiologi CVA
3. Mengetahui patofisologi CVA
4. Mengetahui faktor resiko CVA
5. Mengetahui tanda dan gejala CVA
6. Mengetahui konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan CVA

3

BAB II
PEMBAHASAN
I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
CVA (cerebro vascular accident) disebut juga stroke adalah suatu gangguan
neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam beberapa
jam) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.
(Prof. Dr. dr. B. Chandar, hal 181)

Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai oleh timbulnya defisit neurologis
fokal secara mendadak yang menetap setidaknya 24 jam dan disebabkan oleh kelainan
sirkulasi otak.

Cerebro vascular accident (cva) adalah defisit neurologi yang mempunyai sifat
mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh
darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang
dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan
Junadi, 1982).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000).

B. Etiologi
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah arterosklerosis
(trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur
aneurisme sekular.
Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit
jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price,
1995).
Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi :
4

1. Stroke trombotik
Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat.
2. Stroke embolik
Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di
luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk
jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau
aorta.
3. Stroke hemoragik
Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari
hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi,
pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001).

C. Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan
iskemik otak.Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit
dapat menyebabkan deficit sementara dan bukan deficit permanen.Sedangkan deficit
yang terjadi dalam waktu lama dapat menyababkan sel mati permanen dan
mengakibatkan infark pada otak.
Setiap deficit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang
terkena. Daeerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang
terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral
tengah dan arteri karotis interna. Deficit fokal permanen dapat tidak di ketahui jika
klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli.
Maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen
dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran.Sedangkan kekurangan okseigen dalam waktu yang lebih lama
menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis di
sebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada
metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen
sehingga kebututuhan metabolism tergantung dari glukosa dan oksigenyang tedapat
pada arteri-arteri yang menuju otak.
5

Perdarahan intarakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid
atau ke dalam jaringsan otsk sendiri.Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan
dan degenerative pembuluh datrah yang dapat menyebabkan rpturnya arteri serebral
sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat
serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin
trombosit dan tekanan jaringan.Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Rupture
ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan
pertama.
Ruptur ulangan mengakibaatkan terhentinya aliran darah ke bagian tertentu,
menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat
menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran, dan peningkatan tekanan cairan
serebrospinal(CSS), dan menyababkan gesekan otak . perdarahan mengisi ventrikel
atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan
tekanan intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat.Peningkatan tekana
intracranial yang tidak di obati dapat mengakibatkan herniasi unkus atau
serebellum.Di samping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan
pernafasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah
dapat mengiritasi pembuluh darah, meningen dan otak.Darah dan vasoaktif yang
dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral.Spasme
serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya
perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak.Vasospasme merupakan
komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak,
dan infark.

D. Factor Resiko
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan atau memperparah Stroke antara lain
disebabkan oleh:
1. Hipertensi
2. Penyakit Jantung
3. Diabetes Mellitus
4. Hiperlipidemia (peninggian kadar lipid dalam darah)
6

5. Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah)
6. Riwayat Stroke dalam keluarga
7. Migrain.

Faktor resiko perilaku, antara lain:
1. usia lanjut
2. obesitas
3. merokok (pasif/ aktif)
4. Alkohol
5. Mendengkur
6. Narkoba
7. Kontrasepsi oral
8. jenis kelamin (pria)
9. Makanan tidak sehat (junk food, fast food)
10. kurang olah raga.

E. Tanda dan Gejala
1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya
fungsi sensorik
2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau,
mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun,
ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.
3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.
4. Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan
sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau
serangan awal Stroke.
Pada sumber lain tanda dan gejala Stroke yaitu:
1. Adanya serangan defisit neurologis fokal, berupa Kelemahan atau kelumpuhan
lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
2. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah
satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, terasa seperti
terkena cabai, rasa terbakar
3. Mulut, lidah mencong bila diluruskan
4. Gangguan menelan : sulit menelan, minum suka keselek
7

5. Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai
keinginan atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-katanya
tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami (afasia). Bicara tidak lancar, hanya
sepatah-sepatah kata yang terucap
6. Tidak memahami pembicaraan orang lain
7. Tidak mampu membaca dan menulis, dan tidak memahami tulisan
8. Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun
9. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
10. Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari
11. Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil
12. Menjadi pelupa ( dimensia)
13. Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar yang menetap saat tidak
beraktifitas
14. Awal terjadinya penyakit (Onset) cepat, mendadak dan biasanya terjadi pada
saat beristirahat atau bangun tidur
15. Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu, sebagian lapang pandangan
tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap atau ganda
sesaat
16. Kelopak mata sulit dibuka atau dalam keadaan terjatuh
17. Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga atau
pendengaran berkurang
18. Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah menangis atau tertawa
19. Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur
20. Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan baik,
sempoyongan, atau terjatuh
21. Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri

F. Klasifikasi
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi
stroke artinya stroke karena perdarahan , terjadi akibat pembuluh darah yang
pecah. Pecahnya pembuluh darah dipotak menyebabkan aliran darah ke otak
berkurang, dan sel-sel otak dapat mengalami kerusakanbahkan kematian
karena kekurangan oksigen dan nutrisi. Darah yang keluar dari pembuluh
8

darah yang pecah juga dapat merusak sel-sel otak yang ada disekitarnya.
Stroke jenis ini lebih jarang dibandingkan stroke iskemik yaitu sekitar 20%,
tetapi stroke hemoragi mempunyai efek yang lebih serius (sari, dkk. 2008).
Stroke hemoragi sering terjadi pada orang yang mengalami hipertensi karena
hipertensi bisa menyebabkan kelemahan dinding pembuluh darah sehingga
rapuh dan mudah pecah. Selain itu, malformasi arteriovena yang merupakan
bawaan sejak lahir berupa dinding pembuluh darah tipis dan kusut akibat
gangguan pada saat proses pembentukan (sari, dkk. 2008)
b. Stroke Non Haemorhagic / stroke iskemik
Jenis stroke ini merupakan stroke yang sering ditemui, sekitar 80% dari semua
kasus stroke. Stroke iskemik terjadi bila jaringan dan sel-sel otak mengalami
kekurangan oksigen dan nutrisi yang disebabkan adanya penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah.
Pembuluh darah dapat mengalami penyempitan karena ateroslerosis, yakni
pembuluh darah menjadi kaku dan elastisitas berkurang. Proses aterosklerosis
terjadi akibat tertimbunnya lemak dalam dinding pembuluh darah arteri.
Timbunan lemak tersebut dapat merusak dinding arteri dan menyebabkan luka
yang akan merangsang trombosit untuk mengeluarkan enzim pembeku darah.
Terjadilah penggumpalan darah setempat yang akan mengurangi diameter
arteri sehingga arteri makin menyempit atau bahkan tersumbat sempurna.
Penyempitan ini menyebabkan aliran darah yang membawa nutrisi dan
oksigen ke otak berkurang. Gumpalan darah tersebut bisa saja terlepas dan
terbawa aliran darah kemudian menyangkut di pembuluh darah yang lebih
kecil dan menyebabkan sumbatan disana. Selain aterosklerosis, gangguan pada
jantung juga dapat menyebabkan stroke iskemik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
9


c. Stroke komplit
Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan : Akan dapat menemukan daerah yang kepadatannya menurun,
digunakan untuk membedakan adanya perdarahan infark, iskemia, hematom,
odema.
2. Angiografi : Gunakan mencari penyumbatan darah dan menentukan penyebab
stroke
3. Position Scanning : Untuk memberikan gambaran metabolisme cerebral
4. Pungsi Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal
5. EEG : Untuk melihat area yang spesifik dari lesi otak
6. Ultra Sonografi : Mengidentifikasi penyakit arterio vena, arterio sklerosis
7. Sinar X Tengkorak ; Klasifikasi partial penyakit arterio vena, arterio sklerosis
8. Teknik Doppler : Untuk mengetahui arteri sklerosis yang rusak

II. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Aktivitas
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisi (hemiplegia)
Tanda :
a. gangguan tonus otot (flaksis, spastic), paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum.
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan tingkat kesadaran
2. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung (MI, reumatik, GJK, endokarditis bacterial),
polisitemia riwayat hipotensi postural
Tanda :
10

a. Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan degan
adanya embolisme/malformasi vaskuler
b. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi
jantung/kondisi jantung, obat obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)
c. Disritmia, perubahan EKG
d. Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aorta yang abnormal
3. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda :
a. Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
b. Kesulitan untuk mengekspresikan diri
4. Eliminasi
Gejala :
a. perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
b. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negative
(ileus paralitik)
5. Makanan/cairan
Gejala :
a. napsu makan hilang
b. mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
c. kehilangan sensasi ( rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
d. adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal),
obesitas (factor resiko)
6. neurosensori
gejala :
a. sinkope/pusing (sebelum serangan CVS/TIA)
b. sakit kepala ; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau
subarachnoid.
c. Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang
ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain) ; sisi yang
terkena terlihat seperti mati/lumpuh, penglihatan menurun, kehilangan daya
ingat sebagian, penglihatan ganda (diplopia)
11

d. Sentuhan ; hilangnya rangsang sensorik kontralatral (pada sisi tubuh yang
berlawanan) pada ekstremitas dan kadang kadang pada ipsi lateral pada
wajah
e. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Tanda :
a. Status mental/tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada awal hemoragis,
gangguan tingkah laku seperti letargi, apatis, menyerang, gangguan fungsi
kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah. Ekstremitas :
kelemahan/paralisis (kotralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak
sama, reflek tendon melemah secara kontralateral.
b. Pada wajah terjadi paralisis
c. Afasia (kehilangan fungsi bahasa), reseptif (afasia sensorik), afasia global.
d. Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati, masuknya rangsang
visual, pendengaran, taktil, gangguan persepsi
e. Kehilangan kemampuan mengguanakan motorik saat pasien ingin
menggerakkannya (apraksia)
f. Ukuran/reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral
(perdarahan/herniasi)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8. Pernafasan
Gejala : merokok (factor resiko)
Tanda :
a. ketidakmampuan menelan, batuk, hambatan jalan nafas.
b. Timbulnya pernafasan sulit dan atau tidak teratur
c. Suara nafas ronki

B. Diagnosa
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,
gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis.
12

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,
kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial atau oral,
kelemahan/kelelahan umum.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori,
transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit).
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan
perseptual/kognitif.
6. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
perseptual kognitif.
7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler atau perseptual.
8. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan serta perawatan.

C. Perencanaan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,
gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Kriteria evalusi pasien akan :
a. mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisidan fungsi
motorik atau sensori.
b. mendemostrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda
peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK).
Intervensi :
a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang
menyebabkan koma atau penurunan perfusi jaringan otak dan potensial
peningkatan TIK.
Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau kemunduran
tanda atau kemunduran tanda atau gejala neurologis atau kegagalan
memperbaikinya setelah fase awal memerlukan pembendahan dan atau pasien
harus di pindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU).
b. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normalnya atau standar
13

Rasional : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan
Sistem Saraf Pusat (SSP). Dapat menunjukan Transient Ischemic Attack
(TIA).
c. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar.
Rasional : Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari
lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengidentifikasikan dengan
penurunan/peningkatan TIK.
d. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodik
antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.
Rasional : Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat
total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragi
e. Pentau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan
tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.
Rasional : Hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat
terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi
karena edema, adanya formasi bekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia
dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan.
f. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan
kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna
dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan
kesamaaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan
parasimpatis yang mempersarafinya.
g. Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur,
ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi.
Rasional : Gangguan penglihatan yang telah spesifik mencerminkan daerah
otak yang terkena mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian
dan mempengaruhi intervensi yang harus dilakukan.
h. Pantau pemasukan dan pengeluaran.
14

Rasional : Keseimbangan harus dipertahankan untuk menjamin hidrasi untuk
mengencerkan sekresi pada saat yang sama mencegah hipovolemia yang
meningkatkan TIK
i. Pertahankan kepala atau leher pada posisi tengah atau posisi netral, sokong
dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil. Hindari pemakaian bantal
besar pada kepala.
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirklasi atau perfusi serebral
j. Kolaborasi dalam analisa gas darah dan pemberian terapi medis.
Rasional : Hipoksia dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan terbentuknya
edema

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastis.
Kriteria evaluasi pasien akan :
a. mempertahankan posisi yang optimal yang dibuktikan oleh tidak adanya
kontraktur.
b. mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dari fungsi bagian tubuh yang
terkena.
c. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas, serta
mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur. Klasifikasikan melalui skala 0-4.
b. 0 = pasien tidak tergantung pada orang lain
1 = pasien butuh sedikit bantuan
2 = pasien butuh bantuan/pangawasan/bimbingan sederhana
3 = pasien butuh bantuan/peralatan yang banyak
4 = pasien sangat tergantung pada pemberian pelayanan
Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi
sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
c. Ubah posisi minimal tiap dua jam (miring, telentang).
15

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah
yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan
menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada
kulit/dekubitus
d. Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (bila
memungkinkan). Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan
papan kaki selama periode paralisis.
Rasional : Meminimalkan atrofi otot, menurunkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan.
e. Gunakan penyangga lengan ketika klien berada dalam posisi tegak, sesuai
indikasi.
Rasional : Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan
resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan.
f. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.
g. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan
bagian kepala) tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat tidur.
Rasional : Membantu dalam melatih kembali fungsi saraf, meningkatkan
respon proprioseptik dan motorik.
h. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien untuk
memindahkan berat badan dalam interval yang teratur.
Rasional : Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal atau kerusakan kulit.
i. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda lain dari
gangguan sirkulasi.
Rasional : Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma
dan penyembuhannya lambat.
j. Lakukan massase pada daerah kemerahan dan beri alat bantu seperti bantalan
lunak kulit sesuai kebutuhan.
Rasional : Titik-titik takanan pada daerah yang menonjol paling beresiko
untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan
memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan
berkembangnya dekubitus.
16

k. Susun tujuan dengan klien atau orang terdekat untuk berpartisipasi dalam
latihan dan mengubah posisi.
Rasional : Meningkatkan harapan terhadap perkembangan atau peningkatan
dan memeberikan perasaan kontrol atau kemandirian.
l. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh
yang mengalami kelemahan.
Rasional : Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk
menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
m. Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi dan obat-obatan medis dalam membantu
pemulihan kondisi.
Rasional : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan,
koordinasi, dan kekuatan.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirulasi serebral,
kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasia/oral.
Kriteria hasil pasien akan :
mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi, membuat metode
komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan, menggunakan sumber-sumber
dengan tepat.
Intervensi :
a. Kaji derajat disfungsi, seperti klien mengalami kesulitan berbicara atau
membuat pengertian sendiri.
Rasional : Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang
terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses
komunikasi.
b. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan
yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkan tidak
nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan
tidak mengerti atau berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk
mengklarifikasi isi atau makna yang terkandung.
17

c. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menunjukkan nama dari objek
tersebut.
Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia
motorik) seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat
menyebutkannya.
d. Minta klien untuk menggucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus.
Rasional : Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari
bicara (seperti : lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi
artikulasi.
e. Minta klien untuk menulis nama atau kalimat pendek.
Rasional : Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensori
dan afasia motorik.
f. Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien
jatak waktu untuk merespons. Bicaralah tanpa tekanan pada sebuah respons.
Rasional : Perawat tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara
dapat menimbulkan pasien marah. Mefokuskan respons dapat mengakibatkan
frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk bicara otomatis
seperti : memutarbalikkan kata.
g. Anjurkan kepada orang terdekat untuk tetap memelihara komunikasi dengan
klien.
Rasional : Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan
komunikasi yang efektif.

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori,
trasmisi, integrasi (trauma neurologis).
Kriteria evaluasi pasien akan :
mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual, mengakui perubahan
dalam kemampuan dan adanya keterbatasan residual, mendemonstrasikan perilaku
untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil.
Intervensi :
a. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul.
Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan
kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan
18

kesesuaian dari gerakan yang menggangu ambulasi, meningkatkan resiko
terjadinya trauma.
b. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan lampu menyala,
letakkan banda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal. Tutup mata
yang sakit jika perlu.
Rasional : Pemberian pengenalan terhadap adanya orang/benda dapat
membantu masalah persepsi, mencegah pasien dari terkejut. Penutupan mata
mungkin dapat menurunkan kebingungan karena adanya pandangan ganda.
c. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabotan yang
membahayakan.
Rasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang
mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interprestasi lingkungan,
menurunkan resiko terjadinya kecelakaan
d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebih, kaji adanya lingkungan yang
membahayakan. Rekomendasikan pemeriksaan terhadap suhu air dengan
tangan yang normal.
Rasional : Meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan resiko terjadinya
trauma.
e. Hindari kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebih sesuai kebutuhan.
Rasional : Menurunkan ansietas dan respons emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebihan.
f. Lakukan validasi terhadap persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara
teratur pada lingkungannya, staf dan tindakan yang akan dilakukan.
Rasional : Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidak-konsistenan dari
persepsi dan integritas stimulasi dan mungkin menurunkan distorsi persepsi
pada realitas.

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot.
Kriteria evaluasi pasien akan :
mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup yang memenuhi kebutuhan
perawatan diri, melakukan akativitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri, mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.
19

Intervensi :
a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4)
untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.
0 = pasien tidak tergantung pada orang lain.
1 = pasien butuh sedikit bantuan.
2 = pasien butuh bantuan/pangawasan/bimbingan sederhana.
3 = pasien butuh bantuan/peralatan yang banyak.
4 = pasien sangat tergantung pada pemberian pelayanan.
Rasional : Mambantu dalam mangantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual.
b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Pasien ini mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri
sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.
c. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian,
dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu.
d. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas, beri pasien waktu yang cukup untuk
mengerjakan tugasnya.
Rasional : Pasien akan memerlukan empati tapi perlu untuk mengetahui
pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten

6. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
perseptual kognitif.
Kriteria evaluasi pasien akan :
Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah
terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi, mengenali
dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa
menimbulkan harga diri negatif.

20

Intervensi :
a. Kaji luasnya gangguan peresepsi dan hubungkan dengan derajat
ketidakmampuannya.
Rasional : Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam
mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.
b. Anjurkan pasien untuk mengekpresikan perasaannya termasuk rasa
bermusuhan dan perasaan marah.
Rasional : Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal
dan mulai mamahami perasaan ini.
c. Tekankan keberhasilan yang kecil sekali pun baik mengenai penyembuhan
fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.
Rasional : Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan
marah dan ketidakberdayaan dan menimbulkan perasaan adanya
perkembangan.
d. Bantu dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional : Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol atas salah
satu bagian kehidupan.
e. Dorong orang terdekat agar memberikan kesempatan pada klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional : Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan
diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.
f. Berikan dukungan terhadap perilaku/usaha seperti meningkatkan
minat/pertisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitatif.
Rasional : Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan
memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler atau perseptual.
Kriteria evaluasi pasien akan :
mendemostrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi
tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan
Intervensi :
21

a. Kaji ulang kemampuan menalan pasien secara individual, catat luasnya
paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan nafas.
Timbang berat badan secara periodik sesuai kebutuhan.
Rasional : Identifikasi kemampuan menelan pasien untuk menentukan
pemilihan intervensi yang tepat.
b. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar.
c. Mulai berikan makan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien
dapat menelan air. Pilih/Bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil atau
tidak perlu mengunyah dan mudah ditelan, contohnya : telur, agar-agar,
makanan kecil yang lunak lainnya.
Rasional : Makanan lunak/cair kental lebih muda untuk mengendalikannya di
dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
d. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional : Menguatkan otot fasialis dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak.
e. Pertahankan masukan dan haluan dengan akurat, catat jumlah kalori yang
masuk.
Rasional : Jika usaha menelan tidak mamadai untuk memenuhi kebutuhan
cairan dan makanan harus dicarikan metode alternatif untuk makan.
f. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.
Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui
mulut.

8. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan serta perawatan.
Kriteria evalusi pasien akan :
berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang
kondisi/prognosis dan aturan terapeutik, memulai perubahan gaya hidup yang
diperlukan.
Intervensi :
a. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana/kemungkinan
melakukan kembali aktifitas.
22

Rasional : Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa.
Datang dan menimbulkan harapan dari keterabatasan hidup secara normal.
b. Tinjau ulang/pertegas kembali pengobatan yang diberikan. Identifikasi cara
meneruskan program setelah pulang.
Rasional : Aktvitas yang dianjurkan, pembatasan dan kebutuhan obat/terapi
dibuat pada dasar pendekatan interdisipliner terkoordinasi. Mengikuti cara
tersebut merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan
pemulihan/pencegahan komplikasi.
c. Sarankan menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama
kegiatan berpikir.
Rasional : Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses
berfikir.
d. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat, seperti perkumpulan
stroke, atau program pendukung lainnya.
Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan
di rumah dan penyelesaian terhadap kerusakan.

D. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item atau perilaku
yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasilnya sudah tercapai
atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan (Doenges et al, 2000).
Evaluasi mencakup tiga pertimbangan yang berbeda (Carpenito, 2000) yaitu :
1. Evaluasi mengenai status klien
2. Evaluasi tentang kemajuan klien kearah pencapaian sasaran.
3. Evaluasi mengenai status dan kejadian rencana perawatan.
Hasil yang diharapkan sebagai indikator evaluasi asuhan keperawatan pada penderita
stroke yang tertuang dalam tujuan pemulangan (Doenges et al, 2000) adalah :
1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis diminimalkan
atau dapat stabil.
2. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan.
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain.
23

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa
depan.
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatanya dapat dipahami.
24

BAB III
PENUTUP
I. KESIMPULAN
CVA (cerebro vascular accident) disebut juga stroke adalah suatu gangguan
neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam beberapa
jam) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.
Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi : Stroke trombotik, Stroke embolik
dan Stroke hemoragik Hipertensi. Faktor yang memperparah atau faktor resiko
terjadinya CVA yaitu : Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia
(peninggian kadar lipid dalam darah), Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah),
Riwayat Stroke dalam keluarga, Migrain. Faktor resiko perilaku, antara lain: usia
lanjut, obesitas, merokok (pasif/ aktif), Alkohol, Mendengkur, Narkoba, Kontrasepsi
oral, jenis kelamin (pria), Makanan tidak sehat (junk food, fast food), dan kurang olah
raga.


25

DAFTAR PUSTAKA

Swearingen. 2001. Keperawatan Medikal Bedah (ed. 2). Jakarta : EGC.
Isselbacher, Wilson, dkk. 2000. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam (ed. 13).Jakarta :
EGC.
Doenges Marilynn dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan (ed.13).Jakarta:EGC
Smeltzer & Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC