Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Pengkajian pada tanggal:


A. Data dasar keluarga
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat N!. "lp :
#.
No Nama Gender Hub. Dgn KK TTL/Umur Pendidian Peer!aan Agama
$. K!mp!sisi keluarga :
%. &en!gram :

Keterangan :
'eninggal tinggal seruma(
laki)laki Klien
perempuan &aris keturunan
*. "ipe keluarga :
1+. ,uku -angsa :
11. Agama :
12. ,tatus s!sial ek!n!mi keluarga
"!tal pendapatan per-ulan :
Peng(asilan men.ukupi apa tidak untuk ke(idupan se(ari (ari/ -ila tidak apa 0ang
dilakukan keluarga
Apaka( memiliki ta-ungan
Apaka( ada angg!ta keluarga 0g mem-antu keuangan keluarga
12. Akti1itas rekreasi keluarga :
13. 2i3a0at dan ta(ap perkem-angan keluarga :
13. 2i3a0at keluarga inti :
15. 2i3a0at keluarga se-elumn0a :
.
A. 4ingkungan :
1. Peruma(an
terg!l!ng ruma( jenis55./ dengan luas -angunan sekitar5. m6. 2uma( 0ang
ditempati adala( ruma( milik5./ atap ruma( ter-uat dari5../ 7entilasi ruma(5../
Apaka( .a(a0a .ukup masuk ruma( pada siang (ari... Untuk penerangan
menggunakan 55 / lantai ruma( ter-uat dari5../ ke-ersi(an ruma(5..
1. Dena( ruma(

2. Pengel!laan ,ampa(:
Apaka( mempun0ai tmpat pem-uangan sampa(
8agaimana .ara pengel!laan sampa(
,um-er air :
3. 9am-an Keluarga
Apaka( memiliki :; sndiri5.. jenis jam-an55. 8erapa jarak antara sum-er dg
tempat penampungan tinja5
4. Pem-uangan air lim-a(
5. <asilitas s!sial dan 1asilitas kese(atan
Apaka( ada perkumpulan s!.ial dalam kegiatan mas0arakat setempat5. 9ika ada
apa jenisn0a5.
Apaka( ada 1asilitas kese(atan dai mas0arakat55
Apaka( keluarga meman1aatkan 1asilitas kese(atan tertentu5..
Apaka( 1asilitas kese(atann0a terjangkau !le( keluarga dengan kendaraan
umum55. 8ila tidak -agaimana .ara mengatasin0a55.
#. Karakteristik tetangga dan k!munitas
$. '!-ilitas &e!gra1is keluarga
%. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan mas0arakat
*. ,0stem pendukung keluarga
,istem <!rmal :
,0stem =n1!rmal :
8. ,tuktur Keluaraga
1. P!la K!munikasi:
2. ,truktur kekuatan keluarga
3. ,truktur peran
4. Nilai n!rma dan -uda0a
;. <ungsi Keluarga
1. <ungsi e1ekti1
2. <ungsi s!sial
D. ,tress dan K!ping Keluarga
>. ?arapan keluarga ter(adap asu(an keluarga
<. <ungsi kepera3atan kese(atan
&. Pemeriksaan <isik
PEMERIK"AAN
Ke#a$a
TT%&'' "D : mm?g
22 : @ mnt
,u(u : A;
Pulse : @ mnt
88 : Kg
Ma(a
Hidung
Mu$u(
Le)er
Dada
Abdomen
Paru
E*(remi(a*
Pemeri*aan #enun!ang