PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl.Jend A.Yani 43 Telp (0!!"3##!$0%3#&4&0
'an(a)*a+in &0#33


P), % J-+.i.ia
VISUM e. REPERTUM
No. VER/414/VIII/IGD/ 2011
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Iwan A!anie, S". #, $. %e&
&ebagai dokter 'aga "ada R()ah Sakit *)() Daerah *!in di +an'ar)a&in
)enerangkan bahwa ata& "er)intaan tert(!i& dari %e"a!a %e"o!i&ian Re&ort %ota
%a"(a& da!a) &(ratnya t('(h be!a& Ag(&t(& d(a rib( &ebe!a& no)or
R/11/VIII/2011/Re& %a"(a&, )aka "ada tangga! &e"(!(h Ag(&t(& d(a rib(
&ebe!a&, "(k(! e)"at be!a& !ewat tiga "(!(h ena) ,akt( Indone&ia bagian
-engah, berte)"at di In&ta!a&i Gawat Dar(rat R()ah Sakit *)() Daerah *!in,
te!ah )e)erik&a &eorang "ere)"(an bang&a Indone&ia berna)a Nor #itriani
ber()(r d(a be!a& tah(n dan berte)"at kedia)an di .a!an /inta& -ran&
%a!i)antan %$. 4 De&a An'ir $a)b(!a( -engah Rt. 1 %e0a)atan %a"(a& -i)(r
%ab("aten %a"(a& %a!i)anta& -engan. 11111111111111111111111111111111111111111111111111
1111111111111111111111111111PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT 111111111111111111111
I. %orban datang da!a) keadaan tidak &adarkan diri, dengan tanda 2ita! 311111111111
a. -ekanan darah3 &e)bi!an "(!(h "er ena) "(!(h )i!i)eter air rak&a 11111111
b. Nadi 3 &e)bi!an "(!(h de!a"an ka!i "er )enit
111111111111111111111111
0. 4ernaa&an 3 d(a "(!(h de!a"an ka!i "er )enit1111111111111111111111111111111
d. S(h( 3 tiga "(!(h ena) ko)a &at( dera'at 0e!0i(&11111111111111111111
II. 4ada korban dite)(kan 3
1. Daerah %e"a!a 3
a. Dahi
-erda"at tiga !(ka !e0et ge&er dengan bent(k tidak terat(r dan bata&
tidak 'e!a& dengan da&ar k(!it berwarna ke)erahan. /(ka "erta)a
ber(k(ran no! ko)a !i)a ka!i &at( &enti)eter ter!etak !i)a ko)a tiga
&enti)eter ke kiri dari &()b( tengah ke"a!a bagian de"an dan tiga
&enti)eter diata& gari& yang )e!ewati a!i&. /(ka ked(a ber(k(ran no!
ko)a d(a ka!i no! ko)a t('(h &enti)eter ter!etak tiga ko)a e)"at
&enti)eter kekiri dari &()b( tengah ke"a!a bagian de"an dan &at(
ko)a !i)a &enti)eter diata& gari& yang )e!ewati a!i&. /(ka ketiga
ber(k(ran &at( ko)a &at( &enti)eter ka!i no! ko)a de!a"an &enti)eter
ter!etak no! ko)a tiga &enti)eter ke kiri dari gari& tengah ke"a!a
bagian de"an dan tiga ko)a d(a &enti)eter diata& gari& yang )e!ewati
a!i&. -erda"at !(ka )e)ar bata& tidak 'e!a& dengan da&ar berwarna
kebir(an dengan (k(ran d(a ko)a d(a &enti)eter ka!i &at( ko)a !i)a
&enti)eter ter!etak &at( &enti)eter ke kanan dari &()b( tengah ke"a!a
bagian de"an dan d(a &etengah &enti)eter diata& gari& yang )e!ewati
dahi. 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
b. -e!inga
4ada te!inga kanan ke!(ar 0airan en0er berwarna )erah &egar. 1111111111
2. Anggota Gerak Ata&
a. /engan Ata& %anan
-erda"at d(a !(ka !e0et ge&er dengan bent(k tidak terat(r dan bata&
tidak 'e!a& dengan da&ar k(!it berwarna ke)erahan. /(ka "erta)a
ber(k(ran &at( &etengah ka!i &at( &etengah &enti)eter ter!etak no!
ko)a !i)a &enti)eter ke kiri dari gari& tengah !engan ata& kanan
be!akang dan no! ko)a !i)a &enti)eter dari gari& yang )e!ewati &ik(.
/(ka ked(a ber(k(ran &at( ka!i &at( &enti)eter ter!etak &at( &etengah
&enti)eter ke kiri dari gari& tengah !engan ata& kanan be!akang dan no!
ko)a de!a"an &enti)eter dari gari& yang )e!ewati &ik(. 111111111111111111
b. /engan Ata& %iri
-erda"at !(ka !e0et ge&er dengan bent(k tidak terat(r dan bata& tidak
'e!a& dengan k(!it berwarna ke)erahan. /(ka ber(k(ran &at( ka!i no!
ko)a !i)a &enti)eter ter!etak no! ko)a !i)a &enti)eter ke kiri dari
gari& tengah !engan ata& dan &at( &etengah &enti)eter dari gari& yang
)e!ewati &ik(. -erda"at )e)ar berwarna ke)erahan dengan da&ar
berwarna kebir(an ber(k(ran no! ko)a !i)a ka!i no! ko)a !i)a
&enti)eter ter!etak d(a &enti)eter ke kiri dari gari& tengah !engan ata&
kiri be!akang dan tiga &enti)eter keata& dari gari& yang )e!ewati &ik(.1
0. -angan kiri
-erda"at d(a b(ah !(ka !e0et ge&er dengan bent(k tidak terat(r dan
bata& tidak 'e!a& dengan k(!it berwarna ke)erahan. /(ka "erta)a di
'ari tengah ber(k(ran &at( ka!i no! ko)a !i)a &enti)eter ter!etak t('(h
&enti)eter diata& gari& yang )e!ewati "erge!angan tangan. /(ka ked(a
di 'ari te!(n'(k ber(k(ran no! ko)a !i)a ka!i no! ko)a de!a"an
&enti)eter ter!etak t('(h ko)a tiga &enti)eter diata& gari& yang
)e!ewati "erge!angan tangan. 1111111111111111111111111111111111111111111111111
5. Anggota Gerak +awah
a. -(ngkai +awah %anan
4ada daerah 4aha kanan terda"at !(ka !e0et ge&er ber(k(ran &at( ko)a
!i)a ka!i d(a &enti)eter ter!etak d(a &enti)eter ke kiri dari &()b(
tengah ek&tre)ita& bagian de"an dengan bent(k tidak terat(r dan bata&
tidak 'e!a& dengan da&ar k(!it ke)erahan. -erda"at )e)ar ber(k(ran
ena) ka!i !i)a &enti)eter ter!etak te"at "ada &()b( tengah ek&tre)ita&
bawah dengan bent(k tidak terat(r dan da&ar k(!it berwarna kebir(an.
-erda"at d(a k()"(!an !(ka !e0et berbent(k gari& dengan te"i tidak
rata. /(ka "erta)a ter!etak &at( &enti)eter dari gari& tengah t(ngkai
bawah kanan dan te"at "ada gari& yang )e!ewati !(t(t. /(ka ked(a
ter!etak d(a &enti)eter dari gari& tengah t(ngkai bawah kanan dan
t('(h &enti)eter dari gari& yang )e!ewati !(t(t. 1111111111111111111111111111
b. -(ngkai +awah %iri
4ada daerah kaki kiri terda"at !(ka !e0et ge&er dengan bent(k tidak
terat(r dan bata& tidak 'e!a& dengan da&ar k(!it berwarna ke)erahan.
+er(k(ran &at( ka!i &at( &enti)eter ter!etak tiga &enti)eter ke kiri dari
&()b( tengah t(ngkai bawah kiri dan te"at "ada gari& tengah yang
)e!ewati !(t(t. -erda"at d(a k()"(!an !(ka !e0et berbent(k gari&
dengan te"i tidak rata. /(ka "erta)a ter!etak &at( &enti)eter ke kanan
dari gari& tengah t(ngkai bawah kiri dan no! ko)a d(a &enti)eter
dibawah gari& yang )e!ewati !(t(t. /(ka ked(a ter!etak te"at "ada
gari& tengah t(ngkai bawah kiri dan d(a &enti)eter ke kiri dibawah
gari& yang )e!ewati !(t(t. -erda"at d(a b(ah )e)ar bata& tidak 'e!a&
da&ar k(!it berwarna kebir(an. $e)ar "erta)a ber(k(ran &at( ka!i &at(
&enti)eter ter!etak no! ko)a !i)a &enti)eter ke kanan dari &()b(
tengah t(ngkai bawah kiri dan no! ko)a d(a &enti)eter diata& gari&
yang )e!ewati !(t(t. /(ka ked(a ber(k(ran no! ko)a de!a"an ka!i &at(
&enti)eter ter!etak d(a ko)a !i)a &enti)eter ke kanan dari &()b(
tengah t(ngkai bawah kiri dan &at( &enti)eter diata& gari& yang
)e!ewati !(t(t.
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
III. 4e)erik&aan "en(n'ang
1 4ada oto t(!ang "aha kiri dida"atkan "atah t(!ang tert(t(" &at( "er
tiga bawah t(!ang "aha.
1 4ada oto t(!ang t(ngkai bawah kiri dida"atkan "atah t(!ang tert(t("
&at( "er e)"at t(!ang t(ngkai bawah.
1 4ada oto t(!ang &!angka kanan terda"at "atah t(!ang tert(t(" &etengah
bagian t(!ang &e!angka
1 4ada oto ke"a!a dida"atkan "erdarahan "ada bagian be!ahan kanan
otak.

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%KESIMPULAN%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
1. -e!ah di"erik&a &eorang "ere)"(an ber(&ia d(a be!a& tah(n. 111111111111111111111
2. -erda"at 0airan en0er berwarna )erah &egar dari te!inga &ebe!ah kanan
6II.1.b711111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
5. -erda"at "erdarahan "ada ke"a!a di bawah &e!a"(r otak 6III7. 11111111111111111111
4. -erda"at 4atah t(!ang tert(t(" "ada "aha kiri, t(ngkai bawah kiri, dan
&e!angka 6III7111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
8. -erda"at !(ka )e)ar "ada dahi, !engan ata& kiri, dan t(ngkai bawah kiri
akibat "er&ent(han !(ka t()"(! 6 II.1.a, II.2.b, II.5.b7. 11111111111111111111111111111
9. -erda"at !(ka /e0et ge&er "ada dahi, !engaan ata& kanan, !engan ata& kiri,
tangan kiri, t(ngkai bawah kanan, dan t(ngkai bawah kiri akibat "er&ent(han
benda t()"(! 6II.1.a, II.2.a, II.2.b, II.2.0, II.5.a, II.5.b711111111111111111111111111111
:. %e!ainan "ada "oin d(a dan tiga di ata& da"at )e)bahayakan nyawa.11111111111
111111111111111111111111111111111111111111111PENUTUP1111111111111111111111111111111111111111
De)ikian!ah VIS*$ et RE4ER-*$ ini &aya b(at dengan &e&(ngg(hnya
berda&arkan kei!)(an &aya dengan )engingat &()"ah 'abatan dan berda&arkan
/e)baran Negara No.580 tah(n 1;5:11111111111111111111111111111111111111111111111111111
+an'ar)a&in, 1< Ag(&t(& 2011
Dokter yang )e)erik&a,
d r . Iwan a!anie, S".#, $.%e&
NI4. 1;:50;14 1;;<02 1 001