Anda di halaman 1dari 40
BAB I PENDAHULUAN Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 3555 tahun. !"# dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan $"# sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menu%u ke dalam rahim. Karsinoma serviks biasanya timbul pada &ona transisional yang terletak antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar yang biasanya disebut sebagai s'uamo columnar %unction (()*). $ +ingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. (esungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki. ,iperkirakan setiap tahun di%umpai sekitar 5"".""" penderita baru di seluruh dunia dan umumnya ter%adi di negara berkembang. - .enyakit ini berawal dari in/eksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. .ada saat ini sedang dilakukan penelitian vaksinasi sebagai upaya pencegahan dan terapi utama penyakit ini di masa mendatang. $0- Risiko terin/eksi +uman .apiloma 1irus (+.1) dan beberapa kondisi lain seperti perilaku seksual0 kontrasepsi0 atau merokok akan mempromosi ter%adinya kanker serviks. 2ekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleks dan sangat variasi hingga sulit untuk dipahami. - 3nsiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. sementara itu0 di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reprodukti/. +ampir 4"# kasus berada di negara berkembang. (ebelum tahun $!3"0 kanker servik merupakan penyebab utama kematian wanita dan kasusnya turun secara drastik semen%ak diperkenalkannya teknik skrining pap smear oleh .apanikolau. 5amun0 sayang hingga kini program skrining belum lagi memasyarakat di negara berkembang0 hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker serviks masih tetap tinggi. 3 1 +al terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis sedini mungkin dan memberikan terapi yang e/ekti/ sekaligus prediksi prognosisnya. +ingga saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi0 radiasi dan kemoterapi0 atau kombinasi dari beberapa modalitas terapi ini. 5amun0 tentu sa%a terapi ini masih berupa 6simptomatis7 karena masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. 8erapi yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian. (aat ini pilihan terapi sangat tergantung pada luasnya penyebaran penyakit secara anatomis dan senantiasa berubah seiring dengan kema%uan teknologi kedokteran. .enentuan pilihan terapi dan prediksi prognosisnya atau untuk membandingkan tingkat keberhasilan terapi baru harus berdasarkan pada perluasan penyakit. (ecara universal disetu%ui penentuan luasnya penyebaran penyakit melalui sistem stadium. 2 BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Kanker Serviks Kanker serviks uterus adalah keganasan yang paling sering ditemukan dikalangan wanita. .enyakit ini merupakan proses perubahan dari suatu epitelium yang normal sampai men%adi karsinoma invasi/ yang memberikan ge%ala dan merupakan proses yang perlahan lahan dan mengambil waktu bertahuntahun. $ (erviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian u%ung bawah rahim yang menon%ol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap0 tetapi progresi/. .roses ter%adinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang men%adi sel displastik sehingga ter%adi kelainan epitel yang disebut displasia. ,imulai dari displasia ringan0 displasia sedang0 displasia berat0 dan akhirnya men%adi karsinoma insitu (K3()0 kemudian berkembang lagi men%adi karsinoma invasi/. 8ingkat displasia dan K3( dikenal %uga sebagai tingkat prakanker. ,ari displasia men%adi karsinoma insitu diperlukan waktu $9 tahun0 sedangkan karsinoma insitu men%adi karsinoma invasi/ berkisar 3-" tahun. Kanker ini !!09# disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik0 yang menyerang serviks. :erawal ter%adi pada serviks0 apabila telah memasuki tahap lan%ut0 kanker ini bisa menyebar ke organorgan lain di seluruh tubuh penderita. $03 B. Klasifikasi Kanker Serviks ;da beberapa klasi/ikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalah yang dibuat oleh <3=> (3nternational bstetrics) yaitu sebagai berikut ? $ (tage "? Karsinoma insitu @Karsinoma intraepithelial @ Karsinoma preinvasi/. (tage $? terbatas pada cerviks. (tage $ a? ,isertai invasi daro stoma ( Karsinoma preklinik) yang hanya diketahui secara histologi. 3 (tage $ b? (emua kasuskasus lainnya dari stage $. (tage -? (udah men%alar keluar serviks tapi belum sampai ke panggul0 telah mengenai dinding vagina tapi tidak melebihi -/3 bagian proAimal. (tage 3? (udah sampai dinding panggung dan sepertiga bagian bawah vagina (tage B? (udah mengenai organorgan yang lain C. Gejala Klinis Kanker Serviks 8idak khas pada stadium dini. (ering hanya sebagai /luor dengan sedikit darah0 perdarahan postkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagai perpan%angan waktu haid. .ada stadium lan%ut baru terlihat tandatanda yang lebih khas0 baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk ekso/itik)0 /luor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat. .ada /ase prakanker0 sering tidak ada ge%ala atau tandatanda yang khas. 5amun0 kadang bisa ditemukan ge%alage%ala sebagai berikut ? • Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. =etah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat in/eksi dan nekrosis %aringan • .erdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlan%ut men%adi perdarahan yang abnormal. • 8imbulnya perdarahan setelah masa menopause. • .ada /ase invasi/ dapat keluar cairan berwarna kekuningkuningan0 berbau dan dapat bercampur dengan darah. • 8imbul ge%alage%ala anemia bila ter%adi perdarahan kronis. • 8imbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. :ila nyeri ter%adi di daerah pinggang ke bawah0 kemungkinan ter%adi hidrone/rosis. (elain itu0 bisa %uga timbul nyeri di tempattempat lainnya. 4 • .ada stadium lan%ut0 badan men%adi kurus kering karena kurang gi&i0 edema kaki0 timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum)0 terbentuknya /istel vesikovaginal atau rektovaginal0 atau timbul ge%alage%ala akibat metastasis %auh. D. Faktor Pene!a! "an Faktor #esiko Kanker Serviks $. mereview berbagai penelitian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko ter%adinya kanker serviks0 menyimpulkan bahwa sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral berinteraksi dengan /aktor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. (elain itu0 adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan serviks0 sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih /rekuen pada kelompok tersebut. ,iperlukan kehatihatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan /aktor con/ounding.  ,e/isiensi gi&i :eberapa penelitian menun%ukkan bahwa de/isiensi &at gi&i tertentu seperti betakaroten dan vitamin ; serta asam /olat0 berhubungan dengan peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang. 5amun sampai saat ini tidak ada indikasi bahwa perbaikan de/isensi gi&i tersebut akan menurunkan resiko. 6  (osial ekonomi (tudi secara deskripti/ maupun analitik menun%ukkan hubungan yang kuat antara ke%adian kanker serviks dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah. +al ini %uga diperkuat oleh penelitian yang menun%ukkan bahwa in/eksi +.1 lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. (3nternasional / =ynecology and >bstetrics) tahun $!440 kelompok umur 3"3! tahun dan kelompok umur E"E! tahun terlihat sama banyaknya. (ecara umum0 stadium 3; lebih sering ditemukan pada kelompok umur 3"3! tahun0 sedangkan untuk stadium 3: dan 33 sering ditemukan pada kelompok umur B"B! tahun0 stadium 333 dan 31 sering ditemukan pada kelompok umur E"E! tahun. 3 :erdasarkan penelitian yang dilakukan di R()2 *akarta tahun $!!9$!!4 ditemukan bahwa stadium 3:33: sering terdapat pada kelompok umur 35BB tahun0 sedangkan stadium 333: sering didapatkan pada kelompok umur B55B tahun. .enelitian yang dilakukan oleh Litaay0 dkk dibeberapa Rumah (akit di F%ung .andang ($!!B$!!!) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur BE5" tahun yaitu $90B#. B -. ,istribusi 2enurut 8empat FD0 sedang pada wanita diatas 35 tahun0 didalam kanalis serviks. 8umor dapat tumbuh ? $  Dkso/itik. 2ulai dari ()* kearah lumen vagina sebagai massa proli/erati/ yang mengalami in/eksi sekunder dan nekrosis.  Dndo/itik. 2ulai dari ()* tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung in/iltrati/ membentuk ulkus  Flserati/. 2ulai dari ()* dan cenderung merusak struktur %aringan pelvis dengan melibatkan /ornices vagina untuk men%adi ulkus yang luas. (erviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua %enis epitel yang melapisinya. ,engan masuknya mutagen0 portio yang erosi/ (metaplasia skuamos) yang semula /aali berubah men%adi patologik (diplatikdiskariotik) melalui tingkatan 53(30 330 333 dan K3( untuk akhirnya men%adi karsinoma invasive. (ekali men%adi mikroinvasive0 proses keganasan akan ber%alan terus. $ =ambar $. Lokasi Kanker Leher Rahim 9 =ambar -. .rogresivitas Kanker (erviks =ambar 3. .erbandingan =ambaran (erviks yang 5ormal dan ;bnormal 10 G. Pene!aran Kanker Serviks .ada umumnya secara lim/ogen melalui pembuluh getah bening menu%u 3 arah ? a) ke arah /ornices dan dinding vagina0 b) ke arah korpus uterus0 dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lan%ut mengin/iltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih. $ 2elalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelen%ar iliak luar dan kelen%ar iliak dalam (hipogastrika). .enyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak la&im. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul sa%a. 8ergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita K3( akan berkembang men%adi mikro invasi/ dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi H$mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh lim/a atau darah. *ika sel tumor sudah terdapat I$mm dari membrana basalis0 atau H$mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh lim/a atau darah0 maka prosesnya sudah invasi/. 8umor mungkin sudah mengin/iltrasi stroma serviks0 akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. 8umor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat 3:occult). (esudah tumor men%adi invasi/0 penyebaran secara lim/ogen melalui kelen%ar lim/a regional dan secara perkontinuitatum (men%alar) menu%u /ornices vagina0 korpus uterus0 rektum0 dan kandung kemih0 yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan /istula rektum atau kandung kemih. .enyebaran lim/ogen ke parametrium akan menu%u kelen%ar lim/a regional melalui ligamentum latum0 kelen%arkelen%ar iliak0 obturator0 hipogastrika0 prasakral0 praaorta0 dan seterusnya secara teoritis dapat lan%ut melalui trunkus lim/atikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paruparu0 hati 0 gin%al0 tulang dan otak. $ :iasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan karena perdarahan perdarahan yang eksesi/ dan gagal gin%al menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing. .enyebaran karsinoma serviks ter%adi melalui 3 %alan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina0 septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. .enyebaran secara lim/ogen ter%adi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiunstasiun kelen%ar di pelvis minor0 baru kemudian mengenai kelen%ar para aortae terkena dan baru ter%adi penyebaran hematogen (hepar0 tulang). $ (ecara lim/ogen melalui pembuluh getah bening menu%u 3 arah? • fornices dan dinding vagina 11 • korpus uteri • parametrium dan dalam tingkatan lebih lan%ut mengin/iltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. .enyebaran lim/ogen ke parametrium akan menu%u kelen%ar kelen%ar lim/e regional melalui ligamentum latum0 kelen%ar iliaka0 obturator0 hipogastrika0 parasakral0 paraaorta0 dan seterusnya ke trunkus lim/atik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru0 hati0 gin%al0 tulang serta otak. $ H. Diagnosis Kanker Serviks ,iagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lan%ut. Gang men%adi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks0 dilakukan dengan deteksi0 eradikasi0 dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks. $03  Keputihan. Keputihan merupakan ge%ala yang paling sering ditemukan0 berbau busuk akibat in/eksi dan nekrosis %aringan.  .endarahan kontak merupakan 954"# ge%ala karsinoma serviks. .erdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah0 yang makin lama makin sering ter%adi diluar senggama.  Rasa nyeri0 ter%adi akibat in/iltrasi sel tumor ke serabut sara/.  =e%ala lainnya adalah ge%alage%ala yang timbul akibat metastase %auh. 8iga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah? 3 $. (itologi. :ila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi !"#. 8es .ap sangat berman/aat untuk mendeteksi lesi secara dini. (ediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. 12 =ambar B. .emeriksaan Pap Smear 13 =ambar 5. .emeriksaan Pap Smear untuk ,eteksi ,ini Kanker Leher Rahim -. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop0 yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. .emeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. .emeriksaan dengan kolposkopi0 merupakan pemeriksaan dengan pembesaran0 melihat kelainan epitel serviks0 pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. .emeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks0 tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. 8u%uan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik0 tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan. 14 =ambar E. Colposcop Fntuk 2engambil *aringan yang ;bnormal 3. :iopsi :iopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. *ika kanalis servikalis sulit dinilai0 sampel diambil secara konisasi. =ambar &. Bio$si Ker'('t $a"a Serviks )Le*er #a*i%+ 15 I. Pengo!atan 'nt'k Kanker Serviks .emilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor0 stadium penyakit0 usia0 keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi. 3 $. .embedahan .ada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar)0 seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui loop electrosurgical eAcision procedure (LDD.). ,engan pengobatan tersebut0 penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh0 dian%urkan untuk men%alani pemeriksaan ulang dan .ap smear setiap 3 bulan selama $ tahun pertama dan selan%utnya setiap E bulan. *ika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi0 dian%urkan untuk men%alani histerektomi. .ada kanker invasi/0 dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelen%ar getah bening. .ada wanita muda0 ovarium (indung telur) yang normal dan masih ber/ungsi tidak diangkat. -. 8erapi penyinaran 8erapi penyinaran (radioterapi) e/ekti/ untuk mengobati kanker invasi/ yang masih terbatas pada daerah panggul. .ada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak selsel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. ;da - macam radioterapi0 yaitu ? o !adiasi eksternal ? sinar berasar dari sebuah mesin besar .enderita tidak perlu dirawat di rumah sakit0 penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5E minggu. o !adiasi internal ? &at radioakti/ terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama $3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. .engobatan ini bisa diulang beberapa kali selama $- minggu. D/ek samping dari terapi penyinaran adalah ? @ 3ritasi rektum dan vagina @ Kerusakan kandung kemih dan rektum @ >varium berhenti ber/ungsi. 16 3. Kemoterapi *ika kanker telah menyebar ke luar panggul0 kadang dian%urkan untuk men%alani kemoterapi. .ada kemoterapi digunakan obatobatan untuk membunuh selsel kanker. >bat antikanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus0 artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan0 lalu dilakukan pengobatan0 diselingi dengan pemulihan. B. 8erapi biologis .ada terapi biologis digunakan &at&at untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh dalam melawan penyakit. 8erapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Gang paling sering digunakan adalah inter/eron0 yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi. ,. Pen(ega*an "an Penanganan Kanker Serviks .engendalian kanker serviks dengan pencegahan dapat dibagi men%adi tiga bagian0 yaitu pencegahan primer0 pencegahan sekunder0 dan pencegahan tersier (trategi kesehatan masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan pencegahan primer dan pencegahan sekunder. -  .encegahan .rimer .encegahan primer merupakan kegiatan yang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk menghindari diri dari /aktor/aktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker serviks. +al ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hidup sehat untuk mengurangi atau menghindari /aktor resiko seperti kawin muda0 pasangan seksual ganda dan lainlain. (elain itu %uga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imunisasi +.1 pada kelompok masyarakat  .encegahan sekunder .encegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertu%uan untuk menemukan kasuskasus kanker serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. .erkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. ,ari prainvasi/ ke invasive memerlukan waktu sekitar $" 17 tahun atau lebih. .emeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk mendeteksi karsinoma pra invasive. :ila diobati dengan baik0 karsinoma pra invasive mempunyai tingkat penyembuhan mendekati $""#. ,iagnosa kasus pada /ase invasive hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35#. .rogram skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan .ap mear test dan telah dilakukan di 5egaranegara ma%u. .encegahan dengan pap smear terbukti mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 5" E"# dalam kurun waktu -" tahun (C+>0$!4E). (elain itu0 terdapat %uga 3 tingkatan pencegahan dan penanganan kanker serviks0 yaitu ? $. .encegahan 8ingkat .ertama a) .romosi Kesehatan 2asyarakat misalnya ? o Kampanye kesadaran masyarakat o .rogram pendidikan kesehatan masyarakat o .romosi kesehatan b) .encegahan khusus0 misalnya ? o 3nter/ensi sumber keterpaparan o Kemopreventi/ -. .encegahan 8ingkat Kedua a) ,iagnosis dini0 misalnya screening b) .engobatan0 misalnya ? o Kemoterapi o :edah 3. .encegahan 8ingkat Ketiga a) Rehabilitasi0 misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya ialah secara pendekatan multidisiplin. +asil pengobatan radioterapi dan operasi 18 radikal kurang lebih sama0 meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik. b) 2eski kanker serviks menakutkan0 namun kita semua bisa mencegahnya. ;nda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terin/eksi +.1 dan akhirnya menderita kanker serviks. c) 2iliki pola makan sehat0 yang kaya dengan sayuran0 buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. 2isalnya mengkonsumsi berbagai karotena0 vitamin ;0 )0 dan D0 dan asam /olat dapat mengurangi risiko terkena kanker serviks. d) +indari merokok. :anyak bukti menun%ukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks. e) +indari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun. /) +indari berhubungan seks selama masa haid terbukti e/ekti/ untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks. g) +indari berhubungan seks dengan banyak partner. h) (ecara rutin men%alani tes Pap smear secara teratur. (aat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat .uskesmas dengan harga ter%angkau. i) ;lternati/ tes .ap smear yaitu tes 3nspeksi 1isual ;sam (31;) dengan biaya yang lebih murah dari .ap smear. 8u%uannya untuk deteksi dini terhadap in/eksi +.1. %) .emberian vaksin atau vaksinasi +.1 untuk mencegah terin/eksi +.1. k) 2elakukan pembersihan organ intim atau dikenal dengan istilah vagina toilet. 3ni dapat dilakukan sendiri atau dapat %uga dengan bantuan dokter ahli. 8u%uannya untuk membersihkan organ intim wanita dari kotoran dan penyakit. 19 BAB III DE-EKSI DINI KANKE# SE#.IKS C+> menyebutkan B komponen penting yang men%adi pilar dalam penanganan kanker serviks0 yaitu ? pencegahan in/eksi +.10 deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi0 diagnosis dan tatalaksana0 serta perawatan paliati/ untuk kasus lan%ut. 50 E ,eteksi dini kanker serviks meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu0 pembentukan sistem ru%ukan yang e/ekti/ pada tiap tingkat pelayanan kesehatan0 dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produkti/. 5 (krining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut %uga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker serviks. :eberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker0 supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik0 tepat sasaran dan e/ekti/0 terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas. /. Sasaran ang akan %enjalani skrining C+> mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut ? 9 . $) setiap perempuan yang berusia antara -535 tahun0 yang belum pernah men%alani tes .ap sebelumnya0 atau pernah mengalami tes .ap 3 tahun sebelumnya atau lebih. -) .erempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes .ap sebelumnya 3) .erempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam0 perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan ge%ala abnormal lainnya B) perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada serviksnya 20 ;merika (erikat dan Dropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut 4 ? .edoman pencegahan dan skrining kanker di Dropa dan ;merika Duropean guidelines /or 'uality assurance in cervical cancer screeningJ -""9 ;)( (;meric an )ancer (ociety) J -""9 ;)>= (;merican )ollege o/ >bstetricians K =ynecologists )J -""3 http?//www.ac og.org ;()). (;meric an (ociety /or )olposc opy K )ervical .atholog y)J -""E F( .reventive (ervice 8ask merekomendasikan 5 ? :ila skrining hanya mungkin dilakukan $ kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35B5 tahun. Fntuk perempuan usia -5B! tahun0 bila sumber daya memungkinkan0 skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. Fntuk perempuan dengan usia diatas 5" tahun0 cukup dilakukan 5 tahun sekali :ila - kali berturutturut hasil skrining sebelumnya negati/0 perempuan usia diatas E5 tahun0 tidak perlu men%alani skrining. 8idak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 1. Meto"e skrining ang akan "ig'nakan ;da beberapa metode skrining yang dapat digunakan0 tergantung dari ketersediaan sumber daya. 2etode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan0 yaitu akurat0 dapat diulang kembali (reproducible)0 murah0 mudah diker%akan dan ditindaklan%uti0 akseptabel0 serta aman. $ :eberapa metode yang diakui C+> adalah sebagai berikut 5 ? ;. 8D( .;. K>51D583>5;L 8es pap adalah suatu cara untuk mendapatkan bahan sediaan sitologi servikovaginal0 penamaan tersebut berasal dari nama seorang ser%ana kedokteran kelahiran Gunani bernama =oerge 5. .apanicolaou ($!-4)0 yang mempelopori pemeriksaan selsel mulut rahim untuk menemukan kanker. 5ama lain dari tes .ap adalah .ap (mear. ,alam pelaksanaannya dapat di lakukan oleh dokter ahli (>bstetri=inekologi)0 dokter umum0 bidan dan tenaga medis lain yang sudah terlatih. (ediaan apus kemudian dikirimkan ke laboratorium sitologi untuk dipulas dan diperiksa di bawah mikroskop oleh ;hli .atologi ;natomi. (:on/iglo 8;0 $!!9) (alah satu tu%uan pemeriksaan tes .ap adalah untuk skrining/penapisan selsel serviks (sitodiagnosis) dari wanita yang tampak sehat dan atau tanpa ge%ala0 apabila terdapat kelainan yang mengarah ke prakanker maupun kanker insitu maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lan%ut dengan cara biopsi %aringan yang di perlukan untuk kon/irmasi. (Kurman R*0 $!!B). 25 (itodiagnosis yang tepat tergantung pada sediaan yang dibuat dengan baik0 /iksasi dan pewarnaan yang baik serta tentu sa%a pemeriksaan mikroskopik yang tepat. (upaya didapatkan pengertian yang baik antara pembuat tes .ap dan laboratorium penting adanya in/ormasi klinik yang lengkap. (Kurman R*0 $!!B) 8u%uan utama tes .ap adalah untuk mengetahui selsel kanker dalam stadium dini. 8u%uan umum adalah untuk mengetahui selsel mulut rahim? - 5ormal atau tidak - *enis kelainannya radang0 prakanker atau kanker - ,era%at kelainan - Dvaluasi sitohormonal (elain melihat gambaran selselnya0 pemeriksaan sitologi %uga sekaligus dapat memberikan in/ormasi mengenai organisme penyebab peradangan (%amur0 parasit dll) serta memantau hasil terapi. (Kuman R*0 $!!B? :on/iglo 8;0$!!9) .ada beberapa /orum ilmiah 3nternational0 klasi/ikasi sistem Bet*es"a lebih sering digunakan. :eberapa dengan di 3ndonesia0 klasi/ikasi sitologi yang sering digunakan yaitu sistem .apanicolau dan sistem displasia. .ada sistem :ethesda dikenal istilah L(3L (Low =rade ('uamous 3ntraepitel Lesion@Lesi 3ntraepitel (kuamosa ,era%at Rendah (L3(R)) yang meliputi kondiloma dan 53( 30 dan +(3L (+igh =rade ('uamous 3ntraepitel Lesion@ Lesi 3ntraepitel (kuamosa ,era%at 8inggi (L3(8)) yang meliputi 53( 330 53( 333 dan Karsinoma 3n situ (K3(). $03 8elah diakui0 bahwa dengan pemeriksaan 8es .ap telah membuktikan mampu menurunkan kematian akibat kanker serviks dibeberapa negara0 walaupun tentu ada kekurangan. (ensitivitas tes .ap untuk mendeteksi 53( berkisar 5"!4#. sedang negati/ palsu antara 43" # untuk lesi skuamosa. (8ulinias +0 $!4BJ)remer ,C0 $!!B). B"# untuk lesi adenomatosa. ;dapun spesi/isitas tes .ap adalah !3#0 nilai prediksi positi/ adalah 4"0-# dan nilai prediksi negati/ adalah !$03#. +arus hatihati %ustru pada lesi serviks invasi/0 karena negati/ palsu dapat mencapai 5"# akibat tertutup darah0 adanya radang dan %aringan nekrotik. ()ole .0$!9!J )remer ,C0 $!!B) + dan tutup dengan penutup gelas obyek. $3) :ersihkan vagina dan mulut serviks $B) Lepaskan speculum secara gentle dan rendam dalam larutan klorin. 27 =ambar 4. )ara .emeriksaan Pap Smear :. K>L.>(K>.3 Gang pertama kali memperkenalkan kolposkopi adalah +iselman pada tahun $!-5. .emeriksaan kolposkopi telah digunakan secara luas di Dropa dan ;merika (elatan untuk diagnosis kelainan pada serviks. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan kolposkop0 yaitu suatu alat yang dapat disamakan dengan mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya didalamnya (pembesaran $"B" kali). Fntuk menampilkan portio dipulas terlebih dahulu dengan ;sam ;setat 35#. .ortio dengan kelainan (in/eksi +.1 atau 53() terlihat bercak putih atau perubahan corakan pembuluh darah. $$ 28 ;lat ini selain dilengkapi sumber cahaya %uga dilengkapi dengan /ilter hi%au waktu melihat gambaran pembuluh darah dan %uga dapat di hubungkan dengan kamera /oto atau 81. $$ .emeriksaan ini merupakan cara pemeriksaan dengan meneliti perubahan dari permukaan epitel serviks dan u%ungu%ung pembuluh darah didaerah tersebut. .emeriksaan kolposkopi disamping untuk membuat diagnosis0 %uga dapat mengarahkan dimana biopsi dilakukan0 sehingga banyak tindakan konisasi dapat dihindari. $$ .emeriksaan kolposkopi dapat mempertinggi ketepatan deteksi sitologi men%adi !409# dan menurunkan /rekuensi melakukan konisasi sebanyak !E#. =ambar !. .emeriksaan dengan kolposkopi Lima hal yang harus di perhatikan dalam penilaian kolposkopi adalah? $) .ola pembuluh darah -) *arak antar kapiler 3) .ola permukaan epitel B) Kegelapan %aringan 5) :atasbatas proses (etelah kolposkopi0 maka pasien dapat dikatagorikan? • Kolposkopi normal 29 • ;da kelainan pada &ona trans/ormasi0 dan perlu di biopsi. • Kolposkopi dengan pandang tak memuaskan misalnya karena sambungan skuamosa kolumnar tak tampak seluruhnya atau tak tampak sebagian. .ada keadaan ini0 maka tergantung pada hasil tes .ap. :ila hasil tes .ap adalah +.10 atau atipik atau displasia ringan0 maka dapat di pertimbangkan untuk merencanakan pemeriksaan 8es .ap dalam interval waktu tertentu0 misalnya B bulan. 5amun bila hasil tes .ap termasuk L3(8 atau lesi serviks invasi/0 maka prosedur konisasi perlu di lakukan. $$ .enggunaan kolposkopi dapat sebagai alat skrining awal. 8etapi karena alat kolposkopi termasuk alat yang mahal0 maka hal ini hanya bisa di lakukan di pusatpusat kesehatan tertentu0 tidak bisa di%adikan alat skrining massal0 dan alat ini lebih sering di gunakan sebagai prosedur pemeriksaan lan%ut dari hasil tes .ap abnormal. *adi bila kita melakukan skrining dengan kolposkopi keuntungannya? dapat memvisualisasikan daerah trans/ormasi0 visualisasi lesi0 biopsi lebih terarah. Kerugiannya? peralatan mahal membutuhkan pendidikan dan kurang spesi/ik. ). 8D( ,5;+.1 8elah dibuktikan bahwa lebih !"# kondiloma serviks0 semua neoplasma intraepitel serviks (53() dan kanker serviks mengandung ,5; +.1. +ubungan kuat dan tiap tipe +.1 mempunyai hubungan patologik yang berbeda. 8es ,5; +.1 merupakan metode molekuler untuk menentukan tipe +.1 resiko tinggi. ,ikenal berbagai tipe +.10 sehingga kini telah ada sampai E" tipe yang di kelompokkan  8ipe +.1 resiko rendah? tipe E dan $$0 yang %arang di temukan pada karsinoma invasi/0 kecuali karsinoma varikosa.  8ipe +.1 resiko tinggi? +.1 tipe $E0 $40 3$0 dan B5. :erdasarkan pengenalan dera%at resiko dari +.10 maka menurut ahli yang mengunggulkan peran +.1 dan tipenya0 menyatakan bahwa 6+.1 8yping7 sangat penting dalam menindaklan%uti penemuan +.1 serviks. :ila dari hasil 6+.1 8yping7 dikenal +.1 tipe resiko rendah0 maka tindak lan%utnya /ollow up sa%a. 5amun bila dikenal +.1 tipe resiko 30 tinggi perlu ditindak lan%ut. +.1 8yping dilakukan dengan hibridasi ,5;0 spesi/ikasi tes ,5;+.1 lebih rendah dari 8es .ap dan biayanya mahal. ,. 35(.DK(3 13(F;L 3nspeksi visual terdiri dari 3nspeksi 1isual ;sam ;setat (31;) dan 3nspeksi 1isual dengan Lugol 3odin (13L3). 3nspeksi visual dengan asam asetat (31;) maksudnya adalah melihat serviks secara langsung tanpa alat pembesaran setelah pengusapan serviks dengan asam asetat 35# untuk mendeteksi adanya 53(. ;sam asetat digunakan untuk meningkatkan dan membuat tanda terhadap epitel0 terhadap lesi prakanker atau kanker sebenarnya. 2etode 31; memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempattempat yang memiliki sumberdaya terbatas0 karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklan%uti. $- 2etode satu kali kun%ungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode 31; dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker serviks0 sekaligus mengobati lesi prakanker. Dasar Pe%eriksaan I.A .emeriksaan inspkesi visual dengan ;sam ;setat (31;) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati serviks yang telah diberi asam ;setat/ asam cuka 35# secara inspekulo dan dilihat dengan pengamatan mata telan%ang. $3 .emeriksaan 31; pertama kali di perkenalkan oleh +inselman ($!-5) dengan cara memulas serviks dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35#. .emberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal0 bahkan %uga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler yang bersi/at hipertonik0 dan akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan %arak anter sel akan semakin dekat. (ebagai akibatnya0 %ika permukaan epitel mendapat sinar0 sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma0 tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih0 disebut (acetowhite). $3 31 =ambar $". ;cetowhite =ambar $$. +asil pemeriksaan dengan 31; 32 ,aerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih %uga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. +al ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih ta%am dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga ter%adi koagulasi protein lebih banyak. *ika makin putih dan makin %elas0 makin tinggi dera%at kelainan %aringannya. ,ibutuhkan $- menit untuk dapat melihat perubahanperubahan pada epitel serviks yang diberi 5# larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3# larutan tersebut. D/ek akan menghilang sekitar 5"E" detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran serviks yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih0 tetapi disebut leukoplakiaJ biasanya disebabkan oleh proses keratosis. $3 -eknik Pe%eriksaan I.A "an Inter$retasi .rinsip metode 31; adalah melihat perubahan warna men%adi putih (aceto&hite) pada lesi prakanker %aringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). :ila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker0 pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera diru%uk ke sarana yang lebih lengkap. .erempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan men%alani skrining dengan metode 31; karena &ona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada Dndoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. 5 .erempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi0 kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup0 dilakukan inspeksi terhadap kondisi serviksnya. (etiap abnormalitas yang ditemukan0 bila ada dicatat. Kemudian serviks dioles dengan larutan asam asetat 35# dan didiamkan selama kurang lebih $- menit. (etelah itu dilihat hasilnya. (erviks yang normal akan tetap berwarna merah muda0 sementara hasil positi/ bila ditemukan area plak atau ulkus yang berwarna putih. Lesi prakanker ringan/%inak (53( $) menun%ukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar" Lesi yang lebih parah (53( -3 seterusnya) menun%ukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas0 dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (((K) .? 33 Kategori 8emuan 31; ? Katagori temuan 31; 5 $. 5egati/ tak ada lesi bercak putih (aceto&hite lesion) bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi garis putih mirip lesi aceto&hite pada sambungan skuamokolumnar -. .ositi/ $ (O$) samar0 transparan0 tidak %elas0 terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks 34 $. 5ormal Licin0 merah muda0 bentuk porsio normal -. 3n/eksi servisitis (in/lamasi0 hiperemis) banyak /luor ektropion polip 3. .ositi/ 31; plak putih epitel aceto&hite (bercak putih) B.Kanker leher Rahim pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah lesi bercak putih yang tegas0 membentuk sudut (angular)0 geographic aceto&hite lessions yang terletak %auh dari sambungan skuamokolumnar 3. .ositi/ - (O-) lesi aceto&hite yang buram0 padat dan berbatas %elas sampai ke sambungan skuamokolumnar lesi aceto&hite yang luas0 circumorificial0 berbatas tegas0 tebal dan padat pertumbuhan pada leher rahim men%adi aceto&hite :uku emas untuk pegangan diagnosis lesi prakanker serviks adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. ;pabila hasil skrining positi/0 perempuan yang diskrining akan men%alani prosedur selan%utnya yaitu kon/irmasi untuk penegakkan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. (etelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. ;da beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase endoservikal0 krioterapi0 dan loop electrosurgical eAcision procedure (LDD.) 0 laser0 konisasi0 sampai histerektomi simpel. 5 8abel . .erbedaan beberapa metode skrining 'ikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control" $ (uide to )ssential Practice" (eneva * +H,- .//0" 2etode .rosedur Kelebihan Kekurangan (tatus (itologi konvensional (8es .ap) (ampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium 2etode yang telah lama dipakai ,iterima secara luas .encatatan hasil pemeriksaan permanen 8raining dan mekanisme +asil tes tidak didapat dengan segera ,iperlukan sistem yang e/ekti/ untuk /ollow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan 8elah lama digunakan di banyak negara se%ak tahun $!5" 8erbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negaranegara ma%u 35 kontrol kualitas telah baku 3nvestasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan (pesi/isitas tinggi ,iperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium0 transport hasil pemeriksaan ke klinik (ensitivitas sedang 1iquid 2ase Citolog (ampel diambil oleh tenaga kesehatan0 dimasukkan dalam cairan /iksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium *arang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Caktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman (ampel dapat digunakan %uga untuk tes molekuler (misalnya +.1 tes) +asil tes tidak didapat dengan segera nkologi0 ,ep.>bstetri=inekologi rgani&ation. )omprehensive )ervical )ancer )ontrol. ; =uide to Dssential .ractice. =eneva ? C+>0 -""E. E. .reventing cervical cancer in lowresources settings. >utlook. 1olume $40 number $0 (eptember -""". 38 9. :osch $!!- $". 2egevand D0 ,enny L0 ,ehaeck K0 (oeters R0 :loch :. ;cetic acid visuali&ation o/ the cerviA ? an alternative to cytologic screening. >bstet =ynecol. $!!EJ44(3)?343E. $$. :urghardt D. +istopathology o/ cervical epithelium. 3n ? :urghardt D. )olposcopy cervical pathology. 8eAtbook and atlas. -nd revised and enlarged ed. (tutgart5ew Gork =eorg 8hieme 1erlag0 $!!$ ? 4E" $-. E/$95"!3943$Bcancer (3:())) (tudy group. * 5atl )ancer 3nst $!!5J49?9!E4"-. $3. (aslow ,0 Runowic& ),0 (olomon ,0 2oscicki ;:0 (mith R;0 Dyre +*0 )ohen )0 ;merican )ancer (ociety? ;merican )ancer (ociety guidelines /or the early detection o/ cervical neoplasia and cancer. C$ Cancer 3 Clin -""-0 5-?3B-3E-. .ub2ed ;bstract Q .ublisher