Anda di halaman 1dari 16
LAPORAN KASUS JAGA STASE ILMU PENYAKIT DALAM Disusun Oleh: Siti Fatimah Dibimbing Oleh: dr. Yustar, SpPD, KGEH, FINASIM Identitas Pasien • Nama : Fam Jun Khiong • Umur : 24 tahun • Agama : Islam • Alamat : Segedong • Pekerjaan : swasta • Assesmen dilakukan atas persetujuan : diri sendiri • Dilakukan tanggal : 03 Januari 2014 Anamnesis • Keluhan Utama: – Nyeri Ulu hati • Riwayat Penyakit Sekarang: – 9 tahun sering transfusi darah di RSUD Sudarso dengan keluhan pusing mengambang dan lemah. Sering mengalami BAB hitam dan perdarahan gusi. – 2 hari nyeri ulu hati. Lemah (+), pusing mengambang (+), mual (- ), muntah (-), BAB (-) + 2 hari, BAK (+) warna merah, Nyeri saat BAK (-), demam (-). Perdarahan gusi (+), sesak (-). Riwayat Penyakit Dahulu – Pasien rutin melakukan transfusi darah 3-4 bulan sekali di RS – Maag(+) Riwayat keluarga • Tidak ada keluarga dengan riwayat sakit yang sama Pemeriksaan Fisik • Kesan Umum: Pucat dan lemah • Tanda vital – Kesadaran : Kompos mentis – TD : 110/ 70 (mmHg) – Nadi : 100 x/ menit – RR : 16 x/ menit – Suhu : 36,5 0 C • Kulit : anemis (+) • Kepala : normosefal, alopesia (-) • Rambut : mudah rontok (-) • Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) • Telinga : sekret (-) • Hidung : sekret (-), perdarahan(-) • Tenggorokan : hiperemis (-), • Gigi dan mulut : caries (+), lidah anemis (+), lidah berselaput (-), pembengkakan gusi (+) • Leher : deviasi trakea (-), DVJ (-), • Dada : simetris • Paru : • I: statis dinamis simetris • P: premitus taktil sama (+/+) • Per: sonor (+/+) • Aus: SND vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) • Jantung : BJ I – II reguler, gallop (-), murmur (-) • Perut: • I: datar, tumor (-), anemis (+) • Aus: bising usus (+) • Per: timpani • Pal: nyeri tekan (+) pada abdomen regio epigastrium dan lumbar kiri, hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-) • Alat kelamin dan anus: tidak diperiksa • Anggota gerak : dalam batas normal • KGB: tidak ada pembesaran KGB Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 9-7-2013) Paramater Result Nilai Normal WBC 3,4 K/uL 4.0 – 12.0 RBC 3,18 M/uL 4.00 – 6.20 Hemoglobin 8,6 g/dl 11.0 – 17.0 Hematokrit 25,1% 35.0 – 55.0 Trombosit 16 K/uL 150 - 400 Diagnosis • Dx: • Anemia aplastik • Dd: • ITP (Idiopatic Trombositopenic Purpura) • Keganasan sumsum tulang Tatalaksana/ Rekomendasi • Non-medikamentosa • Gusi- kompres dingin, minum cukup air putih • Makanan gizi seimbang Medikamentosa • IVFD NaCl 20 tpm • Lansoprazole 30 mg 2 x / hari • Transfusi PRC : Hb x BB x 3 :12-8,6 x 55 kg x 3 = 561 cc (2 kantong). Rekomendasi/ program lanjutan • Aspirasi dan biopsi sumsum tulang • Pemeriksaan apus darah tepi TERIMA KASIH