Kepada Yang Terhormat

Rektor Universitas Indonesia

u.p. Direktur Kemahasiswaan Universitas Indonesia
Gedung Pusat Pelayanan Mahasiswa Terpadu
Kampus UI Depok
PO BOX 1000 DPUI 16424
Hal : Permohonan Beasiswa Universitas Indonesia
Dengan ini saya
Nama
Nama Ayah
Nama Ibu
Anak ke
Alamat Rumah Sekarang

:
:
:
: ................. dari ................bersaudara
:

Nomor Telepon
:
Nomor HP
: ............................................................................................
Alamat e-mail
:
Asal Sekolah
:
Peringkat di sekolah
:
Prestasi yang pernah dicapai :
(sertakan foto kopi sertifikat)
Mohon diberi bantuan Beasiswa Universitas Indonesia untuk semester gasal tahun
2008/2009, jika saya diterima di Program Sarjana Reguler Universitas Indonesia, dengan
pertimbangan sebagai berikut:
I.

II.

Penghasilan Keluarga :
Gaji/pendapatan Ayah (Wali) per bulan
Gaji/pendapatan Ibu per bulan
Pendapatan tambahan pribadi/keluarga
per bulan
Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan
Sedang mendapat beasiswa
Besar beasiswa
Pendapatan yang lain
Pengeluaran dan Data Keluarga :
Biaya hidup keluarga per bulan
Jumlah saudara yang masih sekolah
Biaya sekolah per bulan
Jumlah saudara yang masih kuliah
Biaya kuliah per bulan
Rata-rata besar tagihan listrik per bulan

: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................
: Ya / Tidak
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................

: Rp. ..............................................
: ......................................... orang
: Rp. ..............................................
: ......................................... orang
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................

III.

Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................

Rata-rata biaya pulsa HP per bulan
: Rp. ..............................................
Rata-rata besar tagihan air per bulan
: Rp. ..............................................
Pengeluaran yang lain
: Rp. ..............................................
Jelaskan ..............................................................................................
Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

IV.

Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...................................................................................................

V.

Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI.

Keterangan Tambahan
Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:
1. Rumah
Ya [ ] Tidak [
(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

Jumlah : ....................

2. Tanah/sawah/kebun
Ya [ ] Tidak [
(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

Luas

3. Mobil
Ya [ ] Tidak [ ]
(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

: ....................

Jumlah : ....................

4. Motor
Ya [ ] Tidak [ ]
Jumlah : ....................
(jika ya, harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)
5. Komputer
6. Handphone
7. Televisi
8. Kulkas
9. Mesin Cuci
VII.

Ya [
Ya [
Ya [
Ya [
Ya [

]
]
]
]
]

Tidak [ ]
Tidak [ ]
Tidak [ ]
Tidak [ ]
Tidak [ ]

Jumlah : ....................
Jumlah : ....................
Jumlah : ....................
Jumlah : ....................
Jumlah : ....................

Isilah dengan singkat alasan Anda mengajukan Beasiswa Universitas

Indonesia untuk Seribu Anak Bangsa
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut.

a. Surat permohonan dari orang tua atau wali dengan memerinci alasan
pengajuan beasiswa;
b. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW diketahui oleh
Lurah/Kepala Desa setempat; diutamakan yang memiliki Kartu Gakin
c. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor
formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang
diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor
informal;
d. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga
bulan terakhir;
e. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga
bulan terakhir;
f. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku
g. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga siswa;
h. Surat keterangan dari Kepala Sekolah asal siswa yang menjelaskan
prestasi siswa di sekolah dan bahwa siswa akan mendaftar di UI;
i. Foto kopi rapor kelas 1, kelas 2, dan kelas 3 semester pertama;
j. Foto kopi sertifikat prestasi di bidang akademik dan nonakademik
(misal organisasi, olahraga atau seni) selama terdaftar di SMU.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi
yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembatalan beasiswa atau diskors dari
kuliah, atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. Terima kasih.
............., ...........................
Orang Tua/Wali Pemohon,

Pemohon,

Meterai Rp6000,-

[Formulir dapat diperbanyak sendiri]