Anda di halaman 1dari 9

1

STATUS PASIEN THT RSUD 45 KUNINGAN



I. IDENTITAS
NAMA : Tn. H
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 33 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
PENDIDIKAN : SMP
ALAMAT : Desa Cingambul
NO REKAM MEDIS : 926749
TGL PEMERIKSAAN : 13 Mei 2014

II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA:
Keluar cairan dari telinga sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Os datang ke poli THT RSUD 45 Kuningan dengan keluhan keluar cairan dari
telinga sebelah kiri, keluhan tersebut sudah dirasakan 1 minggu. Cairan yang keluar
berwarna kuning dan tidak berbau. Os mengeluh pendengaran pada telinga kiri
berkurang. Os tidak merasa nyeri bila telinga kiri dipegang atau ditekan. Os menyangkal
adanya batuk, pilek, demam, pusing, ataupun gatal di telinga sebelah kiri.
Os mengatakan sebelum keluar cairan telinga sebelah kiri terasa sangat nyeri
meskipun tidak dipegang, dan sebelum telinga sebelah kiri terasa nyeri Os menderita
batuk pilek 3 hari. Telinga kemasukan air atau kebiasaan membersihkan telinga secara
berlebihan disangkal Os.


2

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Os belum pernah merasakan keluhan yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN:
Os tidak pernah berobat sebelumnya untuk keluhan yang dirasakan sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Dikeluarga Os tidak ada yang menderita hal yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Tampak Sakit Ringan
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL : TD : 120/90 mmHg RR :20x/menit
N : 74x/menit S : 36,5C

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor, Reflek Cahaya (+/+)
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Cor :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
Perkusi : Timpani
EKSTREMITAS
Edema : - -
Sianosis : - -
NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)
GENITALIA : Tidak diperiksa


STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler




Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Sekret
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

4

Retroaurikuler Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)


BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
CAE






Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+), kuning
(-)
(-)
(-)
(-)

Membran
Timpani




Gambar
1. Warna
2. Intak

3. Refleks Cahaya
4. Edema




putih mengkilat
(+)

(+)
(-)


sisa MT putih
(-), perforasi
central
(-)
(-)



Cavum Timpani Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
5


TES PENDENGARAN
Tes Rinne Telinga kanan (+), telinga kiri (-)
Tes Weber Latelarisasi ke kiri

Tes Swabach Tidak dilakukan


B. HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran
Tekanan sisi nassal
Normal
(-) N
Normal
(-) N

Rhinoskopi
Anterior





Gambar




1. Mukosa Tenang
(-)
(-)
Eutrofi
Tenang
(-)
(-)
Eutrofi
2. Sekret
3. Krusta
4. Konka inferior
5. Septum deviasi (-)
Polip tumor (-)/(-)
(+)/(+)

Pasase udara


Rhinoskopi
Posterior
Mukosa
Sekret
Choana
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Tidak dilakukan
pemeriksaan
6




C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Tenang
Lidah Normal
Gigi geligi Tidak lengkap, Caries (+)
Uvula Normal
Pilar Tenang (+/+)
Halithosis (-)


BAGIAN KETERANGAN
Tonsil
1. Mukosa
2. Besar
3. Kripta
4. Detritus
5. Perlengketan
Gambar



Normal
T1-T1
(-/-)
(-/-)
(-/-)


Os.tuba eustachius
Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7

Faring
1. Mukosa
2. Granula
3. Post nasal drip
Gambar

Normal
(-)
Tidak ada (N)


Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Tidak diperiksa



D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese N.Cranialis

Simetris
(-)




8

E. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris
(-) tidak ada pembesaran KGB regional



IV. RESUME
Anamnesa:
- Otore AS (+) 1 minggu.
- Cairan berwarna kuning dan tidak berbau
- Pendengaran berkurang pada telinga kiri.
- Otalgia (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), gatal (-)
- Riwayat batuk pilek sebelum keluar cairan di telinga kiri (+)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
- CAE AS : sekret (+) kuning, berbau (-)
- Membran timpani AS : perforasi sentral

V. DIAGNOSIS KERJA
Otitis media supuratif akut sinistra stadium perforasi sentral


9

VI. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Edukasi pasien tentang proses penyakit.
Telinga jangan kemasukan air, terutama ketika mandi.
Jangan mengorak-ngorek telinga.
Medikamentosa :
H
2
O
2
3% 3 x 5 tetes AS
Tarivid ear drop 2 x 5 tetes AS
Cefadroxil 500 mg 2 x 1
Ambroxol tab 3 x 1

VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad bonam