Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
No. ........./SMK............../IV/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
NIP
Jabatan
Kode Sekolah
Alamat Sekolah

: ..............................................
:: Kepala Sekolah
: ......................................
: ......................................................................................

Dengan ini menyatakan Bahwa Siswa yang tertulis di bawah ini :


No.
Urt
01

Kode
Rayon
12

Kode
Sekolah
110

Prl
01

No.
Absen
12

No. Induk

NAMA PESERTA

111210005

Siti Badriyah

KOMP.
Keah
6018

NAMA SEKOLAH

Ket.

SMKN 1 Tarumajaya

Meninggal

dst

Adalah benar telah mengundurkan diri dari SMK ....................................... dan dipastikan tidak
akan mengikuti Ujian Nasional Tahun ajaran 2013/2014.
Demikian Surat pernyataan ini kami sampaikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, .................................. 2014


Kepala SMK....................................

..........................................................

Anda mungkin juga menyukai