Anda di halaman 1dari 26

CASE REPORT

Otitis Media Akut (OMA)





Pembimbing :
dr. Yonki Kornel, SpTHT-KL, MKes






Fauzan Rochman
Monica Wulandari
Rany Ramadhani KS
IDENTITAS

NAMA : Tn. H
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 33 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
PENDIDIKAN : SMP
ALAMAT : Desa Cingambul
TGL PEMERIKSAAN : 13 Mei 2014

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :
Keluar cairan dari telinga sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang ke poli THT RSUD 45 Kuningan
dengan keluhan keluar cairan dari telinga sebelah
kiri, keluhan tersebut sudah dirasakan 1 minggu.
Cairan yang keluar berwarna kuning dan tidak
berbau. Os mengeluh pendengaran pada telinga
kiri berkurang. Os tidak merasa nyeri bila telinga
kiri dipegang atau ditekan. Os menyangkal adanya
demam, pusing, ataupun gatal di telinga sebelah
kiri.


Os mengatakan sebelum keluar cairan telinga
sebelah kiri terasa sangat nyeri meskipun tidak
dipegang, dan sebelum telinga sebelah kiri
terasa nyeri Os menderita batuk pilek 3 hari.
Telinga kemasukan air atau kebiasaan
membersihkan telinga secara berlebihan
disangkal Os.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Os belum pernah merasakan keluhan yang sama

RIWAYAT PENGOBATAN:
Os tidak perobat sebelumnya untuk keluhan yang
dirasakan sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Dikeluarga Os tidak ada yang menderita hal yang sama

PEMERIKS AAN FISIK

KEADAAN UMUM : Tampak sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL
TD : 120/90 mmHg RR : 22 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,5C

STATUS GENERALIS:

KEPALA : Normocephal
MATA

Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor, Reflek Cahaya (+/+)

LEHER : Pembesaran Kelenjar limfe ( - )



THORAX
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal premitus kanan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS
Edema : - -
Sianosis : - -


NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)


GENITALIA : Tidak diperiksa

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler




Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Sekret
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

Retroaurikuler Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

STATUS
LOKALIS
TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
CAE






Kongenital
Kulit Hiperemis
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) kuning
(-)
(-)
(-)
(-)

Membran Timpani

1. Warna
2. Intak
3. Refleks Cahaya
4. Edma

Putih mengkilat
(+)
(+)
(-)
Sisa MT putih
(-) perforasi sentral
(-)
(-)

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN
Tes Rinne Telinga kanan (+), telinga kiri (-)
Tes Weber
Lateralisasi ke kiri
Tes Swabach
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HIDUNG KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran
Tekanan sisi nasal
Nyeri tekan:
- Pangkal hidung
- Pipi
- dahi
Normal
(-) N

(-)
(-)
(-)
Normal
(-) N

(-)
(-)
(-)

Rhinoskopi Anterior






Gambar



Mukosa Lipid
(-) n
(-) n
eutrofi
Lipid
(-) n
(-) n
eutrofi
Sekret
Krusta
Konka inferior
Septum deviasi (-)
Polip tumor
Pasase udara
(-)/(-)
(+)/(+)
Rhinoskopi Posterior Mukosa
Sekret
Choana
Fosa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Tenang
Lidah Normal
Gigi geligi
Tidak lengkap, Caries (+ )
Uvula Normal
Pilar Tenang (+/+) N
Halithosis (-)

CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
Tonsil
1. Mukosa
2. Besar
3. Kripta
4. Detritus
5. Perlengketan
Gambar



Normal
T1-T1
(-/-)
(-/-)
(-/-)
Pemeriksaan Faring
1. Mukosa
2. Granula
3. Post nasal drip
Gambar

Normal
(-)
Tidak ada (N)
Pemeriksaan Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Tidak diperiksa


BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris
(-) tidak ada pembesaran KGB regional

LEHER

BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese N.Cranialis

Simetris
(-)



MAXILLOFACIAL

RESUME

Anamnesa:
Otore AS (+) 1 minggu.
Cairan berwarna kuning dan tidak berbau
Pendengaran berkurang pada telinga kiri.
Otalgia (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), gatal (-)
Riwayat batuk pilek sebelum keluar cairan di telinga kiri (+)

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
CAE AS : sekret (+) kuning, berbau (-)
Membran timpani AS : perforasi sentral


DIAGNOSIS KERJA

Otitis media supuratif akut sinistra stadium perforasi
sentral



PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa :
Edukasi pasien tentang proses penyakit.
Telinga jangan kemasukan air, terutama ketika mandi.
Jangan mengorak-ngorek telinga.

Medikamentosa :
H
2
O
2
3% 3 x 5 tetes AS
Tarivid ear drop 2 x 5 tetes AS
Cefadroxil 500 mg 2 x 1
Ambroxol tab 3 x 1



PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam