FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat


KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : SADsafsafsafsdfsfsd
NIM : defsdgsgsgds
Dr. Pembimbing : Dr Setiawan Aslim Sp.OG


IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI
Nama pasien Ny. D Tn. S
Umur 22 tahun 23 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Status perkawinan Menikah Menikah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan
Alamat Jln Kali Baru Rt 12/10
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SLTA
G
1
P
0
A
0


Tanggal masuk : 28 Februari 2011, Jam 10.00
ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis, tanggal. 28 Februari 2011 jam 17.00 WIB
Keluhan utama : OS datang dengan perut mulas 4 jam SMRS
Keluhan tambahan : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang :
OS datang dengan keluhan mulas sejak pukul 06..00 WIB.OS mengaku keluar
lendir seperti ingus sejak kemarin jam 21.30 WIB. Lendir tersebut tidak diserta disertai
darah. Ini merupakan kehamilan pertamanya. OS mengatakan telah memeriksa kehamilannya
secara teratur di bidan, dengan kontrol sebulan sekali sampai hamil bulan ke 8, selebihnya
diperiksa 2 minggu sekali. OS mengatakan tidak adanya riwayat DM, hipertensi , asma,
penyakit jantung dan alergi terhadap obat maupun makanan.

HPHT: 28 Mei 2010 Tanggal Partus: 04 Maret 2011


Penyakit Dahulu
( - ) Cacar (- ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan
( - ) Tifus abdominalis (- ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis (- ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli (- ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubunga
n
Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek Tidak ada Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak ada Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 50 Laki-laki Sehat -
Ibu 45 Perempuan Sehat -
Saudara 24
19
Perempuan
Lelaki
Sehat
Sehat
-


Anak-
anak
- - - -

Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat
bawaan

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
Katanemia
( -) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 28 Mei 2010 Jumlah dan lamanya : 4 x ganti pembalut, 7 hari
Teratur Tidak nyeri
Menarche : 12 tahun
Taksiran partus : 04 Maret 2011
Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Abortus : 0 kali Pada umur kehamilan : Tidak ada Dikuret/tidak: Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada
Persalinan
Persalinan : Tidak ada
Kontrasepsi
( - ) Pil KB (- ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - ) IUD ( - ) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( -) Stranguria ( - ) Kolik
( +) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 52kg
Berat tertinggi (Kg) : 56kg
Berat badan sekarang (Kg) : 66kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik
Pendidikan
( ) SD ( )SLTP ( ) SLTA ( + ) SMP ( )SMA
( )Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak
Sekolah

Kesulitan
Keuangan : Kurang baik
Pekerjaan : Baik
Keluarga : Baik
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 158cm
Berat badan : 66kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit,Abdominal thorakal, teratur
Suhu : 36.5
0
C
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar /gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar /cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna :Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut: Normal
Pembuluh darah : Tidak menonjol
Suhu raba : Tidak dingin
Lembab/kering : Lembab

Keringat : umum :( + )
: Setempat : ( - )
Turgor : Normal
Lapisan lemak : Normal
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain lain :Tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula :Tidak teraba membesar
Supraklavikula :Tidak teraba membesar
Leher :Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Pectinatum
Pembuluh darah : Tidak menonjol
Buah dada : Simetris dan menonjol

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)
Depan Belakang

Inspeksi : Kiri: Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis
: Kanan: Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis
Palpasi : Kiri:Tidak diperiksa Tidak diperiksa
: Kanan: Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Perkusi : Kiri: Tidak diperiksa Tidak diperiksa
: Kanan: Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Auskultasi : Suara nafas vesicular .
Wheezing ( -), Ronkhi ( - ) pada kedua lapang paru

Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di sela iga V 1 jari medial linea midclavicula kiri,
Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Katup Pulmonal; BJ I > BJ II.Bunyi jantung regular
Katup Mitral: B J I > B J II. Bunyi jantung regular
Katup Pulmonal: BJ I > BJ II. Bunyi jantung regular
Katup Aorta: BJ I > BJ II >Bunyi jantung reguler
BJ I > BJ II dan regular.
Perut
Inspeksi : Abdomen membuncit.
: Strie gravidarum ( + ), Linea niagra ( + )
Palpasi : Tinggi fundus 32 cm Letak anak normal, Letak punggung kiri
Auskultasi : Denyut jantung anak 144x/menit ,Frekuensi normal dan teratur

Genitalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan

Colok vagina :Portio teraba membuka sebanyak 2 cm

Tungkai dan kaki
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tarikh: 14 Januari 2011
Laboratorium rutin
Darah
Hb : 12.7g/dL
Trombosit : 281.000 /UI
Leukosit : 8000/uL
Hematokrit : 44%
Golongan darah : A, Rhesus ( +)
Hitung Jenis : Tidak dilakukan
Anti HBsAg : Tidak dilakukan
LED : Tidak dilakukan
Gula darah puasa : Tidak dilakukan
Urin lengkap : Tidak dilakukan

Lain-lain : Tidak ada

RESUME
Anamnesis :
Seorang wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan perut mulas sejak 4 jam
yang lalu dan ,mulai keluar lendir seperti ingus sejak kemarin . Lendir tersebut keluar tanpa
disertai darah dan ini merupakan kehamilan pertamanya.Wanita tersebut menyatakan
memeriksa kehamilannya secara teratur di bidan , dengan kontrol sebulan sekali sampai
hamil bulan ke 8, selebihnya diperiksa 2 minggu sekali. Gerakan janin aktif. Dia juga
mengatakan tidak pernah menghidap penyakit atau pun memiliki riwayat menahun dan
alergi.

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis
Tinggi badan : 158cm
Berat badan : 66kg
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit,Abdominal thorakal, teratur
Suhu : 36.5
0
C


Status Obstetriks
Inspeksi : Abdomen membuncit, Strie gravidarum, Linea Niagra
Palpasi :
TFU 32 cm
Leopord I : Bahagian atas teraba lunak dan tidak melenting
Leopord II Kanan: Teraba bahagian terkecil janin
Kiri : Teraba keras memanjang
Leopard III : Teraba bulat , keras, melenting
Leopord IV : Konvergen
Vaginal Toucher: 2cm, portio teraba tebal
HIS: 2 x 10 = 20 menit
Auskultasi : DJJ: 143x/ menit


Pemeriksaan Penunjang :
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil Hb 12.7g/dL,trombosit 281.000
/UI, leukosit 8000/uL, hematokrit 44% dan golongan darah pasien adalah A dengan rhesus
positif.


DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Ibu : G
1
P
0
A
0
gravida 36 minggu, anak tunggal, hidup, letak normal punggung kiri,dan belum
in partu.
Anak : Tunggal , letak normal, presentasi kepala dan hidup intrauterine.

Dasar diagnosis :Kehamilan pertama dan belum pernah melahirkan maupun abortus sebelumnya.
Adanya riwayat air ketuban yang keluar dan rasa mulas pada perut. Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan sudah ada pembukaan jalan lahir,dan adanya kontraksi HIS. Janin tunggal di dalam perut
didapatkan dari pemeriksaan Leopord.

Diagnosis Diiferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial
Tidak ada





PENATALAKSANAAN

Perancanaan Pengelolaan : cek Hb, Ht, leukosit, Trombosit
Rencana Terapi :Tidak ada
Edukasi Pasien:
Menjelaskan keadaan janin
Menjelaskan tentang cara dan tindakan yang perlu dilakukan ibu ketika
sudah mulai partus.

PROGNOSIS

Ibu : ad bonam

Janin : ad bonam
Riwayat perjalanan penyakit
Jam 10.00 : Os masuk ke IGD rumah sakit koja. Dilakukan anamnesis, PF, dan rencana
pemeriksaan penunjang
Jam 10.45 : hasil pemeriksaan penunjang diperoleh. Os dipersiapkan untuk partus normal

FOLLOW UP
Tanggal : 1 Maret 2011 Jam 17.00
S :Pasien mengeluh perut sangat mulas dan kencang sampai merintih kesakitan
O Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesedaran : Compos Mentis
TD : 120/80
Nadi :80x/menit
Suhu :36.7
0
C
RR : 20x/menit
Status Obstetriks
HIS : 2 x 10 menit= 20 detik
DJJ : 150 x/menit
VT : Portio mulai menipis, lunak, pembukaan 4cm, air ketuban masih utuh, presentasi
Kepala.
A Ibu : G
1
P
0
A
0
gravida 36 minggu, kala I fase aktif
Janin : Tunggal, hidup intra uterine dan presentasi kepala.
P Observasi HIS, DJJ , TTV, observasi tiap 4 jam.
IVFD RL 500 cc/ 6 jam.



Tanggal 2 Maret 2011 Jam 08.00
S :OS merasa masih lemas dan nyeri pada kemaluan
O TD : 20/80
Nadi : 810x/menit
Suhu : 36.7
0
C
RR : 20x/menit
TFU : 3 jari di bawah pusat
Asi : +/+
Kontraksi Uterus: Baik
Luchia rubra: +
A P1 A0 post partum spontan

P Pro pindah RPKK
Amoxillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg