Foto 3x4 TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi : 13.13.49/SIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : ARYA WISESA Nomor BP : 1010453003 Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA / 02-12-1990 Jenis Kelamin : Laki-Laki A g a m a : ISLAM Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI Jurusan : SISTEM KOMPUTER Program Studi : SISTEM KOMPUTER Alamat Lengkap : KOTO TUO LIMAU MANIS PADANG Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, ARYA WISESA NoBP : 1010453003 KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________ N a m a : ARYA WISESA Nomor BP : 1010453003 No. Registrasi : 13.13.49/SIK Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI Jurusan : SISTEM KOMPUTER Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand, _________________________ NIP. BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Foto 3x4 TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi : 13.13.49/SIK I. KHUSUS 1. N a m a : ARYA WISESA 2. Nomor Buku Pokok : 1010453003 3. Tempat Lahir : JAKARTA 4. Tanggal Lahir : 02-12-1990 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI 8. Jurusan : SISTEM KOMPUTER 9. Program Studi : SISTEM KOMPUTER 10. Semester ke : 6 11. Negeri Asal : PAYAKUMBUH 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI 13. E-Mail : arhiebriant@yahoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA N 1 KEC. DANGUNG-DANGUNG 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : FUTSAL 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : 5. Alamat Lengkap : KOTO TUO LIMAU MANIS PADANG 6. Orang Tua/ Wali N a m a : DASMOND U m u r : 56 A g a m a : ISLAM Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan Terakhir : KEPALA DESA A l a m a t : JL. TAN MALAKA KM 5 NO.50 SIMALANGGANG, PAYAKUMBUH & 081398319315 7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik N a m a : WERMAN KASOEP M.KOM NO. Telp/HP : 081374238063 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, ARYA WISESA NoBP : 1010453003 SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : ARYA WISESA Jenis Kelamin : Laki-Laki Fakultas : TEKNOLOGI INFORMASI Jurusan : SISTEM KOMPUTER Nomor Buku Pokok (NoBP) : 1010453003 No. Registrasi KKN : 13.13.49/SIK No. HP : 085263808823 E-Mail : arhiebriant@yahoo.com dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan. Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, ARYA WISESA NoBP : 1010453003