FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa

: Dyahayuning W

Tanggal Pengkajian : . 23 November 2012

NIM

: 0910720004

Ruangan /RS / PKM : .................................

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien

: Ibu Etni

Initial Suami

: Arif

2. Usia Klien

: 25 tahun

Usia

3. Status Perkawinan

: Menikah

Status Perkawinan

:Menikah

4. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan

: PNS

5. Pendidikan terakhir

: SMA

Pendidikan Terakhir : S1

6. Alamat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN JENIS

PENOLONG JENIS

PERSALINAN

KEADAAN BAYI MASALAH

KELAMIN BARU

WAKTU KEHAMILAN

LHIR
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui

: ya/tidak

Masalah saat menyusui

: ada / tidk, kalau ada jelaskan.................................

Riwayat Ginekologi

: Menarche : ............................Dismenorhea:.................................

berapa lama: .................................

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)

Riwayat kehamilan saan ini
HPHT

: .................................Taksiran partus

: ................................

BB sebelum hamil

: .................................TD sebelum hamil

: .................................

Berapa kali periksa hamil

: .................................

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric

: G........P.......A.......Usia kehamilan : .................................

Keadaan umum

: ..............................Kesadaran

:......................BB/TB :.......kg/......cm

Tanda-tand vital
Tekanan darah : .................................
Suhu

: .................................

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus

: .................................

Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus
Abdomen

: .................................

Nadi : .................................
Pernafasan : .................................

Uterus
Tinggi fundus uteri .................................cm, kontraksi : ya/ tidak
Leopold I

: kepala / bokong / kosong

Leopold II

: Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala

Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala

Leopold III

: kepala / bokong / kosong

Leopold IV

: bagian masuk PAP

Pigmentasi
-

Linea nigra

Strie

Fungsi pencernaan

: .................................

Masalah khusus

: .................................

Perinium dan genital

Vagina varises

: ya/ tidak

Kebersihan

: .................................

Keputihan
Jenis / warna : .................................
Konsistensi

: .................................

Bau

: .................................

Hemorrhoid

: derajat ................................. lokasi .................................

Berapa lama ................................. Nyeri ; ya / tidak

Masalah khusus : .................................

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Reflex patella : +/-, jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : .................................
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK .................................
BAB

: kebiasaan BAB .................................

Masalah khusus : .................................

Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama .....jam , frekuensi..... kali, pola tidur saat ini. ................
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, alokasi ........, sifat..............., intensitas .................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi

: .................................

Latihan / senam

: .................................

Masalah khusus

: .................................

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi ................................. nafsu makan : baik / kurang / tidak ada

Asupan cairan ................................. cukup / kurang

Masalah khusus

: .................................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis

: .................................

Penerimaan terhadap kehamilan

Masalah khusus

: .................................

: .................................

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : .................................

Persiapan persalinan
-

Senam hamil

Rencana tempat melahirkan

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

Kesiapan mental ibu dan keluarga

Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri , proses persalinan

Perawatan payudara

Obat-obatan yang dipakai saat ini : .................................

Hasil pemeriksaan penunjang :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
Perencanaan kunjungan rumah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa

: Dyahayuning W

Tanggal Pengkajian : .................................

NIM

: 0910720004

Ruangan /RS / PKM : .................................

DATA UMUM
Initial klien

: ................................. (...th) nama suami

: .................................

Pekerjaan

: .................................

: .................................

Pendidikan terakhir
Agama

: .....................

: .................................

Suku bangsa : .................................

Status perkawinan
Alamat

: .................................

: .................................

Pekerjaan

Pendidikan terakhir
agama

: .....................

: .................................

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB .................................cm, .................................kg
2. BB sebelum lahir

: ................................. kg

3. Masalah kesehatan khusus : .................................

4. Obat-obatan

: .................................

5. Alergi (obat / makanan / bahan tertentu) : .................................

6. Diet khusus

: .................................

7. Alat bantu yang digunakan : gigi palsu/ kacamata / lensa kontak/ alat bantu dengar, lain2
sebutkan .................................
8. Frekuensi BAK, masalah .................................
9. Frekuensi BAB, masalah .................................
10. Kebiasaan waktu tidur : .................................
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
2. Status obstetrik

: G.....P....A..... usia kehamilan ............. minggu

3. HPHT ................................. taksiran partus .................................

4. Jumlah anak dirumah : .................................
NO

1
2
3
4
5

JENIS

CARA

KELAMIN

MELAHIRKAN

BB LAHI

KEADAAN

UMUR

5. Mengikuti kelas prenatal : ya / tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : .................................
7. Masalah kehamilan yang lalu : .................................
8. Masalah kehamilan sekarang : .................................
9. Rencana KB : ya / tidak, jens apa, alasan tidak memakai apa .................................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya .................................
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : .................................
Lingkaran : relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberikan minum dengan
botol

senam

nias

metode

KB

perawatan

perinium

lain2

sebutkan .................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :.................................
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) tgl / jam : .................................
2. Keadaan

kontraksi

(frekuensi

dalam

10

menit,

lamanya,

kekuatan) : .................................
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : .................................
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan ................................. kg
b. Tanda-tanda vital : TD ............mmHg, nadi ........ x/mnt, suhu...... C, RR...... x/mnt
c. Kepala / leher
d. Jantung

: normal / tidak

e. Paru-paru
f.

Payudara

g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) .................................

h. Kontraksi

: .................................

i.

Ekstremitas

: edema / tidak

j.

Reflex

: .................................

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ................................. oleh .................................

hasil

:......................................................................................................................

6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah : tgl / jam .................. warna ...................
7. Hasil laboratorium : ...................................................................................................
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluara setiap bulan : Rp.................................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang .................................
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang.................................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang .................................

LAPORAN PERSALINAN
I.

PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal ................................. jam .................................
2. Tanda-tanda vital : TD .....mmHg, nadi .... x/menit, suhu.... C, RR..... x/menit
3. Pemeriksaan

palpasi

abdomen :.............................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam :.................................................................................................
5. Persiapan perineum: ..........................................................................................................
6. Dilakukan klisma : (ya/tidak), jelaskan ...............................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ...................................................................................................
8. Perdarah pervaginam (ya / tidak), jelaskan ........................................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi , lamanya, kekuatan) ..............................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi , kualitas) .........................................................................
11. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi) ...................................................................
II. KALA PERSALINAN
-

KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal ................................. jam .................................

2. Tanda dan gejala : .................................

3. Tanda tanda vital :TD.....mmHG, Nadi..... x/menit, suhu .....C, RR.....x/menit
4. Lama kala I..................jam .........................menit .......................................detik
5. Keadaan psikologis .................................
6. Kebutuhan khusus klien .................................
7. Tindakan .................................
8. Pengobatan .................................
-

KALA II
1. Mulai persalinan : tanggal ................................. jam .................................
2. Tanda dan gejala : .................................
3. Tanda tanda vital :TD.....mmHG, Nadi..... x/menit, suhu .....C, RR.....x/menit
4. Lama kala I..................jam .........................menit .......................................detik
5. Keadaan psikologis .................................
6. Kebutuhan khusus klien .................................
7. Tindakan .................................

KALA III
1. Tanda dan gejala .................................
2. Plasenta lahir janin .................................
3. Cara lahir plasenta .................................
4. Karakteristik plasenta

Ukuran ....... cm x........ cm x.......... vena

Panjang tali pusat ................cm

Jumlah pembuluh darah : ......... arteri .......... vena

Kelainan .................................

5. Perdarahan .................................ml, karakteristik .................................

6. Keadaan psikologis .................................
7. Kebutuhan khusus .................................
8. Tindakan .................................
9. Pengobatan .................................
-

KALA IV
1. Mulai jam .................................
2. Tanda tanda vital :TD.....mmHG, Nadi..... x/menit, suhu .....C, RR.....x/menit
3. Kontraksi uterus .................................
4. Perdarahan ................................. ml. Karakteristik .................................
5. Bonding ibu dan bayi .................................
6. Tindakan .................................

BAYI
1. Bayi lahir tanggal jam .................................
2. Jenis kelamin .................................
3. Nilai APGAR .................................
4. BB / PB ? lingkaran kepala bayi : ................... gram ................... cm ................... cm
5. Karakteristik khusus bayi .................................
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu ................................. C

8. Anus : berlubang / tertutup

9. Perawatan tali pusat .................................
10. Perawatan mata .................................
Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampiran partograf
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa

: Dyahayuning W

Tanggal Pengkajian : 23 November 2012

NIM

: 0910720004

Ruangan /RS / PKM : .................................

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien

: Bu Eni

Initial Suami

: bpk arif

2. Usia

: 25

Usia

: 30

3. Status Perkawinan

: Menikah

Satus Perkawinan

: Menikah

4. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Pekerjaaan

5. Pendidikan Terakhir : SMA

: PNS

Pendidikan Terakhir : S1

Riwayat kehamilan dan Persalinan yang lal

NO Tahun Tipe
Persalinan

Penolong

Jenis

BB

Keadaan

Kelamin

Lahir

bayi
lahir

Masalah

waktu Kehamilan

2012

Normal

Dokter,perawat

Laki-laki

3,8 kg

Apgar 7-9

2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak

Berapa lama : .................................

Riwayat Kehamilan saat ini

Klien datang ke RS pada tanggal 22 November 2012 jam 07.00 dan kemudian jam 10.00 klien
merasakan perutnya kenceng-kenceng dan pada jam 10.00 klien mengataan kalau sudah
terjadi pembukaan 1, Klien baru melahirkan pada pukul 20.10 dengan persalinan normal,
dibantu oleh dokter, perawat, dan bidan, dengan jenis kelamin anak laki-laki, BB 3,8 kg,
keadaan bayi normal dengan Apgar score 7-9.
1. Berapa kali pemeriksaan hamil : 8-9 kali
2. Masalah kehamilan

:-

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan ( letkep / letsu ) / SC a / I.................................
Tgl / Jam : 22 november 2012 jam 20:10
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB ..........gram / 48.cm, A/S..............
3. Perdarahan .250.cc
4. Masalah dalam persalinan Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping )

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik : P...........A........... Bayi rawat Gabung : ya /
-

tidak

Jika tidak ada alasan .................................

Keadaan umum .Compos ............... kesadaran 4,5,6.................

-

BB / TB : 62kg waktu hamil /158cm

Tanda Vital
-

Tekanan Darah .110/70.mmHg, Nadi..78...x/menit, Suhu...37.....C

Pernafasan .....20.x/menit

Kepala leher
-

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Masalah khusus : .................................

Dada

Jantung

Paru

Payudara

Puting susu - Sakit, lecet, Ibu takut lecet pada payudara semakin parah

Pengeluaran ASI baik, Ibu mengatakan tidak tahu manfaat colostrum, colostrums
keluar tetapi tidak diminum oleh bayi

Masalah khusus : .................................

Abdomen
-

Involusi uterus baik

Fundus uterus teraba keras ; Kontraksi baik ; Posisi dua jari dibawah pusar

Kandung kemih kosong

Fungsi pencernaan baik

Masalah khusus : .................................

Perineum dan Genetal

-

Vagina : merah dan bengkak

Perineum : Utuh / Episotomi / Ruptur

o

Tanda REEDA
R : kemerahan : ya

/ tidak

E : bengkak : ya / tidak
E : echimosis : ya / tidak
D : discharge : serum / pus / darah/ tidak ada
A : approximate : baik / tidak

Kebersihan

Lokia
o

Jumlah cukup banyak

Jenis / warna Merah, berlendir

Konsistensi berlendir

Bau -

Hemorrhoid : derajat ...........lokasi ...........berapa lama........ nyeri : ya / tidak

Masalah khusus : .................................

Ekstremitas
-

Ekstremitas : edema :

ya /

tidak, lokasi .................................

Ekstremitas bawah : edema ya /

Varises : ya /

Tanda Homan : -

Masalah khusus : .................................

tidak . lokasi .................................

tidak, lokasi .................................

Eliminasi
-

Urin : kebiasaan BAK .................................

BAK saat ini ................................. nyeri : ya /

tidak

BAB : kebiasaan BAB

BAB saat ini .................................konstipasi : ya /

Masalah khusus .................................

Istirahat dan kenyamanan

tidak

Pola tidur : kebiasaan : tidur ........ lama ....... jam, frekuensi .........pola tidur saat ini
nyenyak

Keluhan ketidaknyamanan : badan sakit semua

Mobilisasi dan latihan

-

Tingkat mobilisasi - jalan-jalan

Latihan / senam

Masalah khusus .................................

Nutrisi dan cairan

-

Asupan nutrisi : .4-5 x/ / hari

nafsu makan : baik / kurang/ tidak ada

Asupan cairan ..1,5 Liter / hari

cukup / kurang

Masalah khusus .................................

Keadaan mental
-

Adaptasi psikologis Bagus

Penerimaan terhadap bayi Bagus

Masalah khusus .................................

Kemampuan menyusui

hanya keluar pada waktu awal air susu (salah posisi), Ibu

mengatakan tidak tahu manfaat colostrum,

Obat-obatan 2 jenis obat tablet penurun nyeri (3x1), vitamin pada waktu hamil
Keadaan umum ibu : kompos mentis
Jenis persalinan ......Spontan....

proses persalinan ...Normal..............

Kala I .....mulai dari jam 10........ jam

Indikasi .................................kala II : 30 menit
Komplikasi persalinan : ibu .................................

janin

:.................................

Lamanya ketuban : pecah .....jam 7 malam........... kondisi ketuban :....jernih

KEADAAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir Tanggal : .......................... Jam : .................................Jenis Kelamin .............................
Kelahiran : tunggal / gemelli *)
NILAI APGAR

Tindakan resusitasi .................................

Plasenta : berat ................................. tali pusat : panjang .................................
Ukuran ................................. jumlah pembuluh darah .................................
Kelainan
Hasil pemeriksaan penunjang

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah
.........................................................................................................................................................
Perencanaan pulang
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR *
Nama mahasiswa

................................. Rumah sakit

.................................

Nama ayah-ibu

................................. Tanggal pengkajian

.................................

Alamat

................................. Jam pengkajian

.................................

Riwayat Persalinan
-

BB/TB ibu ................. kg/ ..................... cm, persalinan di : .................................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal : ................................. jam ................................. jenis kelamin
Kelahiran : tunggal / geelli *)
NILAI APGAR

Tindakan Resusitasi .................................

Plasenta : berat ................................. Tali pusat : Panjang .................................
Ukuran ................................. Jumlah pembuluh darah .................................
Kelainan .................................

Pengkajian Fisik
-

Umur ........hari .......... jam

ANALISA DATA
NO

Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan

Ibu mengatakan ASI

sempat

keluar,

sudah

pernah

ASI keluar pertama

Ketidak

pemberian ASI
diminumkan kepada bayi sebanyak 2x

dicoba diminumkan
ke

bayi

sebanyak

pengalaman pertama menyusui

2x. karena lecet, ibu

tidak

mau

memberikan
kembali

Putting susu lecet

ASI

sehingga

Diberikan baby oil tapi belum sembuh

ASI tidak keluar.

hanya keluar pada
waktu awal air susu
(salah

posisi),

mengatakan
tahu

Ibu

Tidak mau menyusui lagi, ASI tidak keluar

Ketidakefektifan pemberian ASI

tidak
manfaat

colostrum
ibu

mengatakan

belum

punya

pengalaman
menyusui bayi
Sakit, lecet, Ibu takut
lecet pada payudara
semakin parah
DO:
Putting lecet
2

DS
Ibu

Persalinan normal
mengatakan

efektifan

Nyeri akut

persalinan normal
Ibu mengatakan ada
jahitan

Ibu

prosedur episiotomy
jahitan pada jalan lahir karena prosedur
episiotomy

mengatakan

daerah vagina sakit,

bengkak

dan

kemerahan.

terasa sakit di bagian jalan lahir, vagina

bengkak, kemerahan
nyeri akut

Sewaktu BAK terasa

nyeri di bagian jalan
lahir.

DO:
Jahitan episiotomy
vagina

bengkak,

kemerahan.
3

DS:
Ibu

Persalinan normal
mengatakan

persalinan normal
Ibu mengatakan ada
jahitan
Ibu

kulit
prosedur episiotomy
jahitan pada jalan lahir karena prosedur
episiotomy

mengatakan

daerah

vagina

ibu mengatakan daerah vagina bengkak

dan kemerahan

bengkak,
kemerahan.
DO:
Jahitan episiotomy

Kerusakan

kerusakan integritas kulit

integritas

vagina

bengkak,

kemerahan.
4

DS:

Persalinan normal

Pasien mengatakan
melakukan
persalinan normal

Prosedur episiotomy
Jahitan karena prosedur episiotomy

pasien mengatakan
belum diajari tentang

kemerahan dan bengkak

perawatan
kebersihan

daerah

perineum

setelah

melahirkan.
Ibu

mengatakan

bengkak,

dan

kemerahan.
Ibu berkata bahwa
lahir

terasa

sakit saat BAK

DO:
Jahitan episiotomy
vagina

Ibu mengatakan belum mendapatkan

edukasi tentang kebersihan perineum

bahwa vagina sakit,

jalan

Jalan lahir terasa sakit saat BAK,

bengkak,

kemerahan.

Risiko infeksi

Resiko infeksi

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal
23 november 2012

No
1

Diagnosa
Ketidak efektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan tentang

23 november 2012

cara dan posisi pemberian ASI

Nyeri akut b.d agen injury fisik

23 november 2012

Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (episiotomi)

23 november 2012

Resiko infeksi

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa

Dx

Ketidakefektivan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan

cara dan posisi menyusui yang benar.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tingkat

pengetahuan ibu meningkat

Indikator

NOC :
Indikator

Comfort

Not

Slightly

Moderately

Substantialy

Totally

adequate

adequate

adequate

adequate

adequate

of

position
during
breastfeeding
Cognitif
Klien dapat menjelaskan cara dan posisi menyusui yang benar

Klien dapat mempraktekkan cara dan posisi menyusui yang benar.

Intervensi

NIC 1 : Latihan Menyusui

1. Mengkaji faktor resiko yang dapat menunjukkan indikasi kanker payudara
termasuk usia, usia pertama kali hamil, usia pertama kali menstruasi, usia
menopause,

riwayat

keluarga,

riwayat

penyakit

payudara,

riwayat

menyusui.
2. Memastikan pada klien jika ada nyeri, penebalan, memar pada payudara,
distorsi, retraksi, atau lecet pada putting.

3. Dampingi pasien dan berikan kenyamanan saat proses menyusui, menjaga

privasi dan sensitivitas yang dibutuhkan.
4. Menjelaskan langkah spesifik ketika latihan menyusui.
5. Inspeksi ukuran, perubahan tekstur kulit,

ada kemerahan, lecet memar

pada kulit payudara.

6. Kaji keadaan puting.
7. Dokumentasikan semua temuan pada payudara.
NIC 2 : Pendampingan Menyusui
1. Diskusikan dengan orang tua estimasi lamanya waktu yang didinginkan
untuk menyusui.
2. Sediakan waktu seawal mungkin ibu dan anaknya untuk menyusui
setidaknya selama 2 jam.
3. Dampingi klien jika ada tanda-tanda bayinya ingin menyusu.
4. Monitor kemampuan bayi saat menyusu (menelan)
5. Observasi bayi waktu menyusu, kebenaran posisi, dan kebenaran bayi
menghisap puting.
6. Monitor kemampuan bayi dalam menghisap puting.
7. Instruksikan kepada ibu untuk memonitor kemampuan menyusui bayi.
8. Instruksikan kepada ibu untuk posisi yang nyaman.
9. Monitor integritas kulit pada putting.
10. Diskusikan dengan ibu tentang penggunaan pompa air susu jika payudara
sulit untuk menyusui.
11. Instruksikan untuk menghangatkan susu yang disimpan.
Rasional

12. Instuksikan kepada ibu tentang keseimbangan diet selama menyusui.

NIC 1 :
1. Mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan kesulitan dalam menyusui
dan menentukan tindakan selanjutnya.
2. Mengklarifikasi keadaan sebenarnya yang terjadi pada keadaan payudara.
3. Kenyamanan dapat meningkatkan relaksasi ibu dan pendampingan
diperlukan jika ibu membutuhkan bantuan sewaktu-waktu.
4. Meningkatkan kemampuan ibu dalam menyusui yang benar.
5. Mengkaji keadaan umum payudara.
6. Mengetahui keadaan puting apakah dalam kondisi normal atau terjadi
kelainan.

7. Sebagai dasar untuk melakukan tindakan dan sebaga data yang membantu
tenaga kesehatan yang lainnya.
NIC 2 :
1. Mengetahui waktu yang nyaman bagi ibu ketika menyusui.
2. Iniasi menyusu dini dapat merangsang kelancaran pengeluaran air susu
dan mendapatkan kedekatan antara ibu dengan anak.
3. Membantu ibu pasien jika membutuhkan bantuan dan memberikan bantuan
untuk melakukan cara menyusui yang benar.
4. Mengetahui keefektifan bayi saat menyusu ke ibunya.
5. Mengetahui

kemampuan

dan

keefektifan

bayi

saat

menelan

dan

menghisap puting ibu.

6. Mengetahui cara yang benar bayi dalam menghisap puting.
7. Membantu perawat dalam mengetahui keefektivan menyusu bayi.
8. Membantu memberikan rasa nyaman kepada ibu ketika menyusui.
9. Mengetahui

keadaan

putting

ibu

apakah

terjadi

lecet,kemerahan,

penebalan, dan bentuk putting.

10. Penggunaan pompa payudara dapat mebantu ibu dalam mengeluarkan air
susu nya dan dapat digunakan sewaktu-waktu serta dapat disimpan.
11. Memberikan keadaan fisiologis suhu air susu yang disimpan.
Diet yang tepat dapat menentukan kelancaran pengeluaran dan produksi
air susu.

No Diagnosa

Dx

Nyeri akut b.d agen injury fisik (episiotomy, danlecet nipple)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang

Indikator

NOC :
Indicator

Never

Rarely

Sometimes

Often

konsisten

demonstrated

Penggunaan

manajemen
nyeri

non

farmakologis
Penggunaan

analgesic sesuai
rekomendasi

Melaporkan

perubahan nyeri
kepada

tenaga

kesehatan

Intervensi

NIC 1 : Manajement nyeri

1. Melakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, onset, durasi, frekunsi, keparahan dan factor respitasi
2. Catat patofisiologi atau fisiologi yang menyebabkan nyeri
3. Observasi tanda tanda ketidaknyamanan secara nonverbal
4. Berikan perawatan analgesic yang sesuai dengan kondisi klien, dan ajarkan
caranya
5. Ajari untuk menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri
(biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, dll)
6. Monitoring kepuasan pasien atas manajemen nyeri yang dilakukan
7. Evaluasi kefektifan manajemen nyeri pada interval waktu yang spesifik
8. Evaluasi efek samping dari medikasi

Rasional

Rasional :
1. Mengidentifikasi tingkat nyeri dan keparahan yang dialami klien serta untuk
menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan.
2. Nyeri akut dapat disebabkan oleh kecelakaan trauma, operasi yang akan
menimbulkannyeri
3. Mengetahui tanda tanda adanya nyeri apabila klien tidak mengungkapkan
secara verbal
4. Jenis medikasi yang diresepkan tergantung pada tipe dan keparahan dari
nyeri yang dialami klien.
5. Teknik mengatasi nyeri nonfarmakologis lebih sedikit menimbulkan efek
samping penggunaan
6. Kepuasan klien menentukan keberhasilan dari intervensi yang dilakukan,
apakah butuh modifikasi atau pun penggantian intervensi
7. Untuk mengatasi efek samping dan hambatan dalam penggunaan
analgesic yang adekuat
8. Gejala yang tidak ditoleransi menjadi tanda untuk perubahan jenis obat
yang digunakan

No

Diagnosa
Dx

Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (episiotomi)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam integritas kulit tampak

membaik

Indikator

NOC :
Indikator

Severely

Substantially

Moderately

Mildly

Not

compromised

compromised

compromised

compromised

compromised

Sensasi
Integritas

V
V

kulit

Intervensi

NIC :
1. Memastikan riwayat lengkap dan fisik untuk memperoleh prioritas pada area
operasi.

2. Memberikan kontrol nyeri yang adekuat

3. Mengurangi aktifitas pasien dengan cara bed rest sampai luka sembuh
4. Mengintruksikan pasien untuk tetap menjaga posisi imobilisasinya selama
masa penyembuhan
5. Memonitor warna, kehangatan, capillary refill dan turgor kulit d graft, jika tidak
di balut
6. Memonitor tanda-tanda infeksi
7. Mengajarkan pasien metode untuk melindungi area graft dari mekanik
(benturan)
Rasional

NIC :
1.agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan intervensi
2.memberikan kenyamanan pada klien dalam menjalankan aktifitas sehari-hari
3.mempercepat proses penyembuhan luka
4.mobilisasi yang berlebihan dapat menghabat proses penyembuhan dan
mengakibatkan proses penyembuhan semakin lama
5.mengetahui proses tingkat penyembuhan luka
6.untuk mencegah dan mengantisipasi terjadinya infeksi
7.benturan pada area graft akan memperburuk dan memperlama proses
penyembuhan

No Diagnosa

Dx

Resiko infeksi

Tujuan

Setelah dilakukan intervensi selama 7x24 jam resiko terjadinya infeksi

berkurang

Indikator

NOC 1: Knowledge (infection management)

Indikator

No knowledge

imited

Moderate

Substantial

Extensive

(1)

knowledge

knowledge

knowledge

knowledge (5)

(2)

(3)

(4)

tanda dan
gejala
infeksi

NOC 2: Knowledge (postpartum maternal health)

Indikator

No

Limited

Moderate

Substantial

Extensive

knowledge

knowledge

knowledge

knowledge

knowledge

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Perineal

care
Episiotomy
care

NOC 3: Risk control (Infection prosses)

Indikator

Never

Rarely

Some times

Often

Consistantly

demonstrate

demonstrate

demonstrate

demonstrate

(5)

d (1)

d (2)

d (3)

d (4)

Mengakui

secara
pribadi
terhadap
resiko
infeksi

NOC 4: Tissue Integrity (skin & mucous membran)

Indikator

Sensasi
nyeri luka
episiotom

Severely

Substantially

Moderately

Mildly

Not

compromise

compromise

compromiss

compromiss

compromise

d (1)

d (2)

ed (3)

ed (4)

d (5)

Integritas
kulit

luka

episiotom
y

Erytema

pada luka
episiotom
y

NOC 5: wound healing (primary intention)

Indikator

None (1)

Memar di

Limited (2)

Moderate

Substantial

Excessive

(3)

(4)

(5)

aerah
sekitar
luka
episiotom
y
Edema di
sekitar
luka
episiotom
y

Intervensi

NIC 1: post partal care

1.

Menanyakan kepada pasien sejauh mana pasien tau terhadap tanda dan
gejala infkesi terhadap luka episiotomy nya yang meliputi Bekas luka
jahitan terasa sakit, panas, gatal sehingga mengganggu proses buang air
kecil, terjadi pembengkakan di sekitar jahitan episiotomi, dan bila diraba
terasa panas.

2.

Mengajarkan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi pada luka
episiotomy yang meliputi Bekas luka jahitan terasa sakit, panas, gatal

sehingga mengganggu proses buang air kecil, terjadi pembengkakan di

sekitar jahitan episiotomi, dan bila diraba terasa panas.
3.

Mengajarkan teknik perineal hygine yang benar untuk mencegah infeksi

4.

Mengajarkan perawatan luka episiotomy dengan benar pada pasien

NIC 2: terapy relaksasi

1.

Kaji skala nyeri pasien

2.

Ajarkan teknik relaksasi sesuai dengan tingkat nyeri pasien

3.

Tanyakan pada pasien apakah terdapat metode relaksasi yang pernah

dilakukan sebelumnya

NIC 3 : wound care

1. Monitoring karakteristik luka meliputi warna, cairan, ukuran, dan bau
2. Berikan dressing sesuai dengan jenis luka.
3. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara regular.
4. Dokumentasi lokasi, ukuran dan penampakan luka.
5. Berikan perawatan luka episiotomy dengan benar
NIC 4: Perineal care
1.

Membantu cara merawat kebersihan perineum

2.

Menjaga perineum tetap kering dan tidak lembab dengan mengganti

pembalut yang sudah penuh

3.

Menginspeksi kondisi jahitan

4.

Menginstruksikan pada pasien alasan dan menggunakan tempat duduk

saat mandi

5.

Menyediakan tempat duduk pada saat mandi

6.

Bersihkan daerah perineum secara menyeluruh pada interval yang teratur

7.

Mempertahankan pasien pada kondisi yang nyaman

8.

Menggunakan bahan penyerap untuk pengeringan

9.

Mencatat karakteristik drainase dengan benar

10. Memberikan obat anti nyeri

EVALUASI
Tanggal dan

No Diagnosa

Implementasi

Respon pasien dan

Tanda

Jam
22/11/12
8.30

evaluasi tindakan
1

tangan

NIC 1
1. Mengkaji

faktor 1.

Ditemukan

bahwa

resiko yang dapat

usia

menunjukkan

hamil pertama 25 th.

indikasi

Pasien

mengatakan

payudara termasuk

bahwa

putingnya

usia, usia pertama

lecet

kali

menghentikan proses

kanker 2.

hamil,

usia

pertama

kali

menstruasi,

pasien

ketika

dan

menyusuinya.

usia 3.

Pasien

mengatakan

menopause,

bahwa dirinya lebih

riwayat

keluarga,

nyaman dan pasien

riwayar

penyakit

payudara,

dapat

riwayat

mempraktekkan cara

menyusui.

yang menyusui yang

2. Memastikan

pada

klien jika ada nyeri,

benar.
4.

Pasien

dapat

penebalan, memar

mempraktekkan

pada

langkh-angkah

payudara,

distorsi,
atau

retraksi,

lecet

pada

puting.
3. Dampingi
dan

5.

Lecet pada puting.

pasien 6.

Lecet pada puting.

saat

menyusui,

Ditemukan

danya

lecet

bagian

pada

puting

akibat

privasi

kesalahan

posisi

sensitivitas

menyusui

yang

menjaga
dan

yang

benar.

berikan 7.

kenyamanan
proses

menyusui

yang dibutuhkan.
4. Menjelaskan
langkah
ketika
menyusui.

spesifik
latihan

benar.

5. Inspeksi

ukuran,

perubahan tekstur
kulit,

akah

kemerahan,

ada
lecet

memar pada kulit

payudara.
6. Kaji

keadaan

puting.
7. Dokumentasikan
semua

temuan

pada payudara.
NIC 2
1. Diskusikan

1. Pasien

mengatakan

dengan orang tua

keadaan yang nyaman

estimasi lamanya

ketika menyusui.

waktu

yang 2. Setelah

diinginkan

untuk

menyusui.
2. Sediakan

waktu

seawal

langsung

diberi

kesempatan

untuk

menyusu ke ibunya.
menyusui.

menyusui 4. Bayi

setidaknya selama
2 jam.
klien

ada

tanda

tandabayinya

pengen menyusu.
4. Monitor

dapat

menyusu

dengan efektif.
5. Bayi

3. Dampingi
jika

bayi

mungkin 3. Pendampingan selama

ibu dan anaknya

untuk

lahir

menunjukkan

kemampuan
menghisap

dan

menelan yang efektif.

6. Bayi

dapat

menunjukkan

cara

kemampuan bayi

menghisap puting yang

saat

benar.

menyusu

(menelan).
5. Observasi

7. Ibu
bayi

memonitor

perkembangan

waktu

menyusu,

kebenaran posisi,

kemampuan
dalam menyusu.

dan

kebenaran 8. Ibu

bayi

menghisap

puting.

bayi

menunjukkan

kenyamanan

saat

menyusui.

6. Monitor

9. Terdapat

kemampuan bayi

Ibu

menerima

saran

7. Instruksikan

pada

puting.

dalam menghisap 10.

puting.

lecet

dan

memanfaatkan pompa

kepada ibu untuk

air

memonitor

mengmpulkan

kemampuan

dan menyimpannya.

menyusu bayi.

11.

8. Instruksikan

kulit pada puting.

10. Diskusikan
dengan

ibu

tentang
penggunaan
air

susu

jika payudara sulit

untuk menyusui.
11. Instruksikan untuk
menghangatkan
susu

yang

disimpan.
12. Instuksikan
kepada
tentang

bayi

susu

Ibu memetuhi diet

yang disarankan oleh

9. Monitor integritas

pompa

susu

dihangatkan.

yang 12.

nyaman.

untuk

Sebelum diberikan

ke

kepada ibu untuk

posisi

susu

ibu

ahli gizi.

keseimbangan
diet

selama

menyusui.
Hari pertama
29/10/12
15.00

1. Melakukan

1. Klien mengaku nyeri

pengkajian nyeri
2. Mengkaji

pada

daerah

perenium dan pada

penyebab nyeri
3. Menobservasi

nipple payudara
2. Klien

mengatakan

tanda-tanda

nyeri

tidak

perineum disebabkan

nyaman

secara

non

verbal

pada

daerah

karena

bekas

episiotomy dan pada

4. Memberikan

nipple

payudara

perawatan

disebabkan

analgesik

posisi

5. Mengajarkan

karena

atau

cara

menyusui yang salah

cara

3. Pasien meringis

menggunakan

4. Analgesic

analgesik

3xsehari

6. Mengajarkan
teknik

relaksasi

nafas

dalam

untuk mengatasi
nyeri

5. Pasien

dapat

mendemonstrasikan
cara

penggunaan

analgesik
6. Pasien

7. Memonitoring
kepuasan

klien

thdp manajemen
nyeri

dapat

mendemonstrasikan
cara relaksasi nafas
dalam yang benar
7. Pasien

8. Mengevaluasi
efek

diberikan

samping

manajemen

nyeri

mengatakan
pada

daerah

perineum dan nipple

payudara
8. Tidak

muncul

samping

efek
pada

penggunaan
Hari ke dua

analgesik
1. Analgesic

1. Memberikan
perawatan

diberikan

3x sehari

analgesik

2. Pasien

2. Memonitoring

melaksanaakan

pelaksanaan

relaksasi nafas dalam

relaksasi

saat terasa nyeri

nafas

dalam

3. Pasien

3. Memonitoring
kepuasan

klien

mengatakan

nyei berkurang
4. Nyeri dapat terkontrol

thdp manajemen

dan

nyeri

mengatasi nyerinya

4. Mengevluasi

5. Tidak

keefektivan

pasien
muncul

dapat
efek

samping

manajemen nyeri
5. Mengevaluasi
efek

samping

manajemen

Daftar Pustaka
1. Heardman, T. Heather (Editor). 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition
and Classification 2011 2014. Oxford : Wiley-Blackwell.
2. Moorhead, Sue; Johnson, Marion; maas, Maridean L.; Swanson, Elizabeth. 2008. Nursing
Outcomes Classification (NOC) (Fourth Edition). United States of America: Elsevier.

3. Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard K.; Dochterman, Joanne McCloskey. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC)(Fifth Edition). United States of America: Elsevier.
4. Doenges, Marylinn E.; Moorhouse, Mary Frances; Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis
Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care (Edition 3 th). Philadephia :
F.A. Davis Company
5. Smeltzer C.S & Bare Brenda.(2003). Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing. 10th Edition. Philadelphia: Lippincott