Anda di halaman 1dari 1

Direktorat Pendidikan Institut Teknologi Bandung

Formulir Kesediaan Pembayaran UKT ITB



INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
DIREKTORAT PENDIDIKAN
J ALAN TAMANS ARI NO. 6 4 , /FAX ( 0 2 2 ) 2 5 0 8 5 1 9 , 2 5 3 0 6 8 9 BANDUNG 4 0 1 1 6

Formulir ini diisi oleh orang tua/wali/penanggung jawab biaya pendidikan peserta SBMPTN 2014 dengan menggunakan tinta/ballpoint
FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN UKT
Bersama ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________________________________________ (orang tua)

Alamat : _______________________________________________________________________________________________

selaku penanggung jawab biaya pendidikan peserta SBMPTN 2014 dengan identitas berikut :

Nama : _________________________________________________________________________________________ (peserta)

Alamat : _______________________________________________________________________________________________

Alamat E-mail : _______________________________________________________________________________________________

No. Peserta SBMPTN 2014 :


Menyatakan bahwa, bila peserta tersebut diatas dinyatakan lulus SBMPTN 2014 dan dapat diterima di salah satu fakultas/sekolah/program studi
di Institut Teknologi Bandung, saya bersedia membayarkan Uang Kuliah Tunggal (UKT)pada setiap awal semester, sebesar (ditulis tangan
menggunakan huruf kapital, sesuai dengan pilihan yang tersedia) :

A. Untuk Fakultas/Sekolah bukan Sekolah Bisnis dan Manajemen
1. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)per semester
2. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah)per semester
3. Mengajukan bantuan biaya pendidikan ke ITB

Sesuai dengan pilihan no. _______ , sebesar Rp. ________________________________________________________________________
(mohon agar menuliskan nilai UKT yang dijanjikan secara spesifik)

Terbilang : _______________________________________________________________________________________________________

B. Untuk Sekolah Bisnis dan Manajemen
1. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)per semester
2. Mengajukan bantuan biaya pendidikan ke ITB

Sesuai dengan pilihan no. _______ , sebesar Rp. ________________________________________________________________________
(mohon agar menuliskan nilai UKT yang dijanjikan secara spesifik)

Terbilang : _______________________________________________________________________________________________________

Bersama ini juga, saya menyatakan bahwa bila peserta SBMPTN dengan nama tersebut diatas dinyatakan lulus dan dapat diterima di ITB :
1. Saya mengisikan nilai UKT tersebut diatas sesuai dengan kemampuan ekonomi saya. Karena itu, saya akan melunasi seluruh biaya
UKT tersebut secara tepat waktu sesuai dengan janji saya diatas, dan tidak akan meminta perubahan/pengurangan nilai UKT yang telah
dijanjikan.
2. Saya akan melunasi seluruh biaya UKT seperti yang tercantum diatas pada setiap awal semester.

Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya.

......................., .........................................................



(Meterai Rp. 6.000,-)


(................................................................................)
Orang tua calon mahasiswa
Formulir yang telah diisi dan disertai Kartu Peserta SBMPTN 2014 dikirimkan ke
alamat :
Direktorat Pendidikan ITB (up. Kasubdit Penjaringan Mahasiswa)
Gd. CCAR-ITB lt. 4, Jl. Tamansari no. 64, Bandung 40116,
Telp./Fax : 022-2508519, 022-2530689
E-mail : usmitb@pusat.itb.ac.id

paling lambat 7 hari sebelumpengumuman kelulusan SBMPTN 2014

Keterangan :
Seluruh biaya UKT yang dijanjikan harus telah dilunasi pada setiap awal semester.
ITB akan melakukan konfirmasi nilai UKT yang dijanjikan oleh orang tua/wali calon mahasiswa, pada saat Pendaftaran Mahasiswa Baru ITB di bulan Agustus
2014
Untuk pengiriman Formulir Pernyataan Kesediaan Pembayaran UKTmelalui e-mail, silakan scan formulir yang telah diisi dan ditandatangani di atas meterai,
kirimkan dalam format file .pdf, .jpg, .tiff, .png, atau .bmp.
Informasi selengkapnya mengenai Penerimaan Mahasiswa Baru ITB 2014 dapat diperoleh di laman resmi ITB (http://usm.itb.ac.id/).