LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

Dosen pembimbing:
Prof. DR.dr.Ign.Riwanto sp.B-KBD

Tanggal 16 Oktober 2012

DISUSUN OLEH:
Novitasari Soesilo G2A008129




KEPANITERAAN JUNIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012



KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. PE
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin ; laki-laki
Kawin/tidak : Belum kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sumber Sari-Kajen Pati
Dikirim oleh : Datang sendiri ke UGD
Dirawat di ruang : A3- Bedah
Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2012

II. SUBYEKTIF
ANAMNESIS ( Tanggal 16 Oktober 2012)
Dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama :
telapak tangan kiri mengalami kesulitan menggegam

Riwayat penyakit sekarang :
1tahun yang lalu, telapak tangan kiri pasien tergilas mesin penggilasan
Batu di tempat kerjanya di Sumatra (pedalaman). Terdapat luka terbuka dan
mengeluarkan darah pada punggung telapak tangan kiri. Jari-jari tangan
masih bebas bergerak dan tidak tampak pucat. Kemudian bagian telapak

LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

tangan sampai seluruh lengan atas bengkak selama 7 bulan setelahnya. Nyeri
hebat dirasakan selama 2 bulan setelahnya,nyeri ini sangat menganggu
aktivitas .Lalu rasa nyeri dirasakan berangsur-angsur menurun sehingga
tidak menanggu aktivitas. Penderita tidak berobat ke RS karena
ketidaksediaan RS di daerah tempatnya bekerja. Penderita berobat ke
Sangkal Putung/ alternatif. Setelah telapak tangan kirinya tergilas,penderita
tidak bekerja.
Tanggal 4 Oktober 2012 Penderita memeriksakan diri karena mengeluh
bentuk telapak tangan yang berubah. Pada anamnesis didapatkan rasa nyeri
pada skala 2 (nyeri ringan),penderita mengeluh tidak bisa menggegam.
Tanggal 10 Oktober 2012 penderita dirawat di bangsal A3 untuk dilakukan
reposisi.

Riwayat penyakit dahulu :
- Hipertensi (-)
- Diabetes melitus (-)
- Pernah operasi (-)
- Tidak mempunyai riwayat alergi obat
- Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :
Disangkal

Riwayat sosial dan riwayat pribadi :
- Dahulu pasien bekerja di penggilasan batu di Sumatra dan sekarang
pasien tidak bekerja. Pembiayaan ditanggung oleh Jamkesmas.


III. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK : (Tanggal 16 Oktober 2012)
1. Keadaan umum :
- Kesadaran : compos mentis E4V5M6 =15
- Tanda vital :
Tekanan darah :110/70mmHg
Nadi :80x/menit, teratur
RR :20 x/menit, reguler
Suhu axiller :37 C
- BB :52 kg
TB :168 cm
IMT :18.44
2. Kepala :mesosefal
3. Mata :konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Telinga :bentuk: tidak ada kelainan, discharge (-/-)
5. Hidung :bentuk: tidak ada kelainan, discharge (-/-)
6. Mulut : bibir tidak ditemukan sianosis
7. Leher :deviasi trakhea (-),pembesaran nnll -
8. Thorax :
- Cor
I : IC tidak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclaviculare sinistra
Per :konfigurasi jantung dbn
Aus :bunyi jantung I,II (+) normal, bising (-), gallop (-)
- Pulmo
I :simetris saat statis dan dinamis
Pa :stem fremitus kanan =kiri
Per :sonor di seluruh lapangan paru
Aus :suara dasar vesikuler, suara tambahan -/-
9. Abdomen :
I :datar, venektasi (-)
Pa :supel, nyeri tekan (-)
Per :tympani, pekak hepar (+)
Aus:bising usus (+) meningkat (30x/menit), metalic sound (-)
10. Extremitas :oedem (-/-)
11. Status Lokalis
Pemeriksaan Lokal reg manus sinistra,
1. Inspeksi
Warna dan tekstur kulit : sama seperti kulit sekitar,tidak
tampak pucat
Kontur jaringan lunak : tidak ada kerusakan jaringan
Adanya jaringan parut : ada jaringan parut pada
dorsum manus , luka -
Kontur tulang : tampak adanya deformitas
angulasi ke arah palmar

2. Palpasi
Suhu kulit : sama dengan sekitarnya, denyutan
arteri dapat diraba
Jaringan lunak : tidak ada spasme otot
Nyeri tekan : (-)
3. Kekuatan otot
Jari-jari tangan : 5
4. Pergerakan (aktif dan pasif)
- Tangan
o Sendi karpometakarpal ibu jari : fleksi-ekstensi (+), abduksi-
adduksi (+)
o Sendi metakarpopalangeal : fleksi-ekstensi (+), abduksi-
adduksi (+)
o Sendi interfalangeal : fleksi-ekstensi (terbatas)
o Gerakan menggegam terbatas
o Jari-jari tangan dapat digerakkan
5. Fungsi saraf
- Fungsi sensoris : baik
- Fungsi motorik : terbatas
6. Sirkulasi
Denyut arteri : a. radialis teraba

I. DIAGNOSIS
Malunion metacarpal II,III,IV manus sinistra


II. RENCANA
Diagnosis Subyektif : nyeri di telapak tangan kiri
Diagnosis Obyektif : pemeriksaan fisik, foto rontgen manus sinistra AP

Rx : Reposisi Ulang

Mx : KU,TTV,Nyeri, pulsasi vaskuler,fungsi sensoris dan motorik

Ex : - Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi deformitas
- Memberikan arahan kepada pasien untuk tetap mencoba
menggerakan jari tangan agar tidak terjadi kekakuan otot


IV. DIAGNOSIS SEMENTARA:
- Malunion metacarpal II,III,IV manus sinistra