Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.13.49/SIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ARYA WISESA
Nomor BP : 1010453003
Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA / 02-12-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
A g a m a : ISLAM
Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI
Jurusan : SISTEM KOMPUTER
Program Studi : SISTEM KOMPUTER
Alamat Lengkap
: KOTO TUO LIMAU MANIS PADANG
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
ARYA WISESA
NoBP : 1010453003
KARTU PESERTA KKN PPM
UNIVERSITAS ANDALAS
T.A 2012/2013
____________________________________
N a m a : ARYA WISESA
Nomor BP : 1010453003
No. Registrasi : 13.13.49/SIK
Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI
Jurusan : SISTEM KOMPUTER
Padang, - 02 - 2013
Badan Pelaksana KKN Unand,
_________________________
NIP.
BIODATA MAHASISWA
PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Foto 3x4
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.13.49/SIK
I. KHUSUS
1. N a m a : ARYA WISESA
2. Nomor Buku Pokok : 1010453003
3. Tempat Lahir : JAKARTA
4. Tanggal Lahir : 02-12-1990
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. A g a m a : ISLAM
7. Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI
8. Jurusan : SISTEM KOMPUTER
9. Program Studi : SISTEM KOMPUTER
10. Semester ke : 6
11. Negeri Asal : PAYAKUMBUH
12. Status perkawinan : BELUM KAWIN
13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI
13. E-Mail : arhiebriant@yahoo.com
II. UMUM
1. Asal SLTA : SMA N 1 KEC. DANGUNG-DANGUNG
2. Tamat SLTA Tahun : 2009
3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010
4. Pindahan dari :
III. LAIN-LAIN
1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti :
2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti :
3. H o b b y : FUTSAL
4. Penyakit Agak Berat Atau
Kronis Yang Pernah di derita :
5. Alamat Lengkap
: KOTO TUO LIMAU MANIS PADANG
6. Orang Tua/ Wali
N a m a : DASMOND
U m u r : 56
A g a m a : ISLAM
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan Terakhir : KEPALA DESA
A l a m a t
: JL. TAN MALAKA KM 5 NO.50 SIMALANGGANG, PAYAKUMBUH &
081398319315
7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik
N a m a : WERMAN KASOEP M.KOM
NO. Telp/HP : 081374238063
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
ARYA WISESA
NoBP : 1010453003
SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ARYA WISESA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI
Jurusan : SISTEM KOMPUTER
Nomor Buku Pokok (NoBP) : 1010453003
No. Registrasi KKN : 13.13.49/SIK
No. HP : 085263808823
E-Mail : arhiebriant@yahoo.com
dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat
dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari
citra Universitas Andalas.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima
keputusan bahwa KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara
sadar dan tidak ada unsur paksaan.
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
ARYA WISESA
NoBP : 1010453003