Anda di halaman 1dari 2

Model 03 / MIN 6 / TPOD

Nomor Urut yang diusulkan :


Lampiran Surat Usul Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA


1. Tanda Penghargaan yang di ajukan : Lencana PANCAWARSA
2. Nama Lengkap : Dedi Sulaiman
3. Tempat tanggal lahir : Nipah Panjang, 19 April 1984
4. Jabatan dalam Kepramukaan : Pembina Gudep SMA N 3 Tanjung Jabung Timur
5. Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan : Staf Kelurahan Nipah Panjang II
6. Tanggal di angkat/dikukuhkan sebagai
Anggota Gerakan Pramuka :
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Golongan Darah : O
+

10. Nama Istri : -
11. Alamat : Jl. Kenanga RT 01/06 Kel. Nipah Panjang II
12. Pendidikan

a. Umum
1). SD : Tahun 1996 di Nipah Panjang
2). SMP : Tahun 2000 di Nipah Panjang
3). SMA : Tahun 2004 di Nipah Panjang
4). S1 : Tahun di

b. Kepramukaan
a. Siaga : Tahun - di
b. Penggalang : Tahun 1998 di Nipah Panjang
c. Penegak : Tahun 2000 di Nipah Panjang
d. Pandega : Tahun di
e. KMD : Tahun 2010 di IAIN Jambi
f. KML : Tahun 2011 di IAIN Jambi
g. KPD : Tahun di

13. Syarat syarat telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
a. Aktif sebagai Pembina Gugus depan di SMA N 3 Tanjung Jabung Timur
b. .
c. .


14. Riwayat Jabatan Kepramukaan

Jabatan
Daritgl/bulan/tahun
s/d tgl/bulan/tahun
Tempat Keterangan
Pembantu Pembina 2001 s/d 2002 SD N 24 Nipah Panjang Sekarang SD 10
Ketua DKR 2003 s/d 2005 Nipah Panjang
Pembantu Pembina 2004 s/d 2005 SMP N 1 Nipah Panjang Sekarang SMP 3
Pembantu Pembina 2006 s/d 2007 SD 179 Nipah Panjang
Pembina Gudep 2008 s/d 2014 SMA N 3 Tanjab timur
Andalan ranting 2010 s/d 2013 Nipah Panjang











15. Uraian Perbuatan Prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut keteladanan ( dapat diisi
dikertas lain )










16. Tanda Penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan Diluar Gerakan Pramuka yang
telah dimiliki :
No
Nama Bintang/Satya
Lencana/Penghargaan
Tahun
perolehan
Nama Negara/Instansi yang
memberi







17. Keterangan lain yang perlu doberikan

Nipah Panjang, Mei 2014
Pengusul,
Kwartir Ranting GerakanPramuka
Nipah Panjang
Ketua



ARSAN HIDAYAT





Catatan
1. *) Coret yang tidak perlu
2. *) Data dapat ditambahkan kelembar lain
3. Mohon Melampirkan SK SK Pengurus di Pramuka dan Piagam piagam Kepramukaan
4. Khusus Pembina Pramuka / Ketua Gudep, disertai dengan Surat Keterangan sebagai
Pembina dari Kamabigus
5. Berkas dibuat rangkap 3 (tiga)