SURAT PERNYATAAN
No. ........./SMK............../IV/2014
: ..............................................
:: Kepala Sekolah
: ......................................
: ......................................................................................
Kode
Rayon
12
Kode
Sekolah
110
Prl
01
No.
Absen
12
No. Induk
NAMA PESERTA
111210005
Siti Badriyah
KOMP.
Keah
6018
NAMA SEKOLAH
Ket.
SMKN 1 Tarumajaya
Meninggal
dst
Adalah benar telah mengundurkan diri dari SMK ....................................... dan dipastikan tidak
akan mengikuti Ujian Nasional Tahun ajaran 2013/2014.
Demikian Surat pernyataan ini kami sampaikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
..........................................................