Anda di halaman 1dari 7

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN


KERANGKA ACUAN
I. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun
(1820 1910) Florene !ightingale seorang pera"at dari #nggris menekankan pada aspek$aspek
kepera"atan pada peningkatan mutu pelayanan. %alah satu a&arannya yang terkenal sampai
sekarang adalah ' hospital should do the patient no harm() *umah %akit &angan sampai merugikan
atau menelakakan pasien.
+i ,merika %erikat) upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah +r.
-.,..odman dari /oston dalam tahun 1910. +r.-., .odman dan beberapa ahli bedah lain kee"a
dengan hasil operasi yang seringkali buruk) karena seringnya ter&adi penyulit. 1ereka
berkesimpulan bah"a penyulit itu ter&adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di *umah
%akit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan
pembedahan. #ni adalah upaya pertama yang berusaha mengidenti2ikasikan masalah klinis) dan
kemudian menari &alan keluarnya
+i ,sia) negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi *umah
%akit seara nasional adalah 3ai"an. !egara ini banyak menerapkan metodologi dari ,merika.
%edangkan 1alaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli
dari !egeri /elanda)
+i #ndonesia langkah a"al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan +epartemen
4esehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas *umah %akit pemerintah
melalui %urat 4eputusan 1enteri 4esehatan !o.0556/irhup61902. %eara umum telah ditetapkan
beberapa kriteria untuk tiap kelas *umah %akit ,)/).)+. 4riteria ini kemudian berkembang
men&adi standar$standar. 4emudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut
pelayanan) ketenagaan) sarana dan prasarana untuk masing$masing kelas *umah %akit. +isamping
standar) +epartemen 4esehatan &uga mengeluarkan berbagai panduan dan kebi&akan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan *umah %akit dan yang terakhir adalah telah ditetapkannya
Undang$Undang !o 77 tahun 2009 tentang *umah %akit yang mana didalamnya &uga ada upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui instrument akreditasi rumah sakit
*% %ehat %e&ahtera &uga berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan melalui
instrument$instrumen peningkatan mutu yang berpedoman pada akreditasi rumah sakit baik
nasional (4,*%) maupun internasional. (8.#)
II. LATAR BELAKANG
*umah %akit %ehat %e&ahtera berkomitmen untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu
tinggi yang berorientasi pada keselamatan pasien dan salah satunya aranya melalui implementasi
standar akreditasi nasional dan standar akreditasi international.
+alam standar akreditasi nasional maupun internasional dipersyaratkan agar rumah sakit
melakukan monitoring indiator mutu klnis) mana&erial) dan #P%9) melakukan penyusunan linial
pratie guideline dan linial path"ay) melakukan monitoring Pelaporan #nsiden dan melakukan
pengka&ian proakti2 untuk meningkatkan keselamatan pasien) oleh karena itu dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien *% %ehat %e&ahtera di2okuskan pada area$area tersebut
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
1en&aga dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. 1enetapkan #ndikator 1utu 4linis *umah %akit
b. 1enetapkan #ndikator 1utu 1ana&erial *umah %akit
. 1enetapkan #ndikator 1utu %asaran 4eselamatan Pasien *umah %akit
d. 1onitoring #ndikator 1utu 4linis *umah %akit
e. 1onitoring #ndikator 1utu 1ana&erial *umah %akit
2. 1onitoring #ndikator 1utu %asaran 4eselamatan Pasien *umah %akit
g. 3ersusunnya .linial Pratie 9uideline dan .linial Path"ay
h. 1onitoring Pelaporan #nsiden
i. 1elaksanakan 1ana&emen *esiko Proakti2
&. 1eningkatkan Pengetahuan %ta2 3entang 1utu : 4eselamatan Pasien
I. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. K!"#a$an P%&%&
a. 1enetapkan #ndikator 1utu 4linis *umah %akit
b. 1enetapkan #ndikator 1utu 1ana&erial *umah %akit
. 1enetapkan #ndikator %asaran 4eselamatan Pasien *umah %akit
d. 1onitoring #ndikator 1utu 4linis *umah %akit
e. 1onitoring #ndikator 1utu 1ana&erial *umah %akit
2. 1onitoring #ndikator %asaran 4eselamatan Pasien *umah %akit
g. Penyusunan .linial Pratie 9uideline dan .linial Path"ay
h. 1onitoring .linial Pratie 9uideline dan .linial Path"ay
i. 1onitoring Pelaporan #nsiden
&. 1elakukan F1-,
k. Pengembangan
l. Pelatihan
2. R#n'#an K!"#a$an
a. 1enetapkan #ndikator 1utu 4linis) 1utu 1ana&erial) dan %asaran 4eselamatan Pasien
*umah %akit
b. 1onitoring #ndikator 1utu 4linis *umah %akit
1) Pasien 8atuh $ %emua &atuh didokumentasikan dengan atau tanpa edera) yang dialami
oleh pasien dalam satu bulan kalender
2) *espon "aktu pemeriksaan laborarorium ; ,!,<#%, 9,% +,*,= diba"ah 50
menit
() Pas#!n *#*#a"n%sa "a"a+ jan$un" *!n"an *%&um!n$as# *a+am 'a$a$an ,umah sa&#$
-an" .!n$,#&!+ &#,# s#s$%+#& /<>%) 2ungsi *#!.a+uas# s!0!+um &!*a$an"an1 s!+ama
,a2a$ #na3) atau *#,!n'ana&an un$u& s!$!+ah &!+ua,
4) An$#0#%$#& 3,%5#+a&s#s *#$!,#ma *a+am 2a&$u sa$u jam s!0!+um sa-a$an 0!*ah
un$u& a,$,%3+as$# 3#n""u+
6) Pas#!n *#,!s!3&an $!,a3# an$#$,%m0%$#& s!$!+ah s$,%&! #s&!m#&
?) 4e&adian kesalahan da n ke&adian nyaris edera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan
0) Pengka&ian Pre ,nestesi dilakukan sebelum pembedahan
8) *eaksi 3rans2usi
9) 4elengkapan Pengisian 1edial *eord
17) B!*ah 3as#!n /artroplasti 3#n""u+) yang menerima an$#0#%$#& 3,%5#+a&s#s &%ns#s$!n
*!n"an 3!*%man saa$ #n#
. 1onitoring #ndikator 1utu 1ana&erial *umah sakit
1) 4etidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat dibutuhkan (%tok out)
2) <aporan +ata 4egiatan *% Pasien *a"at #nap Perspesialisasi (*<.@)
5) Perentage o2 #nident *eport .ategori -Atreme
7) UtiliBation *ate *adiologi 1%.3 C3ingkat peman2aatan *adiologi 1%.3D
@) 4epuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
?) 4epuasan 4arya"an
0) ,Eerage <enght o2 %tay ,ppendetomy
8) #nEentory 3urn FEer 9udang Farmasi
9) 4eelakaan ker&a karena tertusuk &arum.
d. 1onitoring #nidkator 1utu 4eselamatan Pasien *umah %akit
1) 4epatuhan #denti2ikasi Pasien +engan /enar
2) 4epatuhan dalam melakukan Gread bakH pada saat penerimaan instruksi obat melaui
telpon di unit pera"atan kebidanan.
5) 4epatuhan dalam melakukan penyimpanan 4.< ,mpul
7) 4epatuhan 1elakukan 3ime Fut dalam prosedur pembedahan
@) 4epatuhan ui tangan dengan benar seuai dengan H@ 1oment =and =ygieneH
?) 4elengkapan Pengka&ian *isiko Pasien 8atuh +alam "aktu 27 8am pertama pera"atan
e. 1enetapkan @ .linial Pratie 9uideline dan atau .linial Path"ay
2. 1onitoring 4epatuhan 3erhadap .linial Pratie 9uideline dan .linial Path"ay
g. 1onitoring Pelaporan #nsiden
1) 4e&adian 3idak +iharapkan
2) 4e&adian 3idak .idera
5) 4e&adian !yaris .idera
7) 4eadaan Potensial .idera
h. 1ana&emen *esiko Proakti2
1elakukan F1-, untuk prosesIIIII
i. Pedidikan : Pelatihan
1) #ndution Program 'Upaya Peningkatan 1utu 1elalui #mplementasi %tandar ,kreditasi
'
2) Pelatihan Pengambilan +ata #ndikator 1utu
. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. M!n!$a3&an In*#&a$%, Mu$u K+#n#s1 Mu$u Manaj!,#a+1 *an Sasa,an K!s!+ama$an Pas#!n
Rumah Sa&#$
a. /erkoordinasi dengan pihak$pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. 1enari dan mempela&ari re2erensi terkait
. 1enginEentaris indikator mutu
d. 1emilih prioritas indikator mutu
e. 1enetapkan prioritas indikator mutu
2. M%n#$%,#n" 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
a. /erkoordinasi dengan pihak$pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. 1embuat 3o*6+eskripsi Juality #ndikator
. 1elatih sta2 dalam mengumpulkan +ata Juality #ndikator
d. 1engumpulkan +ata Juality #ndikator
e. -Ealuasi dan laporan pelaksanan kegiatan
(. M!n!$a3&an 6 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an a$au C+#n#'a+ Pa$h2a-
a. /erkoordinasi dengan pihak$pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. 1enetapkan area prioritas
. 1enari dan mempela&ari re2erensi terkait
d. 1enetapkan .linial Pratie 9uideline dan atau .linial Path"ay
4. M%n#$%,#n" K!3a$uhan T!,ha*a3 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an C+#n#'a+ Pa$h2a-
a. /erkoordinasi dengan pihak$pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. 1embuat 3o*6+eskripsi 4epatuhan 3erhadap .linial Pratie 9uideline dan .linial
Path"ay
. 1elatih sta2 dalam melakukan monitoring kepatuhan .linial Pratie 9uideline dan
.linial Path"ay
d. 1engumpulkan +ata kepatuhan .linial Pratie 9uideline dan .linial Path"ay
e. -Ealuasi dan laporan pelaksanan kegiatan
6. M%n#$%,#n" P!+a3%,an Ins#*!n
a. 1enyusun dan menetapkan 4ebi&akan +an Prosedur Pelaporan #nsiden
b. Pembuatan 2ormulir Pelaporan #nsiden
. %osialisasi 4ebi&akan +an Prosedur Pelaporan #nsiden
d. 1onitoring Pelaporan #nsiden
e. -Ealuasi : laporan pelaksanaan kegiatan
9. Manaj!m!n R!s#&% P,%a&$#5
a. 3entukan topi proses F1-,
b. /entuk 3im F1-,
. 9ambarkan ,lur Proses
d. ,nalisa =aBard %ore
e. *e$+esain Proess
2. ,nalisa dan U&i Proses /aru
g. <aksanakan : 1onitor proses *e$+esain

:. P!n*#*#&an & P!+a$#han
a. /erkoordinasi dengan pihak$pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. 1embuat 3o*6+eskripsi Juality #ndikator
. 1elatih sta2 dalam mengumpulkan +ata Juality #ndikator
d. 1engumpulkan +ata Juality #ndikator
e. -Ealuasi dan laporan pelaksanan kegiatan
I. SASARAN
1. M!n!$a3&an 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
2@ #ndikator 1utu
2. M%n#$%,#n" 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
2@ #ndikator 1utu
(. M!n!$a3&an 6 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an a$au C+#n#'a+ Pa$h2a-
.P ,PP) .P %etio) .P9 +=F) .PF +iare ,kut Pada ,nak) .P9 +emam 3i2oid
4. M%n#$%,#n" K!3a$uhan T!,ha*a3 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an C+#n#'a+ Pa$h2a-
+okter) Pera"at dan other health pro2esional
6. M%n#$%,#n" P!+a3%,an Ins#*!n
%emua insiden (4P.) 4!.) 43.) 43+ +an %entinel
9. P!+a$#han S$a5
%eluruh 1ana&er) %uperEisor : 4oordinator
:. Manaj!m!n R!s#&% P,%a&$#5
F1-, Pelayanan
II. JAD;AL PELAKSANAAN KEGIATAN
1. M!n!$a3&an 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait
2. M%n#$%,#n" 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait
(. M!n!$a3&an 6 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an a$au C+#n#'a+ Pa$h2a-
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait
4. M%n#$%,#n" K!3a$uhan T!,ha*a3 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an C+#n#'a+ Pa$h2a-
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait
6. M%n#$%,#n" P!+a3%,an Ins#*!n
%etiap bulan
9. P!+a$#han S$a5
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait
:. Manaj!m!n R!s#&% P,%a&$#5
8ad"al pelaksanaan kegiatan disusun oleh Juality ,ssurane berkoordinasi dengan bagian
terkait (satu tahun sekali)
III. EALUASI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORANN<A
1. M!n!$a3&an 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait
2. M%n#$%,#n" 8ua+#$- In*#&a$%, K+#n#s1 Manaj!,!#a+ & IPSG
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait (para P#. Jualiy #ndikator)
(. M!n!$a3&an 6 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an a$au C+#n#'a+ Pa$h2a-
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait
4. M%n#$%,#n" K!3a$uhan T!,ha*a3 C+#n#'a+ P,a'$#'! Gu#*!+#n! *an C+#n#'a+ Pa$h2a-
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait (internal audit dan komite medik)
6. M%n#$%,#n" P!+a3%,an Ins#*!n
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait (*isk 1ana&er)
9. P!+a$#han S$a5
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan Unit +iklat
:. Manaj!m!n R!s#&% P,%a&$#5
-Ealuasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Juality ,ssurene berkoordinasi
dengan pihak terkait (*isk 1ana&er)
I=. PENUTUP
+emikian kerangka auan ini disusun sebagai dasar6auan dalam menyusun Program Program Peningkatan
4epuasan Pasien di *% %ehat %e&ahtera