Anda di halaman 1dari 15

KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


STIKES KEPANJEN
PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS
Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2014
Tanggal Masuk : 27 Mei 2014
Ruangan/Kelas : Airlangga
Nomor Bed : 2
iagnosa Medis : !s"neu
No# Regis$er : %&021%
I. IDENTITAS
1# Nama : N!# '
2# (mur : )) $a*un
%# +enis Kelamin : ,aki-,aki
4# Agama : .slam
&# 'uku/Bangsa : +a/a
)# Ba*asa : .ndonesia
7# Pendidikan : '
0# Pekerjaan : .1u ruma* $angga
9# Alama$ : Pagak
10# Alama$ !ang muda* di*u1ungi : Pagak
11# i$anggung ole* : +amkesmas
II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
12 Pen!aki$ 1era$ !ang "erna* dideri$a : sesak na3as
22 41a$-o1a$ !ang 1iasa dikonsumsi : Tidak ada
%2 Ke1iasaan 1ero1a$ alergi : Tidak ada
42 Ala$ 1an$u !ang digunakan : Tidak ada
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada $anggal 27 Mei 2014 jam 10#10 5.B "asien masuk (6 R'( Kanjuru*an
Ke"anjen da$ang sendiri dengan dian$ar keluargan!a dikarenakan sesak sejak lama71a$uk
kurang le1i* % *ari sejak $anggal 2& Mei 2014 dan juga n!eri "eru$# Tanggal 27 Mei 2014
"ukul 1)#&0 5.B "asien ali* ra/a$ ke irna Airlangga# 'aa$ "engkajian $anggal 29 Mei 2014
"asien mengelu* masi* sesak na3as7 1a$uk 1erda*ak $a"i da*ak $idak 1isa keluar
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
8i"er$ensi Pen!aki$ "em1ulu* dara*
6angguan 3ungsi $*!roid Pen!aki$ ara*
ia1e$es Meli$us
'e1elumn!a "asien sering menderi$a "en!aki$ !ang dialami se"er$i saa$ ini 9sesak na3as2
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
8i"er$ensi Pen!aki$ "em1ulu* dara*
6angguan 3ungsi $*!roid Pen!aki$ ara* R8
ia1e$es Meli$us ,ain-lain
4rang $ua "asien mem"un!ai mem"un!ai ri/a!a$ sesak dan adik "asien mem"un!ai
ri/a!a$ saki$ "aru-"aru#
VI. PSIKOSOSIAL
1# 'osial/.n$eraksi : in$eraksi "asien dengan "era/a$ koo"era$i3
2# Konse" iri : "asien ingin segera sem1u*
%# '"iri$ual : "asien 1erdoa agar "en!aki$n!a :e"a$ sem1u*
VII. Pola Kegiaa! Se"a#i$Ha#i %D.O#e&'
1# Makan dan minum
'aa$ diruma*
Makan %; se*ari "orsi dengan nasi "u$i* lauk sa!ur dan $a*u $em"e7
Porsi 1 "iring *a1is7 minum air "u$i* kurang le1i* 17& li$er "er *ari
Tidak ada "an$angan makanan
i ruma* saki$
Pasien dii$ , lll 91u1ur kasar2#
2# <liminasi
i ruma*
BAB 1; di"agi *ari7 /arna kuning7 konsis$ensi lem1ek dan 1au k*as 3e:es
BAK &-7; se*ari7 /arna kuning k*as urin7 =olume kurang le1i* 900 ::
i ruma* saki$
BAB 1; dalam 2 *ari /arna kuning ke:okla$an konsis$ensi lem1ek dan 1au
k*as 3eses
BAK $idak $er"asang selang ka$e$er dan =olume BAK sediki$ kurang le1i* &00
::
%# Ke1ersi*an diri
i ruma*
Mandi 2; se*ari "agi dan sore7 keramas se$ia" 2 *ari sekali7 sika$ gigi se$ia"
mandi7 memo$ong kuku se$ia" % minggu sekali7 gan$i 1aju 2; se$ia" *ari#
i ruma* saki$
iseka se$ia" 1 *ari sekali7 sika$ gigi 9-27 keramas 9-27 memo$ong kuku 9-27 gan$i
1aju 1; se$ia" "agi#
4# .s$ira*a$ dan ak$i3i$as
i ruma*
Tidur siang *ari kurang le1i* 1 jam dan malam *ari $idur kurang le1i* ) jam7
juga se$ia" se1elum $idur ke1iasaan "asien selalu meli*a$ $=#
i ruma* saki$
Pasien suli$ $idur dan ke$ika $idur sering $er1angun karena merasa sesak#
&# Ke1iasaan merokok/alko*ol/jamu
Pasien $idak mem"un!ai ke1iasaan merokok7 alko*ol $e$a"i sering mengkonsumsi
jamu aduk#
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1# Keadaan (mum : ,ema*
2# Tanda > $anda =i$al :
T : 140/70 mm8g N : 04;/m ' : %7? : RR : 20;/m
BB : &0 kg
I(. PENGKAJIAN
a. Ke)ala * Le"e# +
Ke"ala:
1# Ben$uk : 1ula$7 $idak ada massa7 n!eri $ekan 9-2
2# 5aja* : 1i1ir sianosis
%# ,e*er : $idak ada "em1esaran kelenjar $!roid
4# Ma$a 9Pengli*a$an2
a# Ben$uk
No#&al <no3$almus
<kso"$almus ,ain-lain
1# Konjung$i=a :
Anemis ik$erik A!a!e&i,
:# Pu"il :
I,o-o# (nisokor
Miosis Midriasis
&# 8idung 9Pen:iuman2
a# Ben$uk : No#&al enasi
1# 6angguan Pen:iuman : @a Ti.a-
:# PA8 : @a Ti.a-
Ter"asang nasal kanul % l"m dan N6T
)# Telinga 9Pendengaran2
a# 6angguan "endengaran : !a i.a-
1# Tini$us : !a i.a-
.. Da.a
Pe#!a,/a,a!
I!,)e-,i +
1# Ben$uk ada Normal A*es$
Si&e#i, Bunnel A*es$
Asime$ris Pigeons A*es$
Barrel A*es$
2# Pola Na3as
a# Brek/ensi Na3as : 20 ;/meni$
Reg0le# A*e!ne '$okes Kussmaul
.reguler Bio$ A"nea
8i"er Cen$ilasi 8i"o Cen$ilasi lain-lain
%# 6erakan Perna3asan
I!e#1o,al 'u"ra Ala=i:ula Tra:*eal Tag lain-lain
'u1s$ernal 'u"ras$ernal Blail A*es$
Penggunaan o$o$ 1an$u na3as minimal
Pal)a,i +
1# Tra:$il Bremi$is / Bremi$us Cokal
Meningka$
Menurun
sama di kedua la"ang "aru
Pe#-0,i +
Ba$as Kanan : sonor
Ba$as Kiri : sonor
A0,-0la,i +
Bun!i Na3as
a# A1normal
'$ridor
W"ee2i!g
Rales
Ro!1"i Ba,a"
Kre"i$asi
Bri:$ion Ra"
4# Ala$ Ban$u Perna3asan
Na,al Bag and Mask Tra:*eos$omi
Masker Res"ira$or
3a#.io4a,10la# %Fo10,'
I!,)e-,i +
.k$us :
Ta- a&)a-
Tam"ak7 le$ak : DDDDD
Pulsasi +an$ung :
Ta- a&)a-
Tam"ak7 le$ak : DDDDD
Pal)a,i +
.k$us :
Tak $era1a
Te#a5a6 lea- + I3S 7 &i.1la4i10la ,i!i,#a
Pulsasi +an$ung :
Tak $era1a
Te#a5a6 lea- + A)e-,6 P#e-a#.i0& A!e#io#6 ao#a6 P0l&o!al6
E)iga,#ial6 S0)#a,e#!al6 E-o)i-.
Perkusi :
Ba$as +an$ung Kanan A$as : i:s 2 linea "ara s$ernalis de;$ra
Ba$as +an$ung Kanan Ba/a* : i:s 4 linea "ara s$ernalis de;$ra
Ba$as +an$ung Kiri A$as : i:s 2 linea "ara s$ernalis sinis$ra
Ba$as +an$ung Kiri Ba/a* : i:s 4 linea medio :la=i:ularis sinis$ra
Auskul$asi :
Bun!i +an$ung . : Tunggal
Bun!i +an$ung .. : Tunggal
Bun!i +an$ung ... : -
Bun!i +an$ung .C : -
Pem1esaran +an$ung : !a i.a-
N!eri ada : !a i.a-
Pe#,a#a/a!
Tingka$ Kesadaran :
3o&)o, Me!i, A"a$is 'omnolen 'o"or Koma
6A' :
<!e : 4 Cer1al : & Mo$orik : )
To$al 6A' : 1&
Pe#-e&i"a!
Masala* kandung kemi*
Tidak ada masala* Mene$es .n:on$inensia
4liguria N!eri Re$ensi
Poliuria Panas 8ema$uria
Di,0#ia 'ering Nok$uria
Pasang Ka$e$er 'is$os$omi Nok$uria
Produksi urine &00 ml/24 jam
5arna Kuning jerni* Bau k*as urine
Pe!1e#!aa!
1# Mulu$ dan Tenggorokan
a# Mukosa Bi1ir ,em1a1 Ke#i!g '$oma$is
1# ,ida* 8i"eremik Koo# lain-lain DDDDD#
:# Rongga Mulu$ Tidak 1er1au Be#5a0
6igi 1ersi* Gigi -oo#
d# Tenggorokan :
'aki$ menelan / n!eri $ekan
'uil$ menelan lain-lain i.a- a.a Kel0"a!
e# A1domen
Ken!al Tegang Ke&50!g
N8e#i e-a! ada n!eri $ekan
Benjolan i.a- a.a 5e!9ola!
3# Pem1esaran 8e"ar : !a i.a-
g# Asi$es : !a i.a-
*# ,ain-lain DDDDDDD##
2# Masala* (sus Besar dan Re:$um / Anus
Ti.a- A.a Ma,ala" iare Menelan
Kons$i"asi Bae:es Berdara* Aolos$omi
.nkon$inensia Bae:es Berlendir 5asir lain-lain
41a$ Pen:a*ar !a i.a-
,a=emen !a i.a-
Oo6 T0la!g Da! I!eg0&e!
1# 4$o$ dan Tulang
Kemam"uan "ergerakan sendi lengan dan $ungkai 9R4M2
5e5a, $er1a$as 9"; di3iksasi2
Kemam"uan kekua$an o$o$
Brak$ur : Ti.a- !a lokasi DDDDD
islokasi : Ti.a- !a lokasi DDDDD
8aemo$om : Ti.a- !a lokasi DDDDD
2# .n$egumen
5arna kuli$ : Akral :
.k$erik Ha!ga
'iasonik Panas
P01a ingin Kering
Kemera*an ingin Basa*
Turgor : Ela,i- Tidak elas$ik
ART: lam1a$ E 2 d$k7 $urgor E 2 de$ik
Tulang Belakang
,ordosis ':oliosis Ki"osis lain-lain7 se1u$kan No#&al
Re)#o.0-,i
Perem"uan :
Kelamin Ben$uk : !o#&al $idak normal7 Ke$#############D###
Ke1ersi*an Ala$ Kelamin : 5e#,i" ko$or Ke$################D
Perem"uan :
Pa!udara
Ben$uk ,i&e#i, asime$ris
Benjolan !a i.a-
Kelamin
Ben$uk !o#&al $idak
Ke"u$i*an ada i.a- Ke$erangan DDDDDDDD##
(. PEMERIKSAAN PENUNJANG %La5o#ao#i0&6 P"oo6 USG .,5'
Ha,il )e&e#i-,aa! la5o#ao#i0& "e&aologi -li!i- a!ggal :; &ei :<=>
Pe&e#i-,aa! "a,il ,a0a! !o#&al
6ula dara* se/ak$u 70 mg/dl E140
'64T 21 (/, ,: E4% P: E%)
'6PT 11 (/, ,: E4% P: E%)
(reum )0 mg/dl 20-40
Krea$inin 0704 mg/dl ,: 07)-171 P: 07&-079
Kesim"ulan: kadar ureum sediki$ meningka$ dengan 4B dan o1ser=asi d!s"neu
(I. TERAPI % :?$<7$:<=> '
.CB Aairan R, 20 $"m
Ae3o$a;ime % ; 1 gr injeksi
Rani$idine 2 ; 1 9&0 mg2 injeksi
No=aldo %;1 9&00 mg2 injeksi
P#4 Am1ro;ol %;1 9%0 mg2
Cen$olin %;1
Nasal kanul % l"m
Naso 6as$ri: Tu1e
A!ali,a Daa
Tgl a$a <$iologi Pro1lem
29/0& s: Keluarga "asien menga$akan
"asien sesak sejak lama
o:
- 'esak 9F2
- PA8 9G2
- RR : 20 ;/ meni$
- 5*eHing 9F2
- Ron:*i 9F2
- Penggunaan o$o$ 1an$u
na3as minimal
- Ter"asang 42 nasal kanul
% l"m
- "eru1a*an mem1ran
ka"iler-al=eolar
- "ola na3as ine3ek$i3
29/0& ': keluarga "asien
mengga$akan "asien 1a$uk lama %
*ari
4:
- Ba$uk 9F2
- 'ekre$ 9F2
- Ron:*i 9F2
- 5*eHing 9F2
- 'ianosis 9G2
Penum"ukan se:re$
!ang 1erle1i*
Bersi*an jalan na3as
ine3ek$i3
Diag!o,a Ke)e#a@aa!
Tgl iagnosa Ke"era/a$an Tgl Mun:ul Tgl Tera$asi
29/0& Pola !a/a, i!e/e-i/ 5A. "eru1a*an mem1ran ka"iler-
al=eolar
-
29/0&
29/0& Be#,i"a! 9ala! !a/a, i!e/e-i/ 1/d "enum"ukan
sekre$ !ang 1erle1i*
29/0&

I!e#4e!,i
Tgl iagnosa No: .n$er=ensi
29/0& Pola !a/a,
i!e/e-i/
Ber*u1ungan
dengan :
- "eru1a*an
mem1ran ka"iler
a=eolar
-
NO3+
'e$ela* dilakukan $indakan ke"era/a$an
selama 1;24 jam "ola na"as menjadi
e3ek$i3#
kri$eria *asil :
No# kri$eria ':ore
1# Tidak ada "eru1a*an
ekskursi dada
&
2# Bradi"nea 9-2 &
%# <ks"ansi dad
maksimal
9"erna"asan dalam2
dan sime$ris#
&
4# RR I 12-20 ;/meni$ &
&# Pola na"as regular &
)# .ns"irasi : eks"irasi
1 : 2
&
7# Perna3asan mulu$ 9-2 &
0# 4r$*o"nea 9-2 &
9# Taki"nea &
10# Tidak ada
"enggunaan o$o$
1an$u "erna"asan
&
Ke$erangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
'elalu menunjukan
NI3 +
Monitoring :
1# Pola na"as7 :a$a$ dan *i$ung
3rekuensi "erna3asan#
2# Tanda-$anda dis$ress
"erna3asan 9kelela*an7
dis"nea7 $aki"nea7
1radi"nea7 re$raksi o$o$
dada7 sianosis2
Mandiri
1. Atur posisi head up /
semifower 4! derajat.
2. "ertahankan kepatenan
jaan napas missa#
dengan penghisapan
se$ret /sputum %su$tion&
sesuai ke'utuhan.
Pendidikan kesehatan :
1. Ajari teknik napas daam
Kolaborasi :
1. (eri oksigen sesuai
indikasi.
Berikan o1a$-o1a$an sedasi /
mus:le rela;an /
1ronkodila$or sesuai indikasi#
Be#,i"a! 9ala! !a/a,
i!e/e-i/ 1/d
"enum"ukan
se:re$ !ang
1erle1i*#
NO3 +
'e$ela* dilakukan $indakan ke"era/a$an
selama DDD# jam jalan na"as $e$a"
e3ek$i3#
kri$eria *asil :
No# Kri$eria ':ore
1# Ba$uk 9-2 &
2# Tidak ada suara
na3as $am1a*an
9r*onki7 /*eeHing2
&
%# <ks"ansi dada
maksimal
9"erna"asan dalam2
dan sime$ris#
&
4# RR I 12-20 ; /meni$ &
&# Pola na"as regular &
NI3 +
Monitoring :
- )rekuensi# kedaaman#
dan kesimetrisan
pernafasan.
- *arna kuit %adan+a
sianosis&
- Auskutasi 'un+i napas
- ,atat ada tidakn+a suara
nafas tam'ahan.
- -.auasi refek 'atuk.
Mandiri :
- Tinggikan kepaa tempat
tidur atau posisikan kien
semifower
)# Tiddak mengalami
gangguan
"emenu*an is$ira*a$#
&
7# 'ianosis 9-2 &
0# Tidak mengalami
kesuli$an 1er1i:ara
&
9# is"nea 9-2 &
10# '"u$um 9-2 &
11# 4r$*o"nea 9-2 &

Ke$erangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
'elalu menunjukan#
- /akukan penghisapan
se$ret %su$tion& sesuai
ke'utuhan# $atat warna
dan jumah se$ret /
sputum.
Pendidikan kesehatan :
1. Ajari $ara 'atuk efektif.
2. Ajari teknik nafas daam.
3. Anjurkan kien untuk
minum minuman hangat.
Kolaborasi :
Berikan o1a$-o1a$an mukoli$ik
sesuai indikasi
I&)le&e!a,i Da! E4al0a,i
Tgl No
;
.m"lemen$asi <=aluasi
29/0& 1 - Mem"osisikan "asien un$uk
memaksimalkan =en$ilasi
- melakukan 3isio$era"i dada jika
"erlu
- mengauskul$asi suara na3as7 :a$a$
adan!a suara $am1a*an
- mem1erikan 1ronkodila$or
- memoni$or res"irasi dan s$a$us 42
- mem1erikan $era"i 42
': "asien menga$akan sesak dan
1a$uk
4:
- 'esak 9F2
- PA8 9G2
- RR : 20 ;/ meni$
- 5*eHing 9F2
- Ron:*i 9F2
- Penggunaan o$o$ 1an$u
na3as minimal
- Ter"asang 42 nasal kanul %
l"m
A: Masala* $era$asi se1agian
P :,anju$kan in$er=ensi
29/0& 2 - )rekuensi# kedaaman# dan
kesimetrisan pernafasan.
- *arna kuit %adan+a sianosis&
- Auskutasi 'un+i napas
- Tinggikan kepaa tempat tidur
atau posisikan kien semifower
': "asien mengan$akan masi* 1a$uk
4:
- Ba$uk 9F2
- 'ekre$ 9F2
- Ron:*i 9F2
- 5*eHing 9F2
- 'ianosis 9G2
A: Masala* $era$asi se1agian
P: ,anju$kan in$er=ensi