Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN
Kematian janin disegala umur kehamilan adalah suatu kejadian yang tragis.
Disamping tugas dokter untuk menegakkan diagnosis dan mencari penyebabnya,
dokter juga harus memiliki sensitifitas yang dibutuhkan untuk merencanakan
persalinan dan memberikan konsultasi yang diperlukan orangtua.
Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam uterus atau neonatus
dengan berat !! gram atau lebih. Kematian hasil konsepsi diperkirakan terdapat
pada " persen dari #anita yang mencoba untuk hamil. $edangkan kematian
perinatal termasuk didalamnya stillbirth dan kematian neonatus mencapai % persen
di &merika $erikat.
Diagnosis dari IUFD selain dari anamnesis adalah dari pemeriksaan fisik yang
hanya memberikan sedikit kegunaan. 'leh karena itu diperlukan pemeriksaan
lebih merinci untuk memastikan adanya IUFD. $etelah diagnosis IUFD
ditegakkan, dokter harus merencanakan pengelolaan lebih lanjut yang
mengikutsertakan orangtua.
(erdapat prinsip)prinsip yang perlu dipahami sebelum penggunaan obat)obatan
untuk stimulasi uterus dalam proses persalinan janin mati. *rinsip)prinsip tersebut
sangat berguna dalam pemilihan rencana terapi pada kasus IUFD yang berbeda.
Dalam referat ini berisi hal)hal yang perlu diperhatikan oleh dokter dalam
menghadapi kasus kematian janin.
%
BAB II
PEMBAHASAN
*ada faktanya, pasangan sehat yang melakukan koitus secara regular tanpa
memakai alat kontrasepsi hanya mempunyai peluang berkisar +),! - untuk
terjadinya suatu kehamilan. .egitu pula hanya "!)" - blastosit yang terbentuk
mampu untuk berimplantasi serta hanya / - saja blastosit yang berimplantasi
mampu bertahan sampai umur kehamilan + minggu.
%
$etelah blastosit tersebut
mampu bertahan untuk dapat hidup, masih banyak pula faktor)faktor yang
mempengaruhi hasil konsepsi untuk terus hidup selama kehamilan maupun
persalinan.
Definisi
0enurut 12' maupun American College of Obstetricians and Gynecologist
yang termasuk kematian janin dalam uterus adalah kematian janin dalam uterus
atau neonatus dengan berat !! gram atau lebih. American College of
Gynecologist juga menyebutkan kematian janin dalam uterus adalah kematian
hasil konsepsi yang berlangsung pada umur kehamilan ++ minggu atau lebih.
$edangkan menurut The USA National Center for Health Statistics menyebutkan
bah#a kematian janin dalam kandungan adalah kematian janin berumur lebih dari
+! minggu atau dengan berat ,! gram atau lebih.
+
&pabila kematian janin terjadi
saat persalinan dengan umur kehamilan lebih dari +/ minggu disebut sebagai
kematian janin dalam persalinan (intrapartum fetal death).
,
1alaupun definisi
menurut 12'lah yang paling sering digunakan dalam banyak liteatur, ternyata
tidak semua negara menggunakan definisi tersebut. .ahkan di U$&, banyak
ditemukan perbedaan dalam mendefinisikan kematian janin dalam kandungan ini.
+
Epidemiologi
Kematian janin diperkirakan terdapat pada " persen dari #anita yang mencoba
untuk hamil. $edangkan kematian perinatal termasuk didalamnya stillbirth dan
+
kematian neonatus mencapai % persen di &merika $erikat. *enelitian terbaru
menyebutkan pada umur kehamilan setelah +/ minggu, kematian janin kurang)
lebih + persen pada masa perinatal.
%
*ada tahun +!!,, menurut data dari The National Center for Health Statistics
menyebutkan bah#a rata)rata kematian janin adalah 3,4 kematian dalam %!!!
kelahiran. Untuk tingkat dunia, rata)rata kematian janin ini ber5ariasi, tergantung
pada kualitas dari pelayanan kesehatan yang tersedia dan definisi mana yang
digunakan untuk menyatakan kematian janin tersebut.
+
Insidensi
1aktu kematian janin adalah ber5ariasi dan berhubungan dengan penyebabnya.
%
Umur kehamilan dalam
minggu
Insidensi dalam persen
)" %".
/)%% !,3
%+)% 6",!
%3)%4 ,+,/
+!)+" %!,"
(otal )+" ,,,!

grafik %. hubungan umur kehamilan dengan insidensi
6
Etiologi
0enurut #aktunya kematian hasil konsepsi dapat dibagi menjadi 7
%
Kematian pada trimester pertama
,
(rimester pertama dari kehamilan didefinisikan sebagai periode dari #aktu
terjadinya pembuahan sampai umur kehamilan %, minggu. 0asa ini
adalah masa yang sensitif untuk pertumbuhan hasil konsepsi. (erlihat pada
tabel diatas, kematian pada masa ini adalah tinggi.
*enyebab kematian pada masa ini antara lain terpaparnya ibu dengan
agen)agen teratogenik, penolakan imum pada hasil konsepsi, serta
penyebab yang paling sering adalah kelainan kromosom.
Kematian hasil konsepsi dengan penyebab kelainan kromosom
diperkirakan mencapai ,!)3! -. Dengan pemeriksaan genetik yang lebih
canggih lagi, angka tersebut dapat meninggi, terutama terjadi pada ibu)ibu
yang berumur lanjut ketika pembuahan terjadi. Kurang lebih " - janin
dengan kelainan kromosom yang dapat bertahan sampai umur kehamilan
aterm, sehingga dipercaya bah#a kelainan kromosom yang terjadi pada
umur kehamilan a#al adalah berat dan mengganggu pertumbuhan dari
embrio.
%

.yrne dan ka#an)ka#an meneliti dari ,6"+ abortus spontan, diperoleh
+",4 - mempunyai bligted o5um. Kelainan kromosom paling sering yang
didapatkan adalah autosomal trisomi, dan bentuk yang paling sering
adalah trisomi %3, mempunyai fekuensi kurang)lebih +/-. Urutan nomor
dua adalah kelainan kromosom berupa trisomi ++ dengan frekuensi %6 -.
%
Kelainan genetik selain berpengaruh pada pertumbuhan menjadi janin juga
berpengaruh pada plasenta. $uatu penelitian memperlihatkan adanya
peningkatan apoptosis dan penurunan proliferasi sel pada plasenta dengan
kelainan kromosom dibandingkan plasenta normal pada abortus spontan.
2al tersebut membuktikan kelainan genetik menyebabkan perubahan pada
pertumbuhan dan ploriferasi trofoblas.
*ada gambar U$8 diba#ah dapat dilihat adanya kematian embrio dimana
fetal pole 9 mm namun tidak terlihat aktifitas jantung.

6
Kematian pada trimester kedua dan ketiga
Kematian janin pada trimester kedua dan ketiga dapat disebabkan oleh
beberapa sebab. Dapat dibagi menjadi 7
0aternal
+
%. Kehamilan serotinus (lebih dari 6+ minggu)
(erjadinya sindroma postmaturitas. $indrom ini berkaitan dengan
infark plasenta yang menyebabkan insufisiensi plasenta dengan
gangguan difusi oksigen dan berkurangnya transfer :at makanan
kepada janin.
3
+. Diabetes (tidak dikontrol dengan baik)
,. $istemik lupus erithematosus
$;< dapat menyebabkan arteriolitis (5askulitis desidual) yang
menyebabkan buruknya persediaan darah pada sirkulasi
uteroplasental. Dengan adanya antikardiolipin yang yang dikeluarkan
oleh ibu hamil dengan $;< dapat menyebabkan adanya blok jantung
janin dan fibrosis endomiokardial.
3
6. Infeksi
. (ekanan darah tinggi
$egala macam hipertensi dalam kehamilan dapat menyebabkan
5asokontriksi pada pembuluh darah yang menyuplai oksigen serta

makanan bagi janin sehingga janin mengalami asfiksia yang kemudian


dapat berlanjut dengan kematian janin.
"
Dengan adanya hipertensi, resiko terjadinya solutio plasenta juga akan
meningkat dan pada kasus solutio plasenta berat dapat menyebabkan
perdarahan banyak juga syok yang dapat membahayakan baik ibu atau
janinnya.
3. <klampsia
Dengan adanya eklamsia, aliran oksigen ke janin berkurang sehingga
terjadi asfiksia janin dan apabila tidak ditolong secara cepat dapat
menyebabkan kematian janin.
"
". 2emoglobinopati
=ontohnya penyakit $ickle cell. *ada saat kehamilan, pasien dengan
penyakit sickle cell, anemia dapat menjadi memburuk diikuti dengan
oklusi dari pembuluh darah yang dapat menyebabkan mortalitas dari
ibu dan kematian janin.
/
/. Umur lanjut ibu.
Dengan semakin meningkatnya umur ibu, insidensi ibu mendapatkan
penyakit)penyakit kardio5askuler menjadi lebih tinggi sehingga
berpengaruh pada saat kehamilan. $elain itu, frekuensi anak
mempunyai kelainan kongenital menjadi lebih tinggi daripada ibu
dengan usia yang sesuai.
"

4. *enyakit)penyakit yang berhubungan dengan >h
Ibu dengan >h negatif ketika menikah dengan bapak yang mempunyai
>h positif dapat mengandung bayi dengan >h positif sesuai dengan
>h bapaknya. 2al ini akan menjadi bahaya baik pada saat kehamilan
maupun pada saat persalinan dimana beberapa sel darah janin yang
mengandung >h positif dapat mencapai aliran darah ibu. $el darah
tersebut dikenal sebagai benda asing oleh sistem ibu sehingga sistem
pertahanan ibu dapat menyerang sel darah janin dengan menghasilkan
antibodi. *ada kehamilan pertama, bahaya janin dengan >h positif
tidak begitu tinggi karena ibu hanya menghasilkan antibodi yang
3
kurang berarti. (etapi ketika kehamilan berikutnya, antibodi ibu dapat
mele#ati plasenta dan dapat mencapai janin dan menghancurkan sel
darah janin dan dapat menyebabkan kematian janin.
4
%!. >uptur uterine
*eluang janin dapat bertahan saat ruptur uteri adalah rendah
disebabkan oleh hipoksia karena lepasnya plasenta dan hipo5olemi
ibu. &pabila saat kejadian ruptur uteri janin masih hidup, satu)satunya
cara untuk mempertahankan janin adalah dengan laparotomi segera.
"
%%. &ntiphospholipid antibodi.
&danya antiphospholipid antibodi contohnya anti kardiolipin dan
lupus antikoagulan secara langsung menyerang trombosit dan
endothelium pembuluh darah yang menyebabkan kerusakan 5askular,
trombosis, kematian janin, dan kerusakan plasenta.
"
%+. hipotensi
&danya hipotensi juga dapat menyebabkan kematian janin
dikarenakan pada hipotensi, aliran uteroplasental tidak mencukupi
untuk memenuhi kebutuhan janin sehingga terjadi hipoksia pada alat)
alat 5ital janin contohnya jantung serta otak janin. Keadaan ini
biasanya terjadi pada hipotensi yang akut contohnya pada perdarahan
ibu yang massif.
"
%,. Kematian ibu
Kematian ibu dengan sendirinya diikuti oleh kematian janin yang
dikandungnya. Dikarenakan pada ibu yang mati, jantung yang
berfungsi untuk memompa darah tidak bekerja lagi sehingga aliran
uteroplasental tidak dapat dipenuhi.
"
Fetal
%. Kehamilan ganda
"
*ada kehamilan ganda dapat terjadi twin-to-twin transfusion syndrome
TTS!. *ada (($ terjadi IU8> yang progresif pada salah satu janin. Darah
dari salah satu janin berpindah ke janin lainnya le#at plasenta melalui
anastomosis dari pembuluh darah kedua janin. 2al ini menyebabkan
anemia pada janin donor serta plethora pada janin penerima dikarenakan
o5erloud dari pembuluh darah.
%!
"# $ntrauterine growth restriction
,. Kelainan kongenital
6. Kelainan genetik
. Infeksi (ie, par5o5irus .%4, =0?, listeria)
*lacental
%# Cord accident
+. $olutio plasenta
,. K*$1
6. *lasenta pre5ia
Kematian pada trimester kedua dan ketiga apat pula dibagi menjadi
%%
/
%. *enyebab akut contohnya @ solusio plasenta, komplikasi)
komplikasi plasenta lainnya
+. *enyebab subakut contohnya @infeksi dan insuffisiensi
uteroplasenta
,. *enyebab kronik contohnya @ insuffisiensi uteroplasenta yang
berlangsung lama, diabetes dan penolakan imun ibu
Infeksi
Infeksi adalah penyebab penting pada IUFD. >omero dan ka#an)ka#an
menyebutkan teori ascending bacterial infections dimana bakteri berpindah dari
5agina mele#ati ser5iks menuju ruang amnion. Di ruang amnion ini, bakteri
mengakti5asi sitokin yang menyebabkan kerusakan janin, persalinan prematur,
dan pada kasus yang berat dapat terjadi IUFD. 0oyo dan ka#an)ka#an
memeriksa stillbirth di Aimbab#e dan membuktikan teori tersebut dengan
menemukan bermacam)macam strain <.coli di organ)organ dalam janin. Dari %!6
stillbirth yang diteliti, didapatkan pertumbuhan bakteri pada spesimen paru)paru,
hepar dan cairan perikardium. *ertumbuhan bakteri yang lebih signifikan
ditemukan pada kultur dari spesime tenggorokan, tali pusat, dan plasenta. (idak
semua infeksi disebabkan oleh bakteri. *ada penelitian yang dilakukan di $#edia,
menunjukan *ar5o5irus .%4 terdapat pada !)"!- orang de#asa dan seringkali
tanpa gejala, dan pada kehamilan sering dikaitkan dengan anemia pada janin,
hidrop fetalis, abortus spontan serta IUFD
. 3
Diabetes
Diabetes sering sebagai sebab komplikasi selama kehamilan pada janin begitu
pula pada ibu. =undy dan ka#an)ka#an mendapatkan data bah#a kematian janin
umur kehamilan +!)+/ minggu meningkat +, kali pada ibu dengan diabetes
tipe+.
3
Berat- badan ibu sebelum amil
.0I sebelum kehamilan telah diteliti memiliki hubungan dengan outcome buruk.
*ada penelitian tahun %44/, didapatkan bah#a nullipara dengan .0I +,! atau
4
lebih memiliki resiko terjadinya kematian janin empat kali lipat dibandingkan
#anita dengan .0I +! atau kurang. *enelitian ini juga mencatat bah#a dengan
meningkatnya .0I, meningkat pula resiko mempunyai penyakit hipertensi.
3
IU!D "ang berubungan dengan tali pusat
%%
*enyebab paling sering dari IUFD pada trimester ketiga berhubungan dengan tali
pusat. =arey dan >ayburn mencatat selama kurang)lebih tahun dan
mendapatkan lilitan tunggal tali pusat terjadi pada +,,3 - persalinan baik pada
bayi yang hidup atau yang meninggal. 0ereka juga mendapatkan ,," - lilitan
multiple tali pusat pada stillbirth. *enelitian lainnya mencatat bah#a insidensi
lilitan tali pusat berkisar % - dan yang berhubungan dengan kematian adalah +,"
-. 1alaupun begitu, adanya lilitan talipusat bukan berarti kematian. &pabila
lilitan tersebut lepas dan sirkulasi janin kembali baik, janin dapat bertahan. (etapi
apabila lilitan tersebut menjadi ketat dapat menyebabkan 5asokontriksi dan
penurunan sirkulasi darah janin. ;ebih jauh lagi, menurunnya jumlah 1hartonBs
jelly pada area tersebut menyebabkan oklusi dari aliran darah janin.
3

Abnormalitas dari tempat insersi
Kelainan insersi dari plasenta seperti insersi marginal dan insersi 5elamentosa
juga dapat menyebabkan kematian janin. Insersi marginal hanya terjadi pada )"
- kehamilan, akan tetapi dapat menyebabkan terjadinya ruptur dan kompresi
pembuluh darah yang kemudian dapat menyebabkan kematian janin. Insersi
filamenosa terjadi pada % - kehamilan tunggal, merupakan insersi pembuluh
%!
darah pada membran eksternal plasenta. *embuluh darah ini tidak terlindungi oleh
1hartonBs jelly sehingga dapat melilit, ruptur torsi.
3
!aktor-faktor resiko
#$
Diagnosis
&namnesis dan pemeriksaan fisik hanya memberikan sedikit kegunaan untuk
mendiagnosa kematian janin dalam kandungan. *ada banyak pasien, satu)satunya
gejala yang mereka rasakan adalah berkurangnya gerakan janin.
+
$ecara klinik, kematian janin harus dicurigai bila pasien melaporkan tidak ada
gerakan janin terutama kalau rahim tetap kecil meski sudah mencapai tanggalnya.
%%
*ada pemeriksaan fisik, tidak ditemukannya detak jantung janin menandakan
adanya kematian janin dalam kandungan.
+
&kan tetapi tidak ditemukannya detak
jantung janin bukan merupakan alat diagnostik yang tepat dan harus
dikonfirmasikan dengan menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi
dapat memastikan kurangnya gerakan janin dan tidak adanya akti5itas jantung
janin.
%,
%6
.ila le#at dari #aktu yang cukup, kolaps tubuh janin dengan tulang kranial yang
tumpang tindih dapat dilihat dengan foto sinar C atau ultrasonografi. 0eskipun
jarang diindikasikan pada saat ini, penemuan dengan pemeriksaan sinar C dapat
diperoleh data sebagai berikut @
%
8as dalam sistem kardio5askuler (tanda >obert) ( terjadi dalam , atau 6
hari)
(umpang)tindih tulang tengkorak janin (tanda $palding) akibat pencairan
otak
*erlengkungan atau angulasi yang nyata dari tulang belakang ( setelah
maserasi ligamentum spinosim)
%+
%%
&mniosentesis jarang diindikasikan untuk memastikan diagnosis kematian janin,
tetapi kalau dilakukan, hal ini akan memperlihatkan cairan keruh yang coklat
gelap dengan peningkatan kadar keratin fosfokinase yang nyata sekali.
Penatalaksanaan
#%
%,
Diagnosis IUFD
Informasi kepada
pasien
0engerti dan memberi #aktu kepada
pasien
0enunggu dengan
ke#aspadaan
Induksi persalinan
Umur kehamilan %+)+/
minggu
Umur kehamilan 9+/
minggu
*rostaglandin <+
D<%5aginal suppositoria
$er5ik baik $er5ik jelek
'ksitosin drip ;aminaria E
oksitosin drip
ID $= tidak ada ID $= ada
$=
$egera terminasi
kehamilan
Induksi persalinan
$egera setelah diagnosis kematian janin dalam kandungan ditegakkan, pasien
harus mendapatkan informasi tentang kondisinya tersebut. $ering, pasien juga
diajak untuk melihat ketidakadanya denyutan janinnya untuk memperoleh
kepercayaan dari pasien. Kita harus mengerti bagaimana perasaan kehilangan
pasien dan kita juga harus memberikan #aktu sebelum membicarakan bagaimana
penatalaksanaan lebih lanjutnya. .iasanya pasien hanya membutuhkan #aktu
antara )%! menit atau sebuah pembicaraan le#at telfon kepada teman dekat atau
keluarga sebelum mereka siap untuk membicarakan kelanjutan terapinya.
*ersalinan seharusnya segera dilaksanakan secepat mungkin setelah diagnosis
ditegakkan, namun reaksi pasien ber5ariasi terhadap rekomendasi ini. .eberapa
menginginkan persalinan sesegera mungkin, namun beberapa lainnya
menginginkan #aktu beberapa jam atau hari sampai mereka siap secara mental.
(erdapat sebuah penelitian dimana persalinan yang dilakukan lebih dari +6 jam
setelah diagnosis ditegakkan ternyata pada pasien ini terdapat peningkatan gejala)
gejala ansietas dibandingkan pasien dengan persalinan kurang dari 3 jam setelah
diagnosis.
Kematian janin antara %, dan +/ minggu memungkinkan pendekatan yang
berbeda.
Harapan dengan ke&aspadaan'
#(
$ekitar /! - pasien akan mengalami permulaan persalinan yang spontan dalam +)
, minggu kematian janin, dan hanya %! - janin mati yang bertahan dalam uterus
lebih dari , minggu. 2al yang menarik adalah ketika (o#nsend F $helton
menemukan bah#a persalinan spontan pada janin yang mati berhubungan dengan
>2)isoimunisasi, dimana ! - dari ibu tidak terjadi persalinan spontan setelah
minggu bertahan. $ebagai tambahan Ursell juga menemukan bah#a koagulopati
%6
terjadi sebelum 6 minggu pada pasien dengan janin mati yang berhubungan
dengan >h isoimunisasi. Ganin yang mati direabsorsi kalau kematian terjadi
sebelum %+ minggu kehamilan. ;ebih dari ini, janin menyusut mengalami
dehidrasi dan gepeng dikenal sebagai fetus papiraseus atau janin kompresus
*erasaan kehilangan dan bersalah dari pasien dapat menciptakan keadaan yang
menyerupai anHietas sehingga pendekatan konser5atif ini terbukti tak dapat
diterima.
Induksi persalinan
&lasan bagi induksi persalinan dibenarkan adalah beban emosional pasien yang
berhubungan dengan mengandung janin yang meninggal, kemungkinan infeksi
dalam rahim #alaupun kejadiannya jarang, serta %! persen resiko pembekuan
intra5askuler diseminata (DI=) bila janin yang mati dipertahankan lebih dari
minggu.
*ilihan terapi yang tersedia adalah larutan hipertonik yang diberikan intraamnion
oksitosin atau prostaglandin yang dapat diberikan dalam beberapa rute.
*enggunakan larutan hipertonik harus diberikan oleh orang yang ahli
dibidangnya. *enggunaan larutan salin intraamnion telah dijelaskan oleh
=spo(%433), 8oplerud dan 1hite(%43/) serta >o:enman (%4/!), dimana
kebanyakan pasien mengalami persalinan setelah +6 jam, tetapi koagulopati dapat
terjadi sama seperti kasus solutio plasenta dan kematian ibu pernah dilaporkan.
<fek samping lain adalah ditemukannya kasus infeksi pada penggunaan larutan
hipertonik glukosa. $elain kedua larutan diatas, larutan hipertonik urea juga
pernah dilaporkan oleh 8reenhalf F Diggory (%4"%), tetapi peranan lebih lanjut
masih belum jelas.
%
$egala macam induksi pesalinan mempunyai beberapa prinsip yang harus kita
perhatikan. &ntara lain@
%. .erbagai macam agen yang dapat meningkatkan tonus uterus mempunyai
kapasitas untuk terjadinya ruptur uterus
%
+. 0iometrium sensitif terhadap prostaglandin pada setiap umur kehamilan,
tetapi terdapat e5idensi dimana sensitifitas meningkat dengan
meningkatnya umur kehamilan
,. &dalah tidak masalah prostaglandin mana yang diberikan dan rute mana
yang dipilih, tetapi akan selalu terdapat hubungan antara efek samping
dengan dosis tinggi.
6. 0iometrium adalah tidak sensitif dengan oksitosin yang diberikan jauh
dari #aktunya. 1alaupun sensitifitas biasanya meningkat dengan
meningkatnya umur kehamilan.
. *enipisan dan perlunakan ser5iks didefinisikan dengan .ishop score
merefleksikan sebagai sensitifitas miometrium terhadap oksitosin
3. $timulasi uterus dengan pemberian prostaglandin dan oksitosin lebih
banyak dihubungkan dengan kerusakan uterus dan ser5iks.
%
Dari prinsip diatas didapatkan prinsip pengelolaan induksi persalinan sebagai
berikut 7
%. 'ksitosin diberikan untuk induksi persalinan bila ser5iks dapat melunak
(.ishops score 9 6), yang pada umumnya terdapat pada umur kehamilan
lanjut (9, minggu)
+. *rostaglandin diberikan apabila tersedia, dokter telah terbiasa
menggunakannya dan telah biasa digunakan pada daerahnya.
,. &pabila prostaglandin digunakan, dosis a#al diberikan pada saat
kehamilan serta dosis berikutnya diberikan apabila terdapat respon dari
pemberian prostaglandin.
6. 2arus selalu hati)hati dengan stimulasi mememakai prostaglandin atau
oksitosin.
%
?aginal supositoria dengan prostaglandin <+ (*rostin) telah mendapatkan
persetujuan dari .adan *enga#asan 'bat dan 0akanan (*'0) untuk digunakan
dari minggu keduabelas sampai keduapuluhdelapan kehamilan.
%3
*rostaglandin adalah obat yang sangat efektif dengan angka keberhasilan sebesar
4" persen. *ada #anita dengan kematian janin sebelum umur kehamilan +/
%3
minggu induksi persalinan dapat pula disertai dengan adanya prostaglandin <+
5aginal suppositoria, (%!)+! mg tiap 6)3 jam), misoprosol (prostaglandin <%)
suppositoria maupun oral (6!! mcg tiap 6)3 jam). 0eskipun sekurang)kurangnya
! persen dari pasien yang menerima prostaglandin mengalami mual dan muntah)
muntah atau diare dengan peningkatan suhu, efek samping ini bersifat sementara.
Dilaporkan juga terdapat kasus ruptura uteri dan laserasi ser5iks setelah
pemberian prostaglandin ini. Dosis maksimum yang dianjurkan adalah +! mg
suppositoria setiap , jam.
+
Di ba#ah ini adalah beberapa efek samping dari terapi dengan prostaglandin 7
%
%. Demam
+. (akikardi
,. 8ejala)gejala gastrointestinal seperti mual)muntah dan diare
$etelah +/ minggu kehamilan, kalau ser5iks cukup baik untuk induksi dan tidak
ada kontraindikasi, oksitosin merupakan obat pilihan. *enggunaan prostaglandin
<+ suppositoria pada umur kehamilan ini menyebabkan peningkatan resiko ruptur
uteri, sehingga dosis yang lebih kecil harus digunakan. Kalau ser5ik tidak baik
untuk induksi, satu atau lebih laminaria tentaria yang ditempatkan ke dalam
saluran ser5iks sebelum induksi oksitosin dapat meningkatkan pematangan
ser5iks. $erangkaian infus oksitosin yang terkendali tiap hari mungkin dibutuhkan
untuk menginduksi persalinan. *ersalinan didahului dengan tindakan membuka
ser5ik dan dilanjutkan dengan pemberian drip oksitosin. *asien dengan ri#ayat
persalianan 5ia $= harus dikelola secara hati)hati mengingat adanya resiko
rupture uteri. 0enurut The American Collage of Obstetricians and Gynecologists,
induksi persalinan menggunakan prostaglandin <+ dan misoprostol tidak boleh
digunakan pada #anita dengan ri#ayat persalianan 5ia $=. 2al ini dimungkinkan
karena terdapat resiko rupture uteri.
+
*ada tahun +!!,, Dickinson dan <5ans membandingkan adanya efektifitas dari
pemberian misoprostol secara oral, 5aginal atau kombinasi pada induksi
persalianan trimester kedua. 0ereka menemukan regimen yang paling berefek
adalah misoprosol 6!!mcg yang dimasukkan dalam 5agina setiap 3 jam.
%"
*emberian bahan anti diare dan anti emetik sebelum peyembuhan dapat
mengurangi efek samping. <fek samping ini biasanya lebih dikenal dengan
misoprostol daripada prostaglandin <+.
+
Indikasi dilakukan =aesarean section7
%
Indikasi absolut
a. *lasenta pre5ia
b. =*D
c. >i#ayat $= klasik
d. >i#ayat telah dilakukan + atau lebih tindakan $=
e. &ncaman ruptur uteri
f. &danya ruptur uteri

Indikasi relatif
>i#ayat dilakukan $= kurang dari + kali
;etak lintang
*enanganan rasa sakit pada pasien induksi persalinan dengan janin meninggal
adalah lebih mudah daripada penanganan pada pasien dengan janin hidup.
*enggunaan narkotik dengan dosis tinggi dapat diperbolehkan untuk diberikan
kepada pasien dan sering kali morpin atau Dilaudid *=& cukup untuk mengatasi
rasa sakit. *asien yang memerlukan penanganan rasa sakit yang luar biasa maka
dengan intra5enous narkotik, maka sebaiknya diberikan epidural anesthesia.
+
0asalah)masalah yang dihadapi pada janin mati dalam uterus yang lama
%
(iga masalah utama yang berhubungan dengan retensi janin mati dalam
kandungan adalah 7
%. infeksi. 0asalah yang paling sering terjadi adalah infeksi. 1alaupun
begitu, apabila ketuban masih utuh, resiko infeksi adalah rendah
+. distress ibu dan
,. koagulopati.
%/
Koagulopati hanya terjadi setelah umur kehamilan %3 minggu. $aat janin yang
mati masih dalam kandungan setelah ,)6 minggu, kadar fibrinogen darah
menurun yang menunjukan adanya koagulopati. Keadaan ini adalah jarang pada
kehamilan tunggal dikarenakan adanya kecepatan dalam diagnosis dan persalinan
serta alasan lain seperti reaksi pasien yang mengiginkan persalinan secepat
mungkin setelah diagnosis ditegakkan. *ada beberapa kasus kehamilan ganda,
tergantung pada tipe kehamilannya, persalianan setelah kematian salah satu janin
mungkin ditunda untuk menunggu kematangan janin yang bertahan hidup. *ada
kasus ini, beberapa ahli perinatologi menyarankan untuk memeriksa faktor)faktor
pembekuan pada saat kematian janin didiagnosis dan memeriksanya lagi pada saat
gejala klinik menunjukkan adanya koagulopati. Iamun terdapat ahli perinatologi
lain yang tidak menyarankan adanya pemeriksaan faktor)faktor pembekuan pada
pasien ini. DI= dapat terjadi baik pada janin yang masih hidup atau pada ibu
sebagai akibat dari transfer bahan janin dengan akti5itas yang mirip tromboplastin
ke dalam sirkulasi dari kembar yang lain atau ibu. Diatas itu semua, resiko
berkembang kearah DI= adalah jarang.
+
Pemantauan koagulopati'
#)
(idak peduli cara terapi yang dipilih, kadar fibrinogen mingguan harus dipantau
selama penanganan yang mengandung harapan, bersama hitung hematokrit dan
trombosit. Kalau kadar fibrinogen menurun, bahkan kadar fibrinogen yang normal
sebesar ,!! mgDdl mungkin merupakan tanda a#al dari koagulopati konsumtif
dalam kasus kematian kematian janin. 0eningkatnya #aktu protrombin dan
#aktu tromboplastin sebagian, adanya hasil)hasil degredasi fibrin)fibrinogen, dan
menurunnya hitung trombosit dapat menegaskan diagnosis. >omero dan ka#an)
ka#an mempelajari bah#a untuk memeriksa ada tidaknya koagulopati lebih baik
mengukur kadar fibrinogen dari pada kadar FD*. Fibrinogen biasanya turun
kurang)lebih ! mgDdl setiap minggu, dan dihubungkan dengan tendensi
pendarahan setelah kadar fibrinogen turun diba#ah %!!mgDdl.
Kalau dirasakan ada bukti laboratorium dari pembekuan intra5askuler diseminata
(DI=) yang ringan tanpa adanya perdarahan, kelahiran dengan cara yang paling
%4
tepat dianjurkan. Kalau gangguan pembekuan lebih berat atau kalau terdapat bukti
adanya pendarahan, penambahan 5oleme darah atau penggunaan terap komponen
(kriopresipitat atau plasma beku yang segar ) harus diberikan sebelum dilakukan
interfensi. Gimene: dan *ritchard (%43/) mendeskripsikan sebuah kasus dimana
antifibrinolitik gagal untuk mengatasi koagulopati. Iamun pemberian infus
heparin menyebabkan peningkatan dari kadar fibrinogen darah. &pabila tanda)
tanda koagulopati terlihat saat belum ada tanda)tanda persalinan, dapat digunakan
heparin untuk menghentikan konsumsi dari factor)faktor koagulopati. 2eparin
dapat dihentikan dan persalinan dapat dimulai secara aman setelah 3 jam.
*enggunaan heparin juga telah diteliti oleh $kelly sebagai terapi koagulopati pada
kematian janin umur kehamilan ++ minggu dengan kehamilan kembar tiga. (erapi
dapat diteruskan sampai umur kehamilan , minggu ketika janin kedua mati dan
janin ketiga dapat dilahirkan. &pabila terdapat tanda)tanda koagulopati saat
terdapat tanda)tanda persalinan atau terdapat pendarahan yang aktif, heparin
adalah dikontraindikasikan.
%
(erapi harus diberikan langsung untuk mengganti
faktor)faktor darah yang kurang dengan menggunakan darah yang segar,
kriopresipitat atau FF* fresh fro&en plasma!#
E*aluasi
$aat terjadinya kematian janin merupakan saat yang sangat berat baik bagi
keluarga maupun penyedia jasa kesehatan. Dalam #aktu yang sangat membuat
stres ini, penggunaan daftar pengecekan sangat menolong untuk mencegah
terjadinya kesalahan menge5aluasi ibu, janin dan placenta begitu pula untuk
meyakinkan bah#a kebutuhan emosional dari keluarga pasien dapat dipenuhi.
(anggung ja#ab dokter tidak berakhir dengan lahirnya janin. $elain dukungan
moril pada orangtua, suatu pencarian harus dilakukan untuk menentukan
penyebab terjadinya kematian janin dalam kandungan.
+
0enurut alogaritma yang telah dimodifikasi dari 1isconsin $tillbirth $er5ice
(1$$, %446) dan draf dokumen &lberta yang berjudul In5estigation of $tillbirths
*rotocol (%44/), terdapat suatu panduan penatalaksanaan kematian janin untuk
pencarian penyebab kematian yang terdiri dari 3 langkah.
+!
<nam langkah dalam mencari etiologi dari kematian janin 7
6
( disesuaikan menurut the Alberta $n'estigation of Stillbirths (rotocol, %44/)
Jang dilakukan saat diagnosis kematian janin ditegakkan 7
%. >i#ayat penyakit ibu dan ri#ayat keluarga
a. e5aluasi ri#ayat obstetrik terdahulu
menekankan pada kematian janin sebelumnya
b. e5aluasi ri#ayat kehamilan sekarang termasuk didalamnya7
b.% umur kehamilan
b.+ pertumbuhan janin
b., ri#ayat perdarahan dalam kehamilan
b.6 peningkatan pembuluh darah
+%
IUFD
;angkah %.
>i#ayat
penyakit ibu dan
ri#ayat keluarga
;angkah ,.
*emeriksaan janin mati
*emeriksaan fisik
'topsi
;angkah 6.
*emeriksaan tali
pusat
;angkah +.
*emeriksaan ibu
;angkah .
*emeriksaan
plasenta
;angkah 3.
*emeriksaan
sitogenetik
IIF'>0&$I $&&( K'I$<;II8
b. penyakit) penyakit sebelumnya atau kemungkinan ibu terpapar
infeksi 5irus
b.3 pemakaian obat)obatan selama kehamilan
b." penilaian ibu terhadap gerakan janin
c. e5aluasi pemeriksaan antenatal
c.% ultrasonografi, termasuk juga pemeriksaan cairan amnion
c.+ pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan darah rutin)
c., diagnosis prenatal
c.6 pemantauan kesejahteraan janin ( I$(, biophysical profiles,
ultrasonografi Doppler)
d. e5aluasi ri#ayat keluarga
+. pemeriksaan ibu
a. ultrasonografi bila mungkin untuk mengetahui kemungkinan
adanya kelainan kongenital
b. pemeriksaan darah rutin, termasuk hitung trombosit
c. Kleihauer test
d. *emeriksaan golongan darah atau pemeriksaan adanya antibodi
e. 2b&%=
f. *emeriksaan mikrobiologi yang dipertimbangan apabila
dicurigai adanya infeksi sebagai factor penyebab dari
kematian janin
kematian janin masih belum jelas
*emeriksaan tersebut antara lain 7
*emeriksaan serologi ibu (Ig8 dan Ig0) untuk7
o *ar5o5irus
o (oHoplasmosis
o =ytomegalo5irus
*emeriksaan 2I?, sifilis, dan serologi rubella
.iakan darah ibu untuk mencari ;isteria
.iakan dari sekret ser5iks dan 5agina
++
Jang dilakukan setelah kelahiran dari janin yang mati
,. *emeriksaan janin mati
a. *emeriksaan fisik
.erisi tentang pemeriksaan fisik yang rinci dari janin dan plasenta
*emeriksaan ini harus dilakukan segera setelah kelahiran janin
yang mati, dan dapat dilakukan oleh dokter atau bidan yang
menolong persalinan atau ahli anak yang menangani janin.
(ermasuk didalamnya 7
a.%. *emeriksaan umum.
a.%.a keadaan janin dalam keadaan masih segar atau sudah
mengalami maserasi
a.%.b berat badan, umur kehamilan, berat untuk umur
kehamilan sesuai atau tidak.
a.%.c pengukuran 7 lingkar kepala, dada, perut@ panjang
kepala)tumit@ kepala)pinggang@ kepala)kaki
a.%.d #arna dari 5ernik putih atau ber#arna mekonium@
adakah lesi pada kulit berupa 5esikel dll.
a.+. *emeriksaan pada kepala dan #ajah
a.+.a penampakan umum dari kepala dan #ajah ada
kelainan atau tidak
a.+.b hubungan kuantitatif antara bagian)bagian tubuh
a.+.b.%. apakah jarak kepala) #ajah secara kasar
sesuai lingkar kepala. >asio ini dapat
mengindikasikan adanya hidrosefalus atau
mikrosefalus
a.+.b.+. apakah jarak antar cantus mata sesuai
dengan lingkar kepala. >asio ini dapat
mengindikasikan adanya hipo atau hipertelorisme
+,
a.+.b.,. apakah terdapat letak telinga yang
abnormal. ;etak telinga yang normal adalah tinggi
sekital pangkal hidung dengan aksis yang 5ertikal.
a.+.c. pemeriksaan kelainan structural yang nampak
a.+.c.%. anterior (hidung yang rata, mata kecil,
adanya celah bibir, celah palatum, mulut kecil, dll)
a.+.c.+. posterior ( anencephalus, encephalocele, dll)
a.,. *emeriksaan leher
a.,.%. apakah pendek
a.,.+. akakah terdapat hygroma kistik
a.,.,. apakah terdapat meningomyelokel
a.6. *emeriksaan badan
a.6.%. perhatikan adakah edema, distensi abdomen.
a.6.+. apakah ada kelainan)kelainan spesifik seperti 7
o 5entral terdapat omphalocele, hernia
umbilicus, gastroschisis, diastesis rekti
o dorsal terdapat rakitis, meningokel,
meningomyelokel
o insersi tali pusat apakah insersinya
normal,jumlah pembuluh darah
o genetalia eksternal apakah ada. Kalaupun
ada apakah hermaprodit atau adakah kelaian
ukuran pada penis, skrotum, clitoris, labia,
5agina.
o anus apakah ada atau tidak.
a.. *emeriksaan ekstremitas
a..%. secara umum mempunyai panjang yang
normal atau tidak.
a..+. apakah mempunyai kelainan spesifik.
b. otopsi
+6
'topsi secara menyeluruh harus dilakukan pada setiap kematian
janin. 'topsi juga disarankan untuk dilakukan #alaupun penyebab
kematian janin telah jelas. &pabila orang tua tidak menyetujui
adanya otopsi menyeluruh, dapat dilakukan otopsi yang terbatas.
'topsi yang dilakukan pada kasus kematian janin dapat
menyediakan keterangan tentang7
*enyebab kematian
0enyediakan informasi bagi orangtua tentang kehamilan di
kemudian hari.
0enyediakan informasi bagi saudara yang hidup.
'topsi yang terbatas terdiri dari 7
&. *emeriksaan luar oleh ahli forensik dengan
%. *engukuran 7
.erat badan
Garak kepala)bokong
Kepala tumit
*anjang tungkai
Garak antar putting susu
;ingkar dada
;ingkar perut
Garak antar lingkar pupil
+. *emeriksaan mekonium yang berasal dari
aHilla
lipat paha
ba#ah kuku jari
.. Fotografi klinik yang terdiri dari
&* seluruh badan termasuk pinggang
*& seluruh pinggang termasuk pinggang
Foto lateral dari #ajah
+
Foto frontal close up #ajah
Foto seluruh bagian yang terdapat kelainan
=. *emeriksaan radiologi
(erdiri dari 7
.abygram
>adiology dari janin mati berguna dalam mencari dan
mendokumentasikan kelainan (khususnya pada tulang) yang tidak
terdeteksi dengan pemeriksaan fisik.
Foto &*
Foto lateral kepala
Foto pada bagian yang terdapat kelainan
Foto yang lebih merinci berguna bagi janin mati yang
pendek termasuk foto &*, lateral pinggang dan foto &*
tangan.
Ultrasonografi7
*emeriksaan ultrasonografi lebih berguna ketika dilakukan pada
antenatal daripada setelah kelahiran janin.
D. biopsy jaringan yang berasal dari 7
KulitDtendon untuk pemeriksaan sitogenetik
2epar untuk pemeriksaan apakah terdapat infeksi dan
penyakit)penyakit metabolisme
>ongga tubuh untuk mengkonfirmasikan lokasi organ
tubuh
$ampel organ kecuali $$*
$ampel organ termasuk $$*
6. *emeriksaan tali pusat
+3
*anjang dalam cm
Gumlah pembuluh darah
*enampakan tali pusat apakah tebal, tipis
;ilitan tali pusat.
=ontoh darah dari tali pusat yang hanya dimungkinkan pada janin
yang masih segar. (erdiri dari 7
a. *emeriksaan darah rutin, golongan darah, tes antibodi
direct
b. *emeriksaan sitogenetik apabila terdapat tanda)tanda 7
0alformasi kongenital le#at ultrasonografi atau
pemeriksaan janin yang mati
2idrops foetalis
IU8> yang berat
Kelainan cairan amnion
2ermaprodit
>i#ayat orangtua dengan
%. &bortus yang berulang
+. Kematian janin terdahulu yang tidak jelas
sebabnya
,. Kematian neonatal terdahulu yang tidak
jelas sebabnya
6. &nak terdahulu mempunyai kelainan
kongenital
c. Kultur untuk mencari ;isteria dan untuk memastikan
infeksi adalah penyebab kematian janin.
. *emeriksaan plasenta
&pusan ba#ah selaput amnion
*emeriksaan plasenta yang dikirimkan dalam keadaan
$egar
+"
Dalam larutan faali
Dalam formalin (khususnya untuk pemeriksaan sitogenetik)
Kegunaan dari pemeriksaan plasenta adalah 7
%. Infeksi bakteri intra uterin
+. *enurunan aliran darah pada plasenta
,. *enolakan system immum ibu terhadap janin
&pabila setelah pemeriksaan diatas tetap tidak dapat menemukan ja#abannya,
dapat dilakukan tes)tes diba#ah ini 7
*emeriksaan antiphospholipid antibodi
*emeriksaan untuk mencari penyakit trombophilia seperti7
%. Factor ? ;eiden
+. Defisiensi protein $
,. Defisiensi protein =
6. Defisiensi antitrombin
. hiperhomosisteinemi
( beberapa penulis tidak setuju apabila pemeriksaan ini dilakukan
pada setiap kasus IUFD. Karena terdiri dari beberapa pemeriksaan
yang mahal. *emeriksaan ini lebih dipikirkan untuk dilakukan pada
pasien)pasien dengan ri#ayat mempunyai trombosis 5ena, ri#ayat
keluar dengan trombosis 5ena, infark plasenta, preeklamsi berat yang
terjadi pada semester kedua dan a#al trimester ketiga, solusio plasenta
serta IUF8. &pabila pemeriksaan in dilakukan, hasil yang akurat
didapatkan beberapa bulan postpartum)
&pabila dicurugai dapat tuberculosis sebagai faktor penyebab, dilakukan
tes tuberkulin pada ibu
3. *emeriksaan sitogenetik
+/
Penatalaksaan pada keamilan berikutn"a
Kemungkinan untuk kehamilan normal setelah , kali kehilangan kehamilan
adalah ,! -, + - setelah 6 kali kehilangan kehamilan serta - setelah kali
kehilangan kehamilan.
+
&pabila, problem kesehatan ditemukan, tindakan dokter
harus lebih ketat. $ebagai contoh, kontrol ketat gula darah pada masa)masa
konsepsi dapat menurunkan resiko terjadinya kelainan kongenital pada janin.
Konseling sebelum terjadinya kehamilan sangat menolong apabila ditemukan
adanya kelainan kongenital atau kelainan genetik. $krining genetik disertai
dengan pemeriksaan ultrasonografi secara detail dilakukan untuk menge5aluasi
kehamilan selanjutnya.
Kematian jann yang belum jelas penyebabnya, adalah suatu masalah. *emeriksaan
biophysical profile atau pemeriksaan denyut janyung janin dapat dikombinasikan
dengan maternal )ic) counts test pada usia kehamilan trimester ketiga.
BAB III
+AN,-UMAN
*ada faktanya, pasangan sehat yang melakukan koitus secara regular tanpa
memakai alat kontrasepsi hanya mempunyai peluang berkisar +),! - untuk
terjadinya suatu kehamilan.
+4
0enurut 12' maupun American College of Obstetricians and Gynecologist
yang termasuk kematian janin dalam uterus adalah kematian janin dalam uterus
atau neonatus dengan berat !! gram atau lebih. &merican =ollege of
8ynecologist juga menyebutkan kematian janin dalam uterus adalah kematian
hasil konsepsi yang berlangsung pada umur kehamilan ++ minggu atau lebih.
*ada tahun +!!,, menurut data dari (he Iational =enter for 2ealth $tatistics
menyebutkan bah#a rata)rata kematian janin adalah 3,4 kematian dalam %!!!
kelahiran. Untuk tingkat dunia, rata)rata kematian janin ini ber5ariasi, tergantung
pada kualitas dari pelayanan kesehatan yang tersedia dan definisi mana yang
digunakan untuk menyatakan kematian janin tersebut.
Kematian pada trimester kedua dan ketiga
Kematian janin pada trimester kedua dan ketiga dapat disebabkan oleh beberapa
sebab. Dapat dibagi menjadi 7
*enyebab dari ibu
*enyebab dari janin
*enyebab dari plasenta
$ecara klinik, kematian janin harus dicurigai bila pasien melaporkan tidak ada
gerakan janin terutama kalau rahim tetap kecil meski sudah mencapai tanggalnya.
*ada pemeriksaan fisik, tidak ditemukannya detak jantung janin menandakan
adanya kematian janin dalam kandungan. &kan tetapi tidak ditemukannya detak
jantung janin bukan merupakan alat diagnostik yang tepat dan harus
dikonfirmasikan dengan menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi
dapat memastikan kurangnya gerakan janin dan tidak adanya akti5itas jantung
janin. .ila le#at dari #aktu yang cukup, kolaps tubuh janin dengan tulang cranial
yang tumpang tindih dapat dilihat dengan foto sinar C atau ultrasonografi.
0enurut alogaritma yang telah dimodifikasi dari 1isconsin $tillbirth $er5ice
(1$$, %446) dan draf dokumen &lberta yang berjudul In5estigation of $tillbirths
*rotocol (%44/), terdapat suatu panduan penatalaksanaan kematian janin untuk
pencarian penyebab kematian yang terdiri dari 3 langkah, yaitu7
>i#ayat penyakit ibu dan ri#ayat keluarga
,!
*emeriksaan ibu
*emeriksaan janin mati
*emeriksaan tali pusat
*emeriksaan plasenta
*emeriksaan sitogenetik
Kemungkinan untuk kehamilan normal setelah , kali kehilangan kehamilan
adalah ,! -, + - setelah 6 kali kehilangan kehamilan serta - setelah kali
kehilangan kehamilan. &pabila, problem kesehatan ditemukan, tindakan dokter
harus lebih ketat.
DA!.A+ PU.A-A
%. Kliman 2, 0c$#eet G, ;e5in J, Fetal death 7 etiology and pathological
findings, +!!!, diakses tanggal %6 agustus +!!3 dari
http7DD###.med.yale.eduDobginDklimanDplacentaDarticlesDUp(oDate.html
+. ;indsey G, Fetal death, +!!!, diakses tanggal %6 agustus +!!3 dari
,%
http7DD###emedicine.comD0<DDtopic,+,.htm
,. $tephansson ', Dickman *, Gohansson &, Kieler 2, =nattingius $, (ime
of .irth and >isk of Intrapartum and Ieonatal Death, diakses tanggal %!
$eptember +!!3 dari http7DD###.pauldickman.comDpublicationsD time of
birth and risk of intrapartum and neonatal death.pdf
6. .ritish =olumbia >eproducti5e =are *rogram, *erinatal 0ortality
8uideline , In5estigation and &ssessment of $tillbirths, +!!! , re5eied
+!! diakses tanggal %/ agustus +!!3 dari
http7DDmedscape.comDmedlineDabstractD%63+3,!+
. http7DDcmc.cuk.ac.krDradDteHtD!"-.&-F%-.6-&+-..-FD-.D
-=6-.%-<+-.!-</DpageK!6.htm
3. +!! &merican 0edical &ssociation 7=hicago, I;., >ecurrent *regnancy
;oss, +!!6, >e5ised % Februari +!!3, diakses %3 januari +!!3 dari
http7DD33.%!+.".%!6DsearchLMNcache7%O36t>M)
/60G7###.cigna.comDhealthDpro5iderDmedicalDproceduralDco5eragepositi
onDmedicalDmm !+/6 co5eragepositioncriteria recurrent pregnancy
loss.pdfE-++IntrauterineEFetalEDeath-++-++diagnosis-++-++paper
-++FhlNidFglNIDFctNcinkFcdN/
". =unningham F, 0acdonald *, 8ant I, Dalam 7 1illiams 'bstetrics, <disi
ke)%/, 2ypertensi5e Disorders in *regnancy penyunting. &ppleton
F;ange, %4/4 73,)346
/. =unningham F, 0acdonald *, 8ant I, Dalam 7 1illiams 'bstetrics, <disi
ke)%/, =onnecti5e)(issue Disorders penyunting. &ppleton F;ange, %4/4 7
/,4)/6%
,+
4. =unningham F, 0acdonald *, 8ant I, Dalam 7 1illiams 'bstetrics, <disi
ke)%/, Diseases, Infections, and Injuries of the Fetus and Ie#born Infant
penyunting. &ppleton F;ange, %4/4 74,)3!!
#/' 0abie 1.=, $pontaneous abortion) <mbryonic death, diakses tanggal 3
$eptember +!!3 dari ttp011&&&'obg"n'ufl'edu1ultrasound12,"n1#!irst
3$/.M1#/Embr"3$/deat'tml
%%. Kana:a#a, &bnormal Fetus, diakses tanggal 3 $eptember +!!3 dari
http7DD###.kana:a#a)med.ac.jpDPryotaDatlasDradioDechoDobDob!%6.jpg
%+. Fretts, >, <tiology and pre5ention of stillbirth, &merican Gournal of
'bstetrics F 8ynecology +!!, %4,7%4+,
http7DD###.uptodateonline.comDutdDcontentDimage.doL
fileNobstpiHDmatern+.gif
%,. (homson 2ealthcare =ompany, $till)birth)Diagnosis, Fetal death)>eports,
+!!% diakses tanggal %3 agustus +!!3 dari
http7DD###.missingangelsbill.orgDne#sD+!!%%+!%.html
%6. ;aura *. 2ale, 0.D. *h.D., *athology =ore =ourse $pring $emester %444,
%444, diakses tanggal 3 $eptember +!!3 dari
http7DDpathology.mc.duke.eduDresearchD*(2+!Dimage/.jpg
%. (indall ?, >eid 8, (he management of Intra)uterine Death, dalam
*rogress in 'bstetrics F 8ynaecology, ?olume ", <ditor Gohn $tudd,
=hurchill ;i5ingstone, Ie# Jork, %4/4, hal 7%44)+%+
,,
%3. .ald#in ?, $tillbirth, .= =hildrenBs 2ospital, diakses tanggal %/ agustus
+!!3 dari http7DDfn.bmjjournals.comDcgiDcontentDfullD"4D,DF++,
,6