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NOME: TEL:
NASC.:___/___/_____ IDADE: OCUPAO:
QUEIXA PRINCIPAL (MOTIVO DA PROCURA, IRRADIAO; TIPO DE DOR)
HISTRICO DA DOENA ATUAL (INICIO; DURAO; COMO EVOLUIU; O
QUEZ FEZ ATE CHEGAR AQUI):
HISTRICO PATOLGICO PREGRESSO (HISTORICO DA SADE DA
PESSOA DESDE A INFANCIA, CIRURGIAS, ETC):
HISTRICO PATOLGICO FAMILIAR (PAIS VIVOS OU FALECIDOS
CAUSA DOENAS HEREDITARIAS):
HISTRICO SOCIAL (COMO SE RELACIONA COM AS PESSOAS, BEBE,
FUMA, VIDA SEXUAL, ESTILO DE VIDA):
MEDICAMENTOS EM USO:
SUDORESE):
SONO (INSONIA; SONO AGITADO; SONO INTERROMPIDO):
TEMPERAMENTO (CALMO; AGITADO; ANSIOSO; TRISTE) / EMOES:
DIGESTO:
EVACUAO :
DIURESE :
MENSTRUAO (REGULARIDADE; INTENSIDADE; PRESENA DE
COAGULOS; SINAIS DE TPM):
DORES EM GERAL:
CIRCULAO (PRESSO ARTERIAL):
RESPIRAO (ALERGIAS; ASMA):
PESO: ALTURA:
PALPAO ABDOMINAL: PULSO:
LINGUA:
PONTOS AURICULOTERAPIA:
AUSCULTAO:
( ) Fala alta (sndrome de excesso, calor ) ( ) Pouca fala (sndrome deficincia, frio ou leso interna)
( ) Fala baixo (sndrome de def., frio) ( ) Sem fala (frio interno, leso interna)
( ) Fala incoerente (debilidade do C) ( ) Afonia sbita (estase de Qi do P, obstruo de Qi do P)
( ) Fala muito (def. Yin do C ) ( ) ou!uido, afonia "radual (def. Yin Qi do P e )
( ) #a"ueira (obstruo dos colaterais $or Qi $er%erso %ento&fleu"ma)'
( ) Face bril(ante (normal) ( ) Face es%erdeada ou a)ulada (esta". de Qi do F, dor "ra%e)
( ) Face o$aca (def. Qi) ( ) Face escurecida (def. de )
( ) Face $*lida (def. Qi e Xue, def. Qi do C, frio). ( ) Pele seca (def. Qi e meridianos)
( ) Face amarelada (+ e ,P) ( ) Pele mida (def. Yin Qi).
( ) Face a%ermel(ada (ascenso do fo"o do F, calor).
C-.P/+012-3 ( ) 4in & ( ) 4an"
OBSERVAES FEITAS:
TRATAMENTO
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