Anda di halaman 1dari 10

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi


1 Bersihan jalan napas takefektif
berhubungan dengan
penumpukan sekret di jalan
napas
Data penunjang !
" #erubahan frekuensi$
kedalaman pernapasan
" Bun%i napas tidak normal
" #enggunaan otot Bantu
pernapasan
" Dispnea$ sianosis
" &dan%a batuk dengan
produksi sputum
'etelah dilakukan
intervensi keperawatan
diharapkan jalan napas
kembali efektif(paten
dengan kriteria hasil !
" )rekuensi napas 1*"
+, kali(menit
" Bun%i napas bersih$
irama teratur
" Tidak ada
penggunaan otot
Bantu pernapasan
" Tidak ada dispnea
dan sianosis
Mandiri :
1 Kaji frekuensi(kedalaman
pernapasan dan gerakan dada

+ &uskultasi area paru$ -atat area
penurunan(tidak ada aliran
udara dan bun%i napas
adevpentisius$ misaln%a mengi
. Bantu pasien latihan napas
sering Tunjukkan atau bantu
pasien mempelajari melakukan
batuk$ misal menekan dada dan
batuk efektif $ sementara posisi
duduk tinggi
1 Takipnea$ pernapasan dangkal$
dan gerakan dada tak simetris
sering terjadi karena
ketidakn%amanan gerakan
dinding dada dan(atau -airan
paru
+ #enurunan aliran udara terjadi
pada area konsolidasi Bun%i
naps bronkial /normal pada
bronkus0 dapat juga terjadi pada
area konsolidasi Ron-hi dan
mengi terdengar pada inspirasi
dan(atau ekspirasi pada respon
terhadap pengumpulan -airan
sekret kental dan spasme jalan
napas(obstruksi
. Napas dalam memudahkan
ekspansi maksimum paru"
paru(jalan napas lebih ke-il
, #enghisapan sesuai indikasi
1 Berikan -airan sedikitn%a +122
ml(hari
Kolaborasi :
* Bantu mengawasi efek
pengobatan nebuliser dan
fisioterapi lain
3 Berikan obat sesuai indikasi !
mukolitik$ ekspektoran$
bronkodilator$ analgesik
4 Berikan -airan tambahan
misal ! I5$ oksigen humidifikasi
, 6erangsang batuk atau
pembersihan jalan napas se-ara
mekanik pada pasien %ang tak
mampu melakukan karena batuk
takefektif atau penurunan tingkat
kesadaran
1 7airan /khususn%a %ang hangat0
memobilisasi dan mengeluarkan
sekret
* 6emudahkan pengen-eran dan
pembuangan sekret
3 &lat untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi
sekret &nalgesik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidakn%amanan
tetapi harus digunakan se-ara
hati"hati$ karena dapat
menurunkan upa%a
batuk(menekan pernapasan
4 7airan diperlukan untuk
menggantikan kehilangan
/termasuk %ang tak tampak0 dan
memobilisasikan sekret
+ #ola napas tidak efektif
berhubungan dengan proses
inflamasi
Data penunjang !
" #erubahan kedalaman
dan(atau ke-epatan
pernapasan
" 8angguan pengembangan
dada
" Bun%i napas tidak normal$
seperti ! krekels$ mengi$
adan%a ron-hi
" Batuk dengan atau tanpa
produksi sputum
'etelah dilakukan
Tindakan
Keperawatan$ pola
napas efektif dengan
-riteria hasil !
" )rekuensi dan
kedalaman napas
dalam batas normal
1* 9 +, kali(menit
" Bebas dispnea
" Ron-hi /"0
" :hee;ing /"0
" Retraksi dinding
dada /"0
Mandiri
" Kaji frekuensi$ kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
7atat upa%a pernapasan$
termasuk penggunaaan otot
Bantu pernapasan(pelebaran
nasal
" &uskultasi bun%i napas dan
-atat adan%a bun%i napas
adventisius$ seperti mengi$
krekels$ dan gesekan pleural
" Tinggikan kepala dan Bantu
mengubah posisi Bangunkan
klien untuk turun dari tempat
tidur dan ambulasi sesegera
mungkin
" Observasi pola batuk dan
karakteristik se-ret
" Ke-epatan biasan%a meningkat
Dispnea dan terjadi peningkatan
kerja napas Kedalaman
pernapasan bervariasi tergantung
derajat gagal napas <kspansi
dada terbatas %ang berhubungan
dengan atelektasis dan(atau n%eri
dada pleuritik
" Bun%i napas menurun atau tidak
ada bila jalan napas obstruksi
sekunder terhadap perdarahan$
bekuan atau kolaps jalan napas
ke-il /atelektasis0 Ron-hi dan
mengi men%ertai obstruksi jalan
napas(kegagalan pernapasan
" Duduk tinggi memungkinkan
ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan #engubahan posisi
dan ambulasi meningkatkan
pengisian udara segmen paru
berbeda sehingga memperbaiki
difusi gas
" Kongesti alveolar mengakibatkan
batuk kering(iritasi 'putum
berdarah dapat diakibatkan oleh
kerusakan jaringan /infark paru0
atau antikoagulan berlebih
" Dorong(Bantu klien dalam
melakukan napas dalam dan
latihan batuk efektif
#enghisapan peroral atau
nasotrakeal bila diindikasikan
" Bantu klien dalam mengatasi
perasaan takut(ansietas
Kolaborasi
" Berikan oksigen tambahan
" Berikan humidifikasi tambahan$
seperti ! nebuli;er ultrasoni-
" Bantu fisioterapi dada / seperti !
drainase postural$ dan perkusi
area %ang sakit0

" Dapat meningkatkan sputum
karena gangguan ventilasi dan
ditambah ketidakn%amanan
upa%a bernapas
" #erasaan takut dan ansietas
berat berhubungan denga
ketidakmampuan
bernapas(terjadin%a hipoksemia
dan dapat se-ara a-tual
meningkatkan konsumsi oksigen
" 6emaksimalkan pernapasan dan
menurunkan kerja napas
" 6emberi kelembaban pada
membrane mukosa dan
membantu pengen-eran se-ret
untuk memudahkan
pembersihan
" 6emudahkan upa%a pernapasan
dalam dan meningkatkan
drainase se-ret dari segmen paru
ke dalam bronkus$ dimana dapat
lebih memper-epat pembuangan
melalui batuk(penghisapan

. #eningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses
pen%akit
Data penunjang !
" #eningkatan suhu tubuh =
.3$1 >7
" Kulit kemerahan$ teraba
hangat saat disentuh
" #eningkatan pernapasan
'etelah dilakukan
Tindakan
Keperawatan$ suhu
tubuh pasien kembali
normal dengan kriteria
hasil !
" 'uhu tubuh dalam
batas normal !
.*" .3$1> -
" )rekuensi
pernapasan dalam
batas normal ! 1*"+,
?(mnt
" Kulit tidak hangat
" Kulit tidak tampak
merah
" Klien idak gelisah
" Tidak mengalami
komplikasi %ang
berhubungan
Mandiri
" pantau suhu pasien /Derajat
dan pola0 perhatikan
menggigil(Diaforesis
" Observasi tanda"tanda vital tiap
. jam
" @elaskan tentang pen%ebab
demam
" &njurkan klien untuk ban%ak
minum A+$1 ltr(hari
" Berikan kompres hangat
didaerah a?ila dan lipatan paha
" &njurkan untuk tidak memakai
selimut dan pakaian %ang tebal
" 'uhu = .3$1 7 menujukkan
proses pen%akit infeksius
akut#ola demam dapat
membantu dalam
diagnosis6enggigil sering
mendahului pun-ak suhu
" Tanda "tanda vital merupakan
a-uan untuk mengetahui keadan
umum klien
" #enjelasan tentang kondisi %ang
dialami klien dapat membantu
klien(klg mengurangi ke-emasan
%ang timbul
" #eningkatan suhu tubuh dapat
mengakibatankan penguapan
tubuh meningkatan sehingga
perlu di imbangi dengan asupan
-airan %ang adekuat
" Kompres dingin akan membantu
menurunkan suhu tubuh
" #akaian %ang tipis akan
membantu mengurangi peguapan
tubuh
Kolaborasi
" Berikan antiseptik misaln%a
&'& /aspirin0 $ &setaminofen
/t%lenol0
" Digunakan untuk mengurangi
demam dengan aksi sentraln%a
pada hipotalamus $meskipun
demam mungkin dapat berguna
dalam membatasi pertumbuhan
organisme dan meningkatan
autodestruksi dari sel"sel %ang
terinfeksi
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 8angguan pertukaran
gas berhubungan
dengan imatur pru dan
dinding dada atau
kurangn%a -airan
surfaktan
Tujuan jangka pendek !
perbaikan ventilasi
oksigenisasi adekuat$
dengan kriteria hasil !
+ 'uhu normal ! .*$1 7
. Nadi normal ! 42"
122?(mnt
, RR normal ! ,2"
*2?(mnt
1 Tidak ada retraksi
dinding dada
* Tidak ada pernafasan
-uping hidung
6andiri !
1 Kaji status pernapasan
dengan sering$ -atat
peningkatan
frekuensi(upa%a
pernafasan(perubahan
pola nafas
+ 7atat adan%a(tidak
adan%a bun%i nafas dan
adan%a bun%i tambahan
. Kaji adan%a sianosis
, Observasi ke-endrungan
tidur$ hepatis$ tidak
perhatian$ gelisah$
bingung$ somnolen
1 Berikan periode istirahat
dan lingkungan tenang
* &uskultasi frekuensi
jantung dan irama
1 #eningkatan pernafasan dapat
menunjukkan derajat hipoksemia
+ Bun%i nafas dapat menurun$ tidak
sama(tidak ada pada area %ang sakit
. #enurunan oksigenisasi bermakna
terjadi sebelum sianosis
, Dapat menunjukkan berlanjutn%a
hipoksemia dan atau asidosis
1 6enghemat energi pasien$ menurunkan
kebutuhan oksigen
* Bipoksemia men%ebabkan miokardium
mudah terangsang$ menghasilkan
berbagai disritmia
Kolaborasi !
3 #emberian oksigen
4 #emberian sedativum
/luminal0 dan antibiotik
3 #emberian oksigen memper-epat
terjadin%a resorpsi dan memperbaiki
hipoksia dan asidosis respiratorik %ang
terjadi
4 Dapat mengurangi kegelisahan dan
men-egah terjadin%a usaha inspirasi
%ang berlebihan &ntibiotik diberikan
sebagai profilaksis
+ 8angguan tumbang
kembang anak
berhubungan dengan
kurangn%a stimulasi
dan hospitalisasi
&nak men-apai
pertumbuhan dan
perkembangan potensial
%ang maksimum dengan
kriteria hasil !
&nak men-apai
perkembangan fisik$
psikososial$ dan
kognitif %ang sesuai
dengan usia dan
kemampuan
&nak kooperatif
&nak tidak apatis
6andiri !
1 &njurkan pemberian
perawatan %ang konsisten
di rumah sakit(lingkungan
perawatan lain
+ &njurkan pada orang tua
Cperawat gabungD selam
hospitalisasi dan
partisipasi dalam
perawatan
. Dorong pengembangan
keterampilan sesuai usia
, &njurkan semua keluarga
untuk berpartisipasi
dalam perawatan untuk
men-egah keterlibatan
1 #emberian perawatan %ang ban%ak dan
seringn%a terjadi perpisahan$ khususn%a
di hospitalisasi
+ #en%impangan perawatan %ang
konsisten
. Keterbatasan kontak dengan lingkungan
karena keterbatasan kondisi fisik karena
proses pen%akit
, #eningkatan ketergantungan pada orang
tua untuk perawatan
%ang berlebihan dari
salah satu anggoata
keluarga
. #erubahan proses
keluarga berhubungan
dengan pen%akit
dan(atau hospitalisasi
anak
Keluarga mampu
melakukan perawatan di
rumah dengan kriteria
hasil !
Keluarga mampu
melakukan perawatan
anak denagn
pneumonia di rumah
Keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas pela%anan
kesehatan
7emas pada keluarga
berkurang
6andiri !
1 Kenali kekhawatiran dan
kebutuhan orang tua
akan informasi dan
dukungan
+ @elaskan terapi dan
perilaku anak
. Beri dukungan sesuai
kebutuhan
, Dorong keluarga agar
terlibat dalam perawatan
anak
1 Informasi %ang tepat dapat mengurangi
ke-emasan keluarga
+ keberhasilan terapi dapat menunjukkan
perubahan perilaku pada anak
. dukungan keluarga dapat membantu
proses kesembuhan pada anak
, keterlibatan keluarga dapat membantu
menghilangkan ke-emasan pada anak
, 8angguan rasa
n%aman ! N%eri
berhubungan dengan
mekanisme patologis
'etelah dilakukan
tindakan keperawatan$
n%eri dapat diatasi$
dengan kriteria hasil!
" Tampak rileks
" 6enunjukkan
n%eri berkurang
Mandiri
" Kaji tingkat n%eri dan
respon klien terhadap
n%eri %ang dialami
" &njurkan pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan mengenai
n%eri %ang dirasakan
"Entuk mengetahui berapa berat n%eri
%ang dialami klien
" 6enurunkan perasaan terisolasi$ marah
dan -emas %ang dapat meningkatkan
n%eri tersebut
" 6embantu pasien mendapatkan kontrol
perasaan tidak n%aman se-ara konstan
" Berikan masase atau
sentuhan sesuai
toleransi pasien
se-ara individual
" Fakukan perubahan
posisi se-ar teratur
Berikan sokongan
dengan bantal$
busa(dengan selimut
" Berikan latihan
rentang gerak se-ara
positif
" &njurkan untuk
menggunakan teknik
relaksasi seperti
visualisasi/menonton
0
Kolaborasi
" beri obat analgetik
sesuai kebutuhan$
hindari penggunaan
narkotika
%ang disebabkan oleh menurunkan
kekakuan(n%eri pada otot
" 6embantu menghilangkan kelelahan dan
ketegangan otot
" 6enurunkan kekakuan pada sendi
" 6emfokuskan kembali se-ara langsung
dari perhatian(persepsi dan
meningkatkan koping %ang dapat
membantu menghilangkan rasa n%eri
"Berguna untuk menghilangkan rasa n%eri
kjetika metode lain %ang digunakan tidak
memberikan hasil %ang memuaskan
Narkotik /ke-uali kodein %ang memiliki
efek %ang lebih ke-il0 harus dihindari jika
masih mungkin$ karena obat"obat
tersebut dapat menekan pernafasan dan
mempun%ai efek samping terhadap
saluran pen-ernaan