Anda di halaman 1dari 17

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT IMANUEL, LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Lia Susanti Tanda Tangan :
NIM : 11-2011-236
Dokter Pembimbing : dr Haryono, Sp.PD
dr. Fajar R, Sp.PD


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn .D Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 8 April 1971 Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha Pendidikan : Tidak ada
Alamat : Desa Sumber Makmur
Banjar Marga, Tulang Bawang

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis, tanggal 31 Januari 2013,
pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam. Demam
mendadak tinggi dan panas bersifat naik turun. Tidak ada penurunan kesadaran atau
kejang pada saat demam.


Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan sendi. Nyeri tidak menjalar ke
daerah lain. Nyeri tiba-tiba timbul saat demam. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing
dan mata dirasa panas. Terdapat mual tetapi tidak muntah. Perut terasa tidak nyaman.
Batuk dan pilek tidak ada. Nafsu makan pasien dirasa menurun dari biasanya. Buang air
besar normal sebanyak 1 kali sehari, padat, berwarna kekuningan, tidak ada lendir dan
tidak ada darah. Buang air kecil normal sebanyak 3 kali sehari, berwarna kuning jernih,
tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat berkemih. Keluhan mimisan, gusi berdarah,
timbul bintik bintik merah di tangan dan kaki tidak ada. Riwayat bepergian ke daerah
endemik malaria tidak ada. Keluhan nyeri saat berkemih disertai dengan rasa anyang-
anyangan tidak ada. Keluhan air seni berwarna seperti teh tidak ada.
Informasi tambahan: pasien mengatakan ada minum obat penurun panas tetapi panas
hanya turun sebentar lalu naik kembali.

Penyakit Dahulu (Tahun)
(- ) Cacar (- ) Malaria (- ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (- ) Disentri (- ) Burut (Hernia)
( -) Difteri ( -) Hepatitis (- ) Penyakit Prostat
(- ) Batuk Rejan ( -) Tifus Abdominalis ( -) Wasir
(- ) Campak (- ) Skirofula (- ) Diabetes
(-) Influenza (- ) Sifilis ( -) Alergi
(- ) Tonsilitis ( -) Gonore ( -) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi ( -) Penyakit Pembuluh
( -) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Perdarahan Otak
(- ) Pneumonia ( -) Ulkus Duodeni ( -) Psikosis
( -) Pleuritis ( -) Gastritis (- ) Neurosis
(- ) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu Lain-lain: ( -) Operasi
( - ) Kecelakaan






Riwayat Keluarga

Hubungan Umur
(tahun)
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek Tidak
diketahui
Meninggal Sakit tua
Nenek Tidak
diketahui
Meninggal Sakit tua
Ayah Tidak
diketahui
Meninggal Sakit tua
Ibu Tidak
diketahui
Meninggal Sakit tua
Saudara 5 saudara Sehat
Anak-anak 3 orang Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme Ibu
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung




ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
(+ ) Nyeri ( -) Radang
(- ) Sekret ( -) Gangguan penglihatan
( -) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri (- ) Gangguan pendengaran
(- ) Sekret (- ) Kehilangan pendengaran
(- ) Tinitus

Hidung
(- ) Trauma (- ) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri (- ) Gangguan penciuman
(- ) Sekret (- ) Pilek
(- ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( -) Lidah
(- ) Gusi (-) Gangguan pengecap


(- ) Selaput ( -) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher
(- ) Benjolan (- ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)
( -) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
(- ) Berdebar ( - ) Batuk darah
(- ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Rasa kembung ( -) Wasir
(+) Mual ( -) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
( -) Muntah darah (- ) Tinja berwarna dempul
(- ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (- ) Benjolan
(- ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria ( -) Kencing nanah
(-) Stranguria (- ) Kolik
( -) Poliuria (- ) Oliguria
(- ) Polakisuria ( -) Anuria
(- ) Hematuria ( -) Retensi urin
( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes
(- ) Ngompol (tidak disadari) (- ) Penyakit Prostat



Saraf dan Otot
(- ) Anestesi (- ) Sukar mengingat
( -) Parestesi ( -) Ataksia
(- ) Otot lemah ( -) Hipo / hiperesthesi
( -) Kejang (- ) Pingsan
(- ) Afasia (- ) Kedutan (Tick)
(- ) Amnesia (- ) Pusing (vertigo)
(- ) Lain-lain (- ) Gangguan bicara (Disartri)


Ekstremitas
(- ) Bengkak (- ) Deformitas
(- ) Nyeri sendi (- ) Sianosis


BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 78 kg
Berat tertinggi Kg) : 82 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 76 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Turun ( )
Naik ( )










RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( + ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(? ) Hepatitis (? ) BCG (?) Campak (?) DPT
(? ) Polio (?) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali /hari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : variasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : -







A. PEMERIKSAAN JASMANI (tanggal 31.01.2013)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 76 kg
Indek massa tubuh : 26,95 (BB Lebih)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 kali / menit, isi cukup, regular, ekual
Suhu : 37
o
C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x / menit ; torakoabdominal
Keadaan gizi : Berlebih
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat Umum: (+) Turgor : normal


Setempat: (-) Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-),

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : Simetri
Rambut : hitam dan beruban, merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis -/- Visus : normal
Sklera : ikterik -/- Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal
Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Lubang : +/+ Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan : -/-

Hidung
Bentuk : normal
Septum :deviasi septum tidak ada
Sekret : sekret tidak ada


Mulut
Bibir : normal Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau pernapasan: normal
Gigi geligi : caries (-) Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : normal
Lidah : normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH
2
O
Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak


Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris

Kanan - Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)



Jantung
Inpeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi Batas atas jantung Sela iga II linea parasternal kiri
Batas kiri jantung Linea midclavicula kiri
Batas kanan jantung Linea sternalis kanan
Auskultasi Katup aorta - A2 > A1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup mitral - M1 > M2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi - Simetris
- Jaringan parut (-)
- Vena kolateral (-)
Palpasi Dinding perut Supel


Hati Tidak teraba membesar
Limpa Tidak teraba membesar
Ginjal - Ballotement (-)
- Nyeri ketok costovertebral (-)
Lain-lain (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normoperistaltik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Sendi Normal Normal
Kekuatan +5 +5
Lain-lain Uji Torniquet (+), Palmar eritem (-), Flapping
tremor (-)

Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Sendi Normal Normal
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada



Refleks Kanan Kiri
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis (-) (-)

Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis klinis
- Dengue Hemorrhagic Fever

Diagnosis diferensial
- Malaria
- Hepatitis
- ISK
- Influenza

LABORATORIUM
diperiksa tanggal 30 Januari 2013 jam 16:45 WIB
Pemeriksaan Darah Lengkap
- Hb : 15,9 (11 15 g/dl)
- Ht : 44 % (37-54%)
- Eritrosit: 5,48 juta/ul (3,5-5,5)
- Trombosit : 72 ribu/uL (150.000 450.000 /ul)
- Lekosit :2300 /uL (5000 10.000 /uL)
- Segmen : 66 (50 70%)
- Limfosit : 25 (20 40%)
- Monosit : 9 (2 8%)
- MCHC : 36 g/dl


- MCH : 29
- MCV: 81
- MPV : 11
- Gambaran eritrosit : Normal
- Trombosit : Kurang
Kimia Darah
Diabetes
- Gula darah sewaktu : 111 (70- 200 mg/dl)
Elektrolit
- Na : 140
- K : 4,33
Fungsi Hati
- SGOT: 182 u/l
- SGPT: 167 u/l
Ginjal/Hipertensi
- Urea : 31 mg.dl
- BUN : 15 mg/dl
- Kreatinin : 0,93

Ringkasan
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam. Demam
mendadak tinggi dan panas bersifat naik turun. Tidak ada penurunan kesadaran atau
kejang pada saat demam. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan sendi yang tidak
menjalar ke daerah lain. Nyeri tiba-tiba timbul saat demam. Pasien juga mengeluh
kepalanya pusing dan mata dirasa panas. Pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah.
Nafsu makan pasien dirasa menurun dari biasanya. Buang air besar normal dengan
konsistensi padat, frekuensi 1 kali sehari berwarna kekuningan, tidak ada lendir dan tidak
ada darah. Buang air kecil normal dengan frekuensi 3 kali sehari, berwarna kuning jernih,
tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat berkemih.
Informasi tambahan: pasien mengatakan ada minum obat penurun panas tetapi panas
hanya turun sebentar lalu naik kembali.


Pemeriksaan jasmani
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 88x.menit, pernafasan 20x/
menit, suhu 37
o
C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan uji Torniquet (+).
Pemeriksaan penunjang
Didapatkan hasil trombositopenia dengan nilai trombosit : 72 ribu/uL,

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
- Dengue Hemorragic Fever
Dasar : demam mendadak selama 4 hari, badan pegal, nyeri kepala, mata terasa
panas, uji torniquet (+), trombositopenia.

Diagnosis diferensial
- Malaria
- Hepatitis
- ISK
- Influenza

Pemeriksaan yang dianjurkan
Monitoring tanda-tanda vital.
Pemantauan trombosit, hematokrit

setiap hari.
Periksa Urine lengkap
Pemeriksaan Tetesan darah untuk malaria
Pemeriksaan foto thorax

Rencana pengelolaan
IVFD RL 2620 ml
Paracetamol tablet 3x500 mg
Ondansetron 3x8 mg
Diet lunak
Diberi minum 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau air ditambah
garam/oralit).


Pencegahan
Primer :
- Menerapkan 3M (menutup, menguras, dan mengubur)
- Penggunaan bubuk abate pada kamar mandi
- Penggunaan repelan dan kelambu untu melindungi dari gigitan nyamuk
Sekunder :
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor Hb, Ht, trombosit dan leukosit
- Pemantauan perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah, atau bintik
Tersier :
- Transfusi darah apabila terdapat tanda-tanda perdarahan.

Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
ad sanasionam : dubia ad bonam

Follow Up
31-1-2013 1-2-2013
S: malam tadi demam,
pinggang sakit, kepala
pusing, BAB 1x kemarin,
BAK normal

O: TD: 120/80 mmhg
N: 80x, equal, regular
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7
0
C

A: DHF
P: CBC/12 jam
Cendantron 3x8mg