1.

Nama dan nama kecil dari Pembayar iuran dan NIP

RIO HANDOKO, S.Kom
19820126 201001 1 009
2. Pekerjaan (Jabatan) sekarang Guru (SMKN 1 Kota Madiun)
3. Nama anak-anak L Tempat/tanggal lahir anak
P
Nabila Hasni Khoufillah P Lailiya Rachmaliana Sidoarjo, 22 Februari 2013
4. Catatan-catatan :
5. Yang bertanda tangan dibawah ini :
6. Mengetahui kebenaran tersebut di atas dan mengesahkan tanda tangan
Madiun, 26 Juni 2013
Menunjuk anak-anak tersebut di atas yang belum pernah kawin, sebagai anak yang akan berhak menerima tunjangan
PEMERINTAH KOTA MADIUN
PENDAFTARAN ANAK
dilahirkan dari Perkawinan dengan
Madiun, 26 Juni 2013
Yang berkepentingan,




RIO HANDOKO
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan


Bahwa Saudara tersebut telah mendaftarkan anak-anak
berdasarkan Undang-undang Nomor 11/1996 Pasal 19 ayat b
Madiun, 26 Juni 2013
An. WALIKOTA MADIUN
Sekretaris Daerah
u.b
Kepala Badan Kepegawaian Daerah



O ARDIYANT Drs. AGUS
Pembina Utama Muda
NIP. 19570626 198603 1 021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Satuan Organisasi :
5. A l a m a t :
Dengan ini melaporkan kelahiran/pertambahan anak saya yang ke.(..) sebagai tersebut dibawah ini :
NO. N A M A TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN JENIS KELAMIN
LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK
Mengetahui,
KEPALA BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH
KOTA MADIUN
Madiun,
Yang Melaporkan,



APRILINA RATNAWATI W, AMd
Pengatur Tingkat I
NIP. 19810427 200604 2 010
1. Nama Lengkap : SURYATI, S.Pd
2. NIP : 131517910/19640109 198703 2 013
3. Tempat / tanggal lahir : Ponorogo, 9 Januari 1964
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan
Masa kerja seluruhnya : 26 tahun 2 bulan
10. Digaji menurut : PP 15 Tahun 2012 dengan Gaji Pokok : Rp 3.613.300,-
11. Alamat : Jl Gang Tengah, RT 02, RW 01, Kec. Madiun
Kabupaten Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
Penghasilan
Kelahiran/Umum sebulan (RP)
1 LAMIDI 01 April 1956 23 Mei 1983 PENSIUNAN SUAMI
1 KUSWANDI 18 Oktober 1978 Swasta 2,700,000 Suami
2 DENY IRAWAN 08 Maret 1991 MAHASISWA AK
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
1 ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (Aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan amsuk daftar gaji.
2 ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (Aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Jumlah anak seluruhunya : ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala Kelurahan Camat
No
Mengetahui :
SURAT - KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Perkawinan
11 Nopember 2010
Tanggal Nama istri/suami
tanggungan
Keterangan Pekerjaan
Madiun, Juni 2013



SURYATI, S.Pd
Pembina
NIP. 19640109 198703 2 013


MENDAPAT :
1. BEA SISWA
2. IKATAN DINAS
3. TUNJ. UANG SAKU
4. TINGGAL DI
ASRAMA DAN BIAYA
ASRAMA
5. BEBAS DARI UANG
SEKOLAH
1 Nabila Hasni Khoufillah AK Sidoarjo AK Tidak Kawin Belum Ya Tidak Tidak Rio Lailiya -
22 February 2013 Bekerja Handoko Rachma
Liana
NAMA
AYAH
NAMA
IBU
TANGGAL
(MENINGGALNYA
AYAH/IBU)
KAWIN/TIDAK
KAWIN
BERSEKOLAH
PADA
NO.
DAFTAR ADANYA ANAK-ANAK, ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT)
DAN ANAK ANGKAT (AA) (YANG MASIH DITANGGUNG MENURUT DAFTAR GAJI)
MENJADI
TANGGUNGAN
PEMOHON
SENDIRI
TEMPAT dan
TANGGAL LAHIR
GOL. ANAK
(AK/AT/AA)
N A M A
LAHIR DARI PERKAWINAN
SEBAGAI PELAJAR
BIASA PERJUANGAN
YANG MENERIMA
TUNJANGAN MENURUT
KETENTUAN DALAM
PWRI DAHULU TAHUN
1950 No. 32
BEKERJA/
TIDAK
BEKERJA