Sindrom nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria masif

(proteinuria >2+ dengan dipstik, atau protein urin >40 mg/m2/jam, atau >50
mg/kgbb/hari, atau rasio proteinkreatinin >2 mg/mg!" hipoalbuminemia (albumin #
2,5 g/d$!, edema, dan hiperkolesterolemia % sindrom nefrotik
terjadi disfungsi limfosit & sistemik yang mengeluarkan sitokin yang toksik terhadap
membran basalis glomerulus% Sitokin ini menyebabkan perubahan muatan, ukuran
membran basalis glomerulus, dan menimbulkan peningkatan permeabilitas dinding
glomerulus sehingga terjadi proteinuria
Sesuai rekomendasi International Study of Kidney Disease in Children ('S()*!
terapi inisial sindrom nefrotik adalah prednison dosis penuh (full dose! 2
mg/kg++/hari (maksimal ,0 mg/hari! dalam 4 minggu dan dilanjutkan dengan
prednison 40 mg/m2$-+/hari (maksimal .0 mg/hari! selang sehari selama 4
minggu%/ 0pabila terjadi remisi dengan terapi prednison dosis penuh dalam 4 minggu
disebut sensitif steroid (S1SS! dan apabila tidak terjadi remisi maka disebut resisten
steroid (S12S!%
3+0&43+0& 131 '5613S6--27S'8
6&( 571962019' -23&7'162'0
0*7 '1:'+'&32 (angitensin ;on<erting en=ym!
>kaptopril 0%? mg /(g++ ? @ sehariA
20+ (2e;eptor 0ngiotensin +lo;ker!
>enalapril 0%5 mg / (g++ / hari dibagi 2 dosis (menghambat terjadinya gaga ginjal
termnal B 2enoprote;ti<e!
-rednison adalah kortikosteroid sintetik yang umum diberikan per oral, tetapi dapat
juga diberikan melalui injeksi intra muskular (im, i<!, per nasal, atau melalui rektal%
)osis aCal sangat ber<ariasi, dapat antara 5 D ,0 mg per hari, bergantung pada jenis
dan tingkat keparahan penyakit serta respon pasien terhadap terapi% &etapi umumnya
dosis aCal diberikan berkisar antara 20 D ,0 mg per hari% 6ntuk anak4anak / mg/kg
berat badan, maksimal 50 mg per hari% )osis harus dipertahankan atau disesuaikan,
sesuai dengan respon yang diberikan% 0pabila terapi prednison diberikan lebih dari E
hari, dapat terjadi penekanan fungsi adrenal, artinya tubuh tidak dapat mensintesis
kortikosteroid alami dan menjadi tergantung pada prednison yang diperoleh dari luar%
3leh sebab itu jika sudah diberikan lebih dari E hari, penghentian terapi prednison
tidak boleh dilakukan se;ara tiba4tiba, tetapi harus bertahap dan perlahan4lahan%
-engurangan dosis bertahap ini dapat dilakukan selama beberapa hari, jika pemberian
terapinya hanya beberapa hari, tetapi dapat memerlukan berminggu4minggu atau
bahkan berbulan4bulan jika terapi yang sudah diberikan merupakan terapi jangka
panjang% -enghentian terapi se;ara tiba4tiba dapat menyebabkan krisis 0ddisonian,
yang dapat membaCa kematian% 6ntuk pasien yang mendapat terapi kronis, dosis
berseling hari kemungkinan dapat mempertahankan fungsi kelenjar adrenal, sehingga
dapat mengurangi efek samping ini% -emberian prednison per oral diabsorpsi dengan
baik% -rednison dimetabolisme di dalam hati menjadi prednisolon, hormon
kortikosteroid yang aktif%
Farmakologi
7fek utamanya sebagai glukokortikoid% 9lukokortikoid alami (hidrokortison dan
kortison!, umumnya digunakan dalam terapi pengganti (repla;ement therapy! dalam
kondisi defisiensi adrenokortikal% Sedangkan analog sintetiknya (prednison! terutama
digunakan karena efek imunosupresan dan anti radangnya yang kuat% 9lukokortikoid
menyebabkan berbagai efek metabolik% 9lukokortikoid bekerja melalui interaksinya
dengan protein reseptor spesifik yang terdapat di dalam sitoplasma sel4sel jaringan
atau organ sasaran, membentuk kompleks hormon4reseptor%
(ompleks hormon4reseptor ini kemudian akan memasuki nukleus dan menstimulasi
ekspresi gen4gen tertentu yang selanjutnya memodulasi sintesis protein tertentu%
-rotein inilah yang akan mengubah fungsi seluler organ sasaran, sehingga diperoleh,
misalnya efek glukoneogenesis, meningkatnya asam lemak, redistribusi lipid,
meningkatnya reabsorpsi natrium, meningkatnya reakti<itas pembuluh terhadap =at
<asoaktif , dan efek anti radang%
Farmakodinamik kortikosteroid
-ada Caktu memasuki jaringan, glukokortikoid berdifusi atau ditranspor menembus
sel membran dan terikat pada kompleks reseptor sitoplasmik glukokortikoid heat4
sho;k protein kompleks% :eat sho;k protein dilepaskan dan kemudian kompleks
hormon reseptor ditranspor ke dalam inti, dimana akan berinteraksi dengan respon
unsur respon glukokortikoid pada berbagai gen dan protein pengatur yang lain dan
merangsang atau menghambat ekspresinya% -ada keadaan tanpa adanya hormon,
protein reseptor dihambat dari ikatannya dengan )10" jadi hormon ini tidak
menghambat kerja reseptor pada )10% -erbedaan kerja glukokortikoid pada berbagai
jaringan dianggap dipengaruhi oleh protein spesifik jaringan lain yang juga harus
terikat pada gen untuk menimbulkan ekspresi unsur respons glukokortikoid utama%
Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik yang
terjadi terlalu ;epat untuk dijelaskan oleh ekspresi gen% 7fek ini mungkin diperantarai
oleh mekanisme nontranskripsi%
Ketergantungan
0drenal penekanan akan mulai terjadi jika prednison diambil selama lebih dari tujuh
hari% 0khirnya, hal ini dapat menyebabkan tubuh untuk sementara kehilangan
kemampuan untuk memproduksi kortikosteroid alami (terutama kortisol!, yang
menghasilkan ketergantungan pada prednison% 6ntuk alasan ini, prednison tidak boleh
tiba4tiba berhenti jika diambil selama lebih dari tujuh hari, bukan, dosis harus
dikurangi se;ara bertahap% -roses menyapih mungkin selama beberapa hari, jika
kursus prednison yang pendek, tetapi dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan
jika pasien sudah memakai pengobatan jangka panjang% -enarikan tiba4tiba dapat
mengakibatkan krisis 0ddisonian % +agi mereka pada terapi kronis, alternatif4hari
dosis dapat mempertahankan fungsi adrenal dan dengan demikian mengurangi efek
samping% 9lukokortikoid bertindak untuk menghambat umpan balik dari kedua
hipotalamus , penurunan ;orti;otropin4releasing hormone >*2:A, dan ;orti;otrophs di
hipofisis anterior kelenjar, penurunan jumlah hormon adrenokortikotropik >0*&:A%
6ntuk alasan ini, obat4obatan analog glukokortikoid seperti prednison doCn4mengatur
sintesis alami glukokortikoid% 5ekanisme ini menyebabkan ketergantungan dalam
Caktu singkat dan bisa sangat berbahaya jika obat yang ditarik terlalu ;epat% &ubuh
harus memiliki Caktu untuk memulai sintesis *2: dan 0*&: dan untuk kelenjar
adrenal untuk mulai berfungsi normal lagi
*-0 puls diberikan dengan dosis 500 D E50 mg/m2 $-+, yang dilarutkan dalam 250
ml larutan 1a*$ 0,FG, diberikan selama 2 jam% *-0 puls diberikan sebanyak E dosis,
dengan inter<al / bulan (total durasi pemberian *-0 puls adalah . bulan!% -ada anak
yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi dengan
prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis /,5 mg/kgbb se;ara
alternating% )osis ini kemudian diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2
minggu% -enurunan dosis tersebut dilakukan sampai dosis terke;il yang tidak
menimbulkan relaps yaitu antara 0,/ D 0,5 mg/kgbb alternating% )osis ini disebut
dosis threshold dan dapat dipertahankan selama .4/2 bulan, kemudian di;oba
dihentikan% 6mumnya anak usia sekolah dapat bertoleransi dengan prednison 0,5
mg/kgbb, sedangkan anak usia pra sekolah sampai / mg/kgbb se;ara alternating%
+ila relaps terjadi pada dosis prednison antara 0,/ D 0,5 mg/kgbb alternating, maka
relaps tersebut diterapi dengan prednison / mg/kgbb dalam dosis terbagi, diberikan
setiap hari sampai terjadi remisi% Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi
0,, mg/kgbb diberikan se;ara alternating, kemudian diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2
minggu, sampai satu tahap (0,2 mg/kgbb! di atas dosis prednison pada saat terjadi
relaps yang sebelumnya atau relaps yang terakhir%
+ila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgbb alternating, tetapi # /,0
mg/kgbb alternating tanpa efek samping yang berat, dapat di;oba dikombinasikan
dengan le<amisol selang sehar' 2,5 mg/kgbb selama 44/2 bulan, atau langsung
diberikan siklofosfamid (*-0!% Siklofosfamid dapat diberikan peroral dengan dosis 24
? mg/kgbb/hari dalam dosis tunggal (Gambar 4!, maupun se;ara intra<ena atau puls
(Gambar 5!% *-0 puls diberikan dengan dosis 500 D E50 mg/m2 $-+, yang
dilarutkan dalam 250 ml larutan 1a*$ 0,FG, diberikan selama 2 jam% *-0 puls
diberikan sebanyak E dosis, dengan inter<al / bulan (total durasi pemberian *-0 puls
adalah . bulan!%
Sitostatik oral siklofosfamid 24? mg/kgbb/hari dosis tunggal selama ?4. bulan
0ngiotensin converting enzyme inhibitor (0*7'! dan angiotensin receptor blocker
(02+! telah banyak digunakan untuk mengurangi proteinuria% *ara kerja kedua obat
ini dalam menurunkan ekskresi protein di urin melalui penurunan tekanan hidrostatik
dan mengubah permeabilitas glomerulus% 0*7' juga mempunyai efek renoprotektor
melalui penurunan sintesis transforming growth factor (&98!4H/ dan plasminogen
activator inhibitor (-0'!4/, keduanya merupakan sitokin penting yang berperan dalam
terjadinya glomerulosklerosis% -ada S1SS relaps, kadar &984H/ urin sama tinggi
dengan kadarnya pada S12S, berarti anak dengan S1SS relaps sering maupun
dependen steroid mempunyai risiko untuk terjadi glomerulosklerosis yang sama
dengan S12S%2? )alam kepustakaan dilaporkan bahCa pemberian kombinasi 0*7'
dan 02+ memberikan hasil penurunan proteinuria lebih banyak%24,25
-ada anak dengan S1SS relaps sering, dependen steroid dan S12S dianjurkan untuk
diberikan 0*7' saja atau dikombinasikan dengan 02+, bersamaan dengan steroid
atau imunosupresan lain% Ienis obat ini yang bisa digunakan adalah
9olongan /% 0*7' kaptopril 0%? mg/kgbb diberikan ? @ sehari, enalapril 0%5
mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis,2. lisinopril 0,/ mg/kgbb dosis tunggal
9o2% longan 02+ losartan 0,E5 mg/kgbb dosis tunggal
Gastroesophageal eflu! disease (972)! adalah suatu kondisi dimana ;airan
lambung mengalami refluks ke esofagus
sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi,
disfagia, Cater brash, 9ejala e@traesophageal *hest4pain &erasa seperti diremas atau dibakar% )apat
sembuh dengan menggunakan anta;id% -osterior laryngitis
)itendai dengan kemerahan, edema, ulkus pada pita suara, leukoplakia, dan bahkan
;ar;inoma% )ental erosion )isebabkan oleh asam dan tidak ada peranan bakteri%, +atuk kronis
&imbul pada 20G kasus 972) dan komplikasi% Spektrum patologi dari penyakit refluks
esofagus adalah mulai
dari esofagitis, pepti; stri;ture, sampai terjadinya komplikasi metaplasi yaitu
+arrettJs
esofagus% 2efluks material dari lambung ke esofagus menyebabkan
kerusakan jaringan mukosa% 0da beberapa faktor yang berperan untuk
terjadinya 972), yaitu
/% 5ekanisme antirefluks%
2% (andungan ;airan lambung%
?% 5ekanisme bersihan oleh esofagus%
4% 2esistensi sel epitel esofagus%
5% 'nfeksi "elicobacter pylori%
1. Mekanisme antirefluks
Spingter Esofagus Bawah SEB!
(eadaan normal terdapat perbedaan tekanan antara abdomen dan thorak% )i mana
tekanan intraabdomen lebih tinggi% (eadaan ini membuat ke;enderungan terjadinya
refluks ;airan lambung ke esofagus% Spingter esofagus baCah adalah pertahanan yang
pertama untuk men;agah refluks% +ila spingter tidak ada maka akan terjadi refluks
terus4menerus% &erdapat otot sirkuler pada esofagus bagian baCah sepanjang /4?,5 ;m
yang mempertahankan tekanan sebesar /0445 mm:g lebih tinggi dari tekanan dari
lambung untuk men;egah refluks% 5eskipun otot S7+ tidak dapat dibedakan dengan
otot esofagus yang lain, tapi otot S7+ dapat dibedakan dari fungsinya yang khas% 3tot
S7+ se;ara spontan tekanan meningkat dan relaksasi berdasarkan stimulasi elektrik%
0da beberapa keadaaan yang membuat S7+ terganggu, yaitu
1. Kelemahan otot SEB. (etika tekanan otot S7+ mendekati nol,
S7+ tidak efektif men;egah refluks% (eadaan ini tidak biasa pada orang normal%
". #espon tonus otot SEB $ang kurang. (eadaan ini terjadi pada saat pasien batuk
dan bersin% 3leh karena otot S7+ yang tidak respon terhadap peningkatan tekanan
abdomen, maka terjadi refluks%
%. #elaksasi otot SEB $ang menetap.
5ekanisme ini paling penting terhadap kejadian refluks% )alam keadaan normal,
peristalti; esofagus dirangsang oleh proses menelan% (emudian esofagus relaksasi
selama ?4/0 detik mengikuti bolus makanan yang mulai masuk ke lambung% +ila
makanan sudah masuk ke lambung dan relaksasi berlangsung lebih lama lebih dari 45
detik di mana tekanan mendekati 0, maka terjadi refluks% 8enomena ini dapat
menjelaskan pada pasien yang mengalami gangguan kelemahan otot yang sering
mengalami refluks% Se;ara fisiologi normal, relaksasi terjadi karena adanya
rangsangan bolus makanan yang akan memasuki lambung seperti penjelasan di atas%
(eadaan lain adalah rangsangan gas dari lambung% &ekanan gas yang terkumpul di
lambung akan mengirim informasi melalui reseptor di lambung ke medula spinalis
melalui nukleus traktus solitarius dan menyebabkan relaksasi S7+% )i medula spinalis
terdapat reseptor G#$minobutyric $cid % (90+0+!% -erangsangan reseptor ini akan
menghambat relaksasi otot S7+% +lok reseptor kolienergik juga dapat menghambat
relaksasi otot S7+% 2elaksasi S7+ dirangsang melalui reseptor kolesitokinin40 pada
otot S7+%
4. &iatal hernia. 7sofagus membentang dari thoraks sampai abdomen meleCati
diafragma yang disebut dengan hiatus esophagus% (etika diafragma kontraksi atau
pada saat inspirasi, maka diafragma menjepit esophagus% 7fek ini penting sebagai
antirefluks pada saat inspirasi dan peningkatan tekanan intraabdomen% +anyak kasus
972) yang berat karena adanya hiatal hernia di mana bagian fundus gaster masuk ke
hiatal hernia% (ondisi ini menyebabkan mengganggu tekanan S7+ sehingga
peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan refluks% 0da dua hal yang
mempengaruhi tekanan S7+ yaitu otot intrinsik yang berasal dari otot esofagus dan
otot ekstrinsik yang berasal dari ;rural diafragma% -ada kasus hiatal hernia, S7+
berada di rongga thoraks% Iadi Calaupun tonus S7+ normal tapi kalau terpisah dari
;rural esofagus maka akan mudah terjadi refluks%
". Kandungan asam lambung
Kang menyebabkan injuri mukosa esofagus adalah ;airan lambung yang bersifat
kaustik% Lat yang terkandung di ;airan lambung yang bersifat kaustik adalah asam
lambung, pepsin, ;airan empedu, dan en=im pankreas% 0tas dasar inilah peran --'
untuk menghambat sekresi asam lambung dan pepsin penting dalam penatalaksanaan
972)% Iuga perlambatan pengosongan lambung akan menyebabkan produksi asam
lambung meningkat dan juga menyebabkan penurunan tonus S7+ yang menetap%
3leh karena itu kondisi tersebut meningkatkan risiko 972)%
%. #esistensi sel epitel esofagus
Sel epitel esofagus adalah faktor yang berperan sebagai proteksi terhadap injuri% &elah
diketahui kalau pada orang normal terjadi refluks% 3leh karena itu sel epitel penting
untuk men;egah esofagitis% 0kan tetapi bila kejadian refluks terus berlangsung lama4
kelamaan akan merusak epitel juga sebagai benteng pertahanan% 8aktor ofensif dari bahan
refluksat tergantung dari bahan yang dikandungnya% )erajat kerusakan mukosa
esophagus makin meningkat pada ph #2
4. Mekanisme bersihan esofagus
5aterial kautik yang berasal dari lambung masuk ke esofagus normalnya akan ;epat
dibersihkan% 0da 4 mekanisme yang berperan
/% 9aya gra<itasi%
2% -eristaltik%
?% Sali<a%
4% -roduksi bikarbonat esofagus%
+ila material lambung masuk ke esofagus, maka keempat mekanisme tersebut bekerja
bersamaan% -ada penderita skleroderma risiko 972) meningkat melalui mekanisme
bersihan esofagus yang tidak normal% -ada saat tidur atau bungkuk risiko terjadi
972) akan tetapi ada mekanisme lain sebagai proteksi, maka 972) terhindari%
5. 'nfeksi Helicobacter pylori
'nfeksi bakteri ini sudah diketahui akan meningkatkan risiko kanker lambung% &api
kuman ini tidak menginfeksi esofagus% 5alahan merupakan sebagai faktor
menurunkan risiko 972)% )iduga karena infeksi "elicobacter pylori akan
menurunkan produksi asam lambung% Saat ini hubungan infeksi "elicobacter pylori
dan patogenesis 972) masih kontro<ersi%
6ntuk menegakkan diagnosis 972) dapat ditegakkan berdasarkan
dari analisa gejala klinis, sistem skoring gejala dan pemeriksaan
penunjang% 0kan tetapi tidak satupun yang menjadi standar baku%??
5enurut konsensus nasional penatalaksanaan penyakit reflu! gastroesofagus,
standar baku untuk diagnosa 972) adalah dengan pemeriksaan
endoskopi saluran ;erna bagian atas dengan ditemukan mucosal
break di esofagus% -emeriksaan lain menurut konsensus nasional penatalaksanaan
penyakit reflu! gastroesofagus adalah pemeriksaan p:
esofagus dan terapi empiris%
anamnesis didapatkan pada pasien yang mengalami stenosis pylorus
biasanya gejala aCalnya adalah muntah proyekti nonbilious (tidak berCarna hijau!
yang bersifat progresif dan terjadi segera setelah makan% 5untah biasanya mulai
setelah umur 2 minggu, tetapi gejala mun;ul paling aCal paling aCal pada umur /
minggu dan paling lambat pada umur 5 bulan% Setelah muntah, bayi akan merasa
lapar dan ingin makan lagi% (arena muntah terus menerus terjadilah kehilangan
;airan, ion hydrogen, dan klorida, se;ara progresif%
5untah proyektil,mulai pada umur 24? minggu, muntah dapat ber;ampur
darah hingga dapat berCarna ke;oklatan akibat perdarahan4perdarahan ke;il
karena gastritis dan pe;ahnya pembuluh darah kapiler lambung%
(egagalan pertumbuhan dan kehilangan berat badan, hal ini disebabkan
karena masukan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan karena banyak
muntah% bayi juga terus menerus merasa lapar, buang air besar tidak teratur serta
g e l i s a h )ua tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik
(ontour dan peristalsis lambung terlihat di abdomen bagian atas (peristalti; Ca<e!
sebelum anak muntah
&eraba MtumorN di daerah epigastrium atau hipokondrium kanan (oli<e mass!
Stenosis pylorus terjadi karena adanya hipertrofi dua lapisan otot pylorus (otot
longitudinal dan sirkuler yang menyebabkan penyempitan antrum gaster. Kanalis
pylorus menjadi panjang, dan dinding otot pylorus mengalami penebalan, diikuti
dengan penebalan dan edema dari mukosa. Pada kasus lanjut, lambung dapat menjadi
dilatasi dan menyebabkan obstruksi komplit dari lambung. Penyebab dari stenosis
pylorus hipertrofi dapat bersifat multifaktorial. Factor lingkungan dan herediter
dipercaya sebagai kontribusi utama penyebab terjadinya stenosis pylorus hipertrofi.
Factor etiologic yang memungkinkan yaitu defisiensi dari Nitrit Oksida Sintase
(NOS), innervasi abnormal dari plexus myenterikus, hipergastrinemia infantile, dan
paparan dari penggunaan antibiotic seperti obat golongan makrolid (eritromisin).
[12]

Nitrit Oksida Sintase (NOS) diduga menyebabkan stenosis pylorus hipertrofi
karena memediasi relaksasi otot polos non kolinergik non adrenergic sepanjang usus
yang menyebabkan lapisan otot sirkuler dari lambung dan pylorus menjadi hipertrofi
sehingga menyebabkan disfungsi lambung.