Anda di halaman 1dari 8

BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.M
Umur : 49 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngembal Rej! "u#us
Agama : Islam
N. $M : %&'&((
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis
)ilakukan pa#a hari kamis tanggal 9*'*+4 jam +,.,, -I.
Keluhan utama
.enjlan sebesar telur ayam kampung pa#a leher sebelah kanan
Riwaat !ena"it se"a#an$
/s #atang #engan keluhan ter#apat benjlan sebesar telur ayam kampung
pa#a leher sebelah kanan sejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit. /s mengaku
tiba0tiba saja ter#apat benjlan #i lehernya! saat ini benjlan su#ah sebesar telur ayam
kampung. .enjlan ti#ak #isertai rasa nyeri! ti#ak #isertai rasa hangat! ti#ak #isertai
#emam! suara serak! sulit menelan! nyeri menelan! sesak na1as! gemetar! berkeringat!
rasa gelisah*ti#ak tenang! rasa 2epat lelah! rasa ti#ak tahan panas*#ingin! #a#a
ber#ebar0#ebar! ! penurunan berat ba#an maupun trauma pa#a leher! na1su makan
baik. ( hari sebelum masuk rumah sakit! s su#ah #i U34 #engan hasil kesan struma
n#sa.
Riwaat !ena"it %ahulu
Ri5ayat #arah tinggi #isangkal
Ri5ayat ken2ing manis #isangkal
Ri5ayat asma #isangkal
Ri5ayat alergi #isangkal
Ri5ayat #ispepsia #isangkal
Ri5ayat keluhan yang sama #isangkal
Riwaat !ena"it "elua#$a
Ri5ayat #arah tinggi #isangkal
Ri5ayat ken2ing manis #isangkal
Ri5ayat asma #isangkal
Ri5ayat alergi #isangkal
Ri5ayat #ispepsia #isangkal
"eluarga ti#ak a#a yang sakit seperti ini sebelumnya
Riwaat sosial e"onomi
.iaya pengbatan /s #itanggung pemerintah. "esan eknmi kurang.
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status P#esens
"ea#aan umum :.aik
"esa#aran :"mps mentis
3tatus gi6i :$ukup
Na#i : 74 8* menit
Tensi : ++,*&, mm9g
RR : :, 8* menit
3uhu : (%!' ;$
Ke!ala Dan Lehe#
"epala Mes2ephal
-ajah 3imetris
<eher anterir Ti#ak a#a pembesaran "4..
Ter#apat tumr #i 2lli anterir #e8tra! tunggal! sebesar
=(8(8(2m! nyeri tekan >0?! knsistensi kenyal! permukaan
li2in! mbilitas >@?! 1i8atiAe >0?! batas tegas! se5arna
#engan kulit.
<eher lateral Ti#ak a#a pembesaran kelenjar
Status Lo"alis
&. Telin$a
De't#a Sinist#a
Aurikula .entuk nrmal .entuk nrmal
Nyeri tarik >0? Nyeri tarik >0?
/e#em >0?
Abses >0?
/e#em >0?
Abses >0?
Preaurikula Tragus pain >0? Tragus pain >0?
"ista >0? "ista >0?
Abses >0? Abses >0?
Retraurikula Nyeri tarik >0? Nyeri tarik >0?
/e#em >0?
Abses >0?
/e#em >0?
Abses >0?
Masti# Nyeri tekan >0? Nyeri tekan >0?
/e#em >0? /e#em >0?
$AB 3erumen >0? 3erumen >0?
9iperemis >0? 9iperemis >0?
/e#em >0? /e#em >0?
$rpus alienum >0? $rpus alienum >0?
Mem(#an Tim!ani
De't#a Sinist#a
Per1rasi >0? >0?
$ne 1 light >@? >@?
-arna Putih keabu0abuan Putih keabu0abuan
.entuk $ekung $ekung
Peme#i"saan Rutin Khusus
Ti#ak #ilakukan pemeriksaan
). *i%un$
De't#a Sinist#a
9i#ung .entuk nrmal .entuk nrmal
3ekret Mukserus Mukserus
Muksa 9iperemis >0? 9iperemis >0?
"nka:
Me#ia
9iperemis >0? 9iperemis >0?
9ipertr1i >0? 9ipertr1i >0?
/e#em >0? /e#em >0?
In1erir 9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
/e#em >0?
9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
/e#em >0?
Meatus
Me#ia 9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
In1erir 9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
9iperemis >0?
9ipertr1i >0?
3eptum )eAiasi >0? )eAiasi >0?
Massa >0? >0?
Peme#i"saan #utin "husus+
Ti#ak #ilakukan pemeriksaan
Sinus Pa#anasal
De't#a Sinist#a
In1rarbita Nyeri tekan >0? Nyeri tekan >0?
Nyeri ketuk >0? Nyeri ketuk >0?
3uprarbita Nyeri tekan >0? Nyeri tekan >0?
Nyeri ketuk >0? Nyeri ketuk >0?
4labella Nyeri tekan >0? Nyeri tekan >0?
Nyeri ketuk >0? Nyeri ketuk >0?
)ia1anskpi Ti#ak #ilakukan pemeriksaan Ti#ak #ilakukan pemeriksaan
"esan: ti#ak a#a kelainan pa#a sinus paranasal
,. Ten$$o#o"
O#o-a#in$
Muksabu22al Tenang
4igi geligi <engkap
<i#ah :*( anterir Tenang
4ingiAa Tenang
Palatum #urum C mlle Tenang
Arkus 1aring
)in#ing psterir
3imetris
Pst nasal #rip >0?
4ranulasi >0?
"esan: ti#ak a#a kelainan pa#a r1aring
Tonsil
)e8tra 3inistra
Ukuran T+ T+
Permukaan Rata Rata
-arna 9iperemis >0? 9iperemis >0?
"ripta Melebar >0? Melebar >0?
)etritus >0? >0?
Diksati1 >0? >0?
Peritnsil Abses >0? Abses >0?
"esan: ti#ak a#a kelainan pa#a tnsil
Peme#i"saan #utin "husus : Ti#ak #ilakukan pemeriksaan
Naso-a#in$
o )is2harge :
o Muksa :
o A#eni# : Ti#ak )ilakukan Pemeriksaan
o Massa :
o <ain0lain :
La#in$o-a#in$
o Muksa :
o Massa : Ti#ak )ilakukan Pemeriksaan
o <ain0lain :
La#in$
o Bpigltis :
o Plika Ekalis :
4erakan :
Psisi : Ti#ak )ilakukan Pemeriksaan
Tumr :
o Massa :
o <ain0lain :
I.. USULAN PEMERKSAAN PENUNJAN/
+. <abratrium #arah rutin
:. 3i#ik tiri#
(. F01t Aertebrae 2erAi2al
4. DNA. >Dine Nee#le Aspiratin .ipsy?
.. RESUME
A. Peme#i"saan Su(0e"ti-
"eluhan utama: tumr 2lli #e8tra
Ri5ayat penyakit sekarang:
- Tumr 2lli #e8tra
Ri5ayat penyakit #ahulu:
- Ri5ayat #arah tinggi #isangkal
- Ri5ayat ken2ing manis #isangkal
- Ri5ayat asma #isangkal
- Ri5ayat alergi #isangkal
- Ri5ayat #ispepsia #isangkal
- Ri5ayat keluhan yang sama #isangkal
Ri5ayat penyakit keluarga:
- Ri5ayat #arah tinggi #isangkal
- Ri5ayat ken2ing manis #isangkal
- Ri5ayat asma #isangkal
- Ri5ayat alergi #isangkal
- Ri5ayat #ispepsia #isangkal
- "eluarga ti#ak a#a yang sakit seperti ini sebelumnya
Ri5ayat ssial eknmi:
- "esan: kurang
B. Peme#i"saan O(0e"ti-
<eher
- Ter#apat n#ul #i 2lli #e8tra! tunggal! sebesar =(8(8( 2m! nyeri tekan >0?!
knsistensi kenyal! permukaan li2in! mbilitas >@?! 1i8atiAe >0?! batas tegas!
se5arna #engan kulit.
Telinga
- )e8tra et sinistra #alam batas nrmal
9i#ung
- )e8tra et sinistra #alam batas nrmal
3inus paranasal
- Ti#ak a#a kelainan sinus paranasal
Tenggrk
- Ti#ak a#a kelainan pa#a r1aring
- Ti#ak a#a kelainan pa#a tnsil
.I. DIA/NOSIS BANDIN/
+. 3truma N#sa Nn Tksik
:. 3truma N#sa Tksik
(. $a tiri#
.II. DIA/NOSIS SEMENTARA
3truma N#sa Nn Tksik
.III. DIA/NOSIS PASTI
.elum #apat #itentukan
I1. PRO/NOSA
)ubia a# bnam
1. PENATALAKSANAAN
+. /bserAasi tumr
:. "nsul #kter spesialis penyakit #alam
(. /perati1 >atas in#ikasi?:
a. <bektmi
b. Tiri#ektmi ttal
2. Tiri#ektmi subttal bilateral
1I. KOMPLIKASI
a. )yspnea
b. Paralisis n. rekurens laryngeus
2. Paralisis n.laryngeus superir
#. Trakemalasia