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PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI I CIBEBER

Jalan Warungkadu No. 49 Cikotok-Cibeber Kode Post 42394 No HP. 087871690513

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
IDENTITAS SISWA
1

Nama Lengkap

: .................................................................................................................

Tempat,Tanggal Lahir

: .................................................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................................................

Agama

: .................................................................................................................

Alamat

: RT :...................

RW : .................

: Desa :.........................................

Kampung :.............................................
Kecamatan :..........................................

: Kode Post :...................................................


6

Asal Sekolah

: .................................................................................................................

Alamat Sekolah

: .................................................................................................................

NISN

: .................................................................................................................

No Peserta UN

: .................................................................................................................

10 Nilai UN

: B. Indonesia : ......
: Matematika : ......
: B. Inggris : ..........

11 Nilai UN IPA

: .................................................................................................................

12 Jumlah Nilai UN

: .................................................................................................................

13 Tahun Surat Tanda Lulus

: .................................................................................................................

14 Nomor Surat Tanda Lulus

: .................................................................................................................

15 Nama Ayah

: .................................................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................................................

16 Nama Ibu

: .................................................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................................................

17 Alamat Orang Tua

: .................................................................................................................

18 Nama Wali

: .................................................................................................................

Alamat

: .................................................................................................................

19 Cita-Cita

: 1. ..........
: 2. .........
: 3. .........

20 Minat Jurusan Yang di Pilih

IPA/IPS*

Mengetahui
Orang Tua/Wali

(......................................................)
*) Coret Yang Tidak Dipilih

Cibeber, ............................. 2014


Calon Siswa

(......................................................)