BORANG PJJ A/02

A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X): No. Fail Peribadi : P/49096

SAMBILAN / PJJ IPTA X SAMBILAN / PJJ IPTS
Pusat Pengajian : UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
Bidang Kursus : IJAZAH SAINS SUKAN
(Pastikan bidang yang dipohon adalah yang dibenarkan oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia dan mengikut opsyen perguruan)
B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1. Nama : NURRUL AZLINA BINTI KAMARUZAMAN
(HURUF BESAR dan mengikut seperti Kad Pengenalan)
2. No. Kad Pengenalan : 820513-05-5466
3. Tarikh lahir : 13.05.1982
4. Nama Jawatan dan Gred Jawatan : PPP LEPASAN DIPLOMA GRED DGA 29
5. Alamat Tempat : SEK KEB DATO' INAS,73100 JOHOL
Bertugas NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Telefon: 06-4369533
6. Alamat Rumah : NO.3 KAMPUNG ULU GACHONG, SENALING,
Kediaman 72000 KUALA PILAH, NSDK
Telefon ( R ): (H/P): 017-6603600
7. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : 03.12.2005
8. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan Sekarang: 03.12.2006
9. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:
10. Opsyen Ikhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan :
11. Mata Pelajaran Sijil Conversion :
1
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN
KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN
(PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS SECARA SAMBILAN )
(diisi sebanyak 2 salinan)
C. PENGAKUAN :

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk
memohon kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga
mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian
Pelajaran Malaysia berhak mengambil tindakan jika disapati segala keterangan di atas
adalah tidak benar.
.. Tarikh:
(Tandatangan Pemohon)
D. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR
Permohonan pegawai adalah *disokong / tidak disokong
. Tarikh:
(Tandatangan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri
* potong mana tidak berkenaan
Sila sertakan satu salinan dokumen berikut yang telah disahkan:
i) Surat Pengesahan Lantikan :
ii) Surat Pengesahan Jawatan :
iii) Salinan Sijil SPM atau setarafnya, dan
iv) Salinan Sijil Guru / Diploma Pendidikan / Sijil Conversion
2
BORANG PJJ B/02
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS
PENGAJIAN JARAK JAUH / SAMBILAN
No.Fail Peribadi: '
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON:
1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Tarikh Lahir :
4. Tempat Lahir :
5. Alamat Tempat :
Bertugas
Telefon : ( R ): (H/P):
6. Alamat Tempat :
Kediaman
Telefon : ( R ): (H/P):
7. Nama Jawatan dan Gred Jawatan:
8. Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan sekarang :
9. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan :
10. Opsyen Ikhtisas Semasa Sijil / Diploma Perguruan :
11. Mata pelajaran Sijil conversion :
12. Taraf Perkhawinan :
13. Alamat Tempat Bertugas :
Suami / Isteri
Telefon : (H/P):
1
( diisi sebanyak 2 salinan )
B. MAKLUMAT KURSUS :
1. Nama dan alamat Institusi ;
Yang Menjalankan Kursus
2. Bidang Kursus
3. Peringkat Kursus :
( Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD.)
4. **Tempoh Kursus tahun
5. Masa Kursus : Tandakan / di kotak yang berkenaan )
Dalam Waktu Pejabat : Luar Waktu Pejabat :
6. Nyatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya / Tidak :
7. Jika ada berapa kali seminggu : kali seminggu
8. Tujuan mengikuti kursus :
C. PENGAKUAN CALON :
1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya
di sekolah / maktab / pejabat.
2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi maka kebenaran dan kelulusan mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian
Pelajaran Malaysia berhak mengambil tindakan jika didapati segala keterangan di atas adalah
tidak benar.
Tarikh :
(Tandatangan Pemohon )
2
D. ULASAN/SOKONGAN KETUA BAHAGIAN /PENGETUA/ GURU BESAR:
1. Disahkan bahawa anggota berkenaan *tidak pernah / pernah / sedang ambil tindakan tatatertib.
2. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan oleh anggota berkenaan adalah
benar.
3. Sila nyatakan dengan ringkas sama ada permohonan ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus
yang dipohon.
..... Tarikh:
(Tandatangan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)
*Potong yang tidak berkenaan
E. ULASAN /SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI
Permohonan dimajukan ke Bahagian Sumber Manusia
Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran sahaja )
. Tarikh : ..
(Tandatangan Ketua Jabatan /Pengarah Pelajaran Negeri)
Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional)
Sila sertakan dua salinan dokumen berikut yang telah disahkan.
1. Surat tawaran Universiti 5. Kad Pengenalan
2. Sijil SPM atau setarafnya 6. Salinan Buku Rekod Perkhidmatan
3. Surat pengesahan Lantikan 7. Salinan pengiktirafan Bidang pengajian
4. Surat pengesahan Perkhidmatan
* Sila kemukakan permohonan untuk perlanjutan 3 bulan sebelum tarikh tamat kelulusan ini.
3