Penyusun : Silvia Suharja, S.Ked NIM : 2008.04.0.0058
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2014 BAB I TINJAUAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. Tri Santosa Budi Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bomber no. 6 Auri Simogunung Surabaya Pekerjaan : Guru Golongan : Askes (non hankam) Tgl MRS : 11 Mei 2014 Tgl Pemeriksaan : 11 Mei 2014
II. ANAMNESE 1. Keluhan Utama Nyeri pada waktu buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada waktu BAK, tidak menjalar. Nyeri dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh BAK terasa tidak tuntas. Pada akhir BAK, pasien BAK terputus, sehingga pasien mengejan dan merubah posisi sedikit membungkuk untuk melanjutkan BAK. Pancaran kencing pasien tetap kencang dan tidak ada kencing yang menetes pada akhir BAK. Pasien mengatakan antara BAK yang pertama dan selanjutnya berjarak lebih dari dua jam. Pasien tidak sering terbangun malam hari untuk BAK. Pasien tidak mengeluh demam, mual dan muntah. Pasien juga tidak mengeluh nyeri atau kemeng pada daerah pinggang atau pegal-pegal saat beraktivitas. Pasien tidak merasa anyang-anyangan. Pasien mengatakan bahwa BAK dalam batas normal, jumlahnya cukup banyak, warna kuning, tidak ada rasa panas dan tidak ada keluar batu atau pasir. 1 bulan yang lalu, pasien sempat berobat ke praktek sore di poli RSAL dr. Ramelan Surabaya. Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan foto dan USG. Hasilnya ditemukan adanya batu pada saluran kemih pasien. Pasien juga diperiksa colok dubur oleh dokter dan dikatakan ukuran prostat pasien dalam batas normal. Pasien disarankan untuk operasi. Namun karena biaya operasi mahal, pasien ingin mendaftar BPJS. Sambil mengantri, pasien tetap kontrol seminggu sekali ke poli RSAL dr. Ramelan Surabaya dan diresepkan obat. Pasien kontrol selama 3 minggu dan kontrol terakhir, pasien dijadwalkan operasi tanggal 5 Mei 2014. Namun tanggal 5 Mei, pasien tidak operasi karena menjaga UNAS. Tanggal 9 Mei, pasien mengeluh BAK semakin susah dari biasanya. Namun keesokan harinya, keluhannya berkurang. Dan akhirnya pada tanggal 11 Mei 2014, pasien datang ke UGD RSAL dr. Ramelan Surabaya untuk MRS dan dijadwalkan operasi tanggal 12 Mei 2014. Pasien bekerja sebagai guru. Pasien mengatakan jika sering memakan sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, juga kebiasaan minum kopi 1 cangkir per hari. Pasien juga mengaku jarang berolah raga, banyak duduk dan kurang minum air putih. BAB pasien normal dan tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan, seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar. Pasien ke UGD RSAL dr. Ramelan Surabaya, kemudian dilakukan foto. Dokter mengatakan ditemukan banyak kristal di saluran kemih pasien. Pasien diresepkan obat selama seminggu dan keluhan tersebut menghilang. Riwayat kencing berwarna merah : (-) Riwayat kencing batu / pasir : (-) Diabetes mellitus : (-) Hipertensi : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus : (-) Hipertensi : (-) Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah sakit seperti pasien.
5. Riwayat Alergi Makanan : (-) Obat : (-)
6. Riwayat Kebiasaan dan Pekerjaan Pasien bekerja sebagai guru. Pasien mengaku kurang minum air putih. Pasien mengaku sering duduk dalam waktu yang lama. Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien mengaku sering mengkonsumsi sayuran hijau seperti bayam dan kangkung. Pasien juga kebiasaan untuk meminum kopi.
III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3 o C RR : 24 x/menit
1. Status Generalis Kepala : Anemis (-) Icteric (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-)
Leher : Pembesaran Thyroid (-) Pembesaran KGB (-)
Thoraks : o Cor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : Bj.Ka : SL dextra ; Bj.Ki : ICS V MCL sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, Gallop (-), Murmur(-)
o Pulmo : Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris Palpasi : sela iga tidak melebar Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, Rh (-), Wh(-)
Abdomen o Inspeksi : cembung simetris, tidak ada jejas o Palpasi : nyeri tekan(-), H/L/R tidak teraba o Perkusi : timpani o Auskultasi : Bising usus (+) N
RT : Tonus Sphincter Ani : (+) baik Volume : Grade 1 (sulcus medianus pole atas mudah dicapai) Mukosa : licin Permukaan : rata Konsistensi : padat kenyal Nyeri : (-) Refleks Bulbocavernosa : (+) Handschoen : Feses (+), darah (-), lendir (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi (11/04/2014)
Hasil Foto BOF : -Bayangan gas usus normal -Bayangan hepar tampak baik -Bayangan kedua ginjal tampak baik -Tampak bayangan radioopaque di cavum pelvic terutama di sisi kanan. Kesan :Suspect batu buli
USG
Hasil USG Urologi: Ginjal kanan : besar normal; batu (-); echo cortex normal; batas echo cortex dan medulla tegas, tampak localized calli ectasis di pole tengah dengan kalsifikasi di tepinya dengan shadow ringan. Ginjal kiri : besar normal; batu (-); echo cortex normal; batas echo cortex dan medulla tegas, tampak kista pole bawah ukuran 1,2 cm. Buli : Mukosa normal, batu ukuran 2 cm. Prostat : ukuran membesar, volume 41,05 cm 3 , tak tampak massa Kesan : -Localized calli ectasis di pole tengah dengan kalsifikasi di tepinya dengan shadow ringan. -Kista pole bawah ginjal kiri -Batu buli -BPH
V. RESUME Anamnese Laki-laki usia 45 tahun. Nyeri pada waktu BAK, tidak menjalar. Nyeri dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh BAK terasa tidak tuntas, sempat berobat ke poli tetapi tidak membaik dan pasien disarankan untuk operasi. Sering memakan sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, juga kebiasaan minum kopi 1 cangkir per hari. Pasien jarang berolahraga, banyak duduk dan kurang minum air putih.
Pemeriksaan Fisik Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3 o C RR : 24 x/menit
Pemeriksaan penunjang Darah lengkap, urine lengkap, kimia klinik dan faal hemostasis dalam batas normal
Radiologis : BOF : Tampak bayangan radioopaque di cavum pelvic terutama di sisi kanan. Kesan :Suspect batu buli. USG : Buli : Mukosa normal, batu ukuran 2 cm. Kesan : batu buli.
VI. DIAGNOSA Batu Buli-Buli + BPH grade I
VII. PLANNING Planning edukasi Banyak minum 2 liter perhari dan berolahraga
Planning terapi Pro litotripsi Persiapan operasi (Ro thorax dbn, faal hemostasis dbn, RFT dbn)
Planning monitoring Produksi urin Vital sign Keluhan pasien
VIII. FOLLOW UP 12 Mei 2014 S: nyeri saat BAK O: Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS : 4 5 6 Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/mnt Suhu Axiler : 36,3 C RR : 20 x/menit Status umum : Kepala, leher, thorax, abdomen : dbn Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) Status urologi : Produksi urine : 1500cc/ 24 jam Vesica urinari : Inspeksi : penonjolan suprapubic (-) Palpasi : tidak teraba nyeri tekan (-) tidak teraba massa Perkusi : tympani redup Genitalia : dbn Rectal Touchae : tidak ada indikasi A: Pro litotripsi hari ini P: Planning post operasi : Infus D5NS 1500cc/24jam Inj. Ceftriazone 2x1g Inj As. Tranexamat 3x500mg Inj Antrain 3x1g Pertahankan DK 16 fr sampai dengan jernih Analisa batu, Hasil : Bahan : Batu buli-buli Makroskopis : Warna : Coklat Ukuran : (0.6x0.5x0.5)cm : 8 biji (0.4x0.2x0.4)cm : 2 biji (0.6x0.3x0.5)cm : 1 biji Bentuk : seperti batu kerikil Kimia : Ca oksalat (+) Uric acid (+)
13 Mei 2014 S: Nyeri pada saat BAK O: Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS : 4 5 6 Vital sign : Tekanan darah : 110 /70 mmHg Nadi : 72 x/mnt Suhu Axiler : 36,8 C RR : 20 x/menit Status umum : Kepala, leher, thorax, abdomen : dbn Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) Status urologi : Produksi urine : 1500cc/ 24 jam Vesica urinari : Inspeksi : tidak tampak penuh Palpasi : tidak teraba nyeri tekan (-) tidak teraba massa Perkusi : tympani tympani Genitalia : terpasang kateter Rectal Touchae : tidak ada indikasi A: Post litotripsi batu buli hari I P: Cefixime tab 2x1 Nadic tab 2x1 Harnal oral 1x1 (0-0-1) Aff infus Aff kateter Diet Bebas Mobilisasi duduk KIE minum 3L perhari
14 Mei 2014 S: Mobilisasi (+), setelah kateter dilepas merasa BAK tidak tuntas O: Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS : 4 5 6 Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Suhu Axiler : 36,3 C RR : 20 x/menit Status umum : Kepala, leher, thorax, abdomen : dbn Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) Status urologi : Produksi urine : 1500cc/ 24 jam, jernih Vesica urinari : Inspeksi : tidak tampak penuh Palpasi : tidak teraba nyeri tekan (-) tidak teraba massa Perkusi : tympani redup Genitalia : dbn Rectal Touchae : tidak ada indikasi A: Post litotripsi batu buli hari II P: Cefixime tab 2x1 Nadic tab 2x1 Harnal oral 1x1 (0-0-1) Diet Bebas Mobilisasi Monitoring miksi spontan KRS hari ini
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI A. Ginjal Ginjal merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang menyuplai ginjal, yakni pembuluh darah, sistem limfatik dan sistem saraf. Berat ginjal sekitar 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan. Pada umumnya, ukuran ginjal 11,5 cm (panjang), 6 cm (lebar), dan 3 cm (tebal). Posisi dari hepar mengakibatkan letak ginjal kanan lebih rendah 1-2 cm daripada ginjal kiri. Ginjal kanan terletak antara L1-L3, sedangkan ginjal kiri terletak antara Th 12-L3. Ginjal disokong oleh jaringan lemak perirenal, pedicules vascular renalis, muskulus abdominalis dan visceral abdomen. Pada potongan longitudinal, ginjal dibentuk oleh korteks, medulla, calyx, dan pelvis renalis. Penampakan korteks ginjal adalah homogeni. Bagian dari korteks kearah pelvis renalis di antara papilla renalis dan forniks dinamakan kolom dari bertin. Medulla terdiri dari banyak piramid yang terbentuk dari tubulus-tubulus ginjal yang mengarah ke calyx minor pada ujung dari papilla renalis. Ujung dari calyx minor menempel pada piramid. Calyx ini bersatu membentuk 2-3 calyx mayor, dimana akan bergabung membentuk pelvis renalis. Pelvis renalis, bisa terletak intrarenal seluruhnya atau hanya sebagian intrarenal dan lainnya ekstrarenal. Pada bagian interomedial, renal pelvis membentuk ureter (1,2,3,6) .
Gambar di ambil dari Clinical Anatomy by Region, edisi 8
Vaskularisasi ginjal berasal dari arteri dan vena. Biasanya ada satu arteri renalis cabang dari aorta yang memasuki hilus ginjal yang letaknya di posterior dan satu vena renalis. Arteri renalis terbagi menjadi 2 yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menyuplai pole atas dan bawah serta permukaan anterior. Cabang posterior menyuplai mid segmen dari permukaan posterior. Semua arteri renalis merupakan end artery. Arteri renalis selanjutnya terbagi menjadi arteri interlobaris yang baik dalam kolom dari Bertin, kemudian melengkung sepanjang dasar piramid (arteri arcuata), kemudian naik lagi sebagai arteri interlobularis. Inervasi ginjal dari plexus renalis. Aliran limfe ginjal mengalir ke nodus limfatikus lumbar (1,2,3,6) .
B. Ureter Ureter adalah organ berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Panjang ureter orang dewasa sekitar 30 cm, bervariasi tergantung tinggi badan seseorang. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, otot polos sirkuler, dan otot polos longitudinal. Ureter mempunyai bentuk kurva S. Bagian yang menyempit ditemukan pada perbatasan antara pelvis renalis dengan ureter (ureteropelvic junction), saat ureter menyilang di atas pembuluh darah iliaca, dan perbatasan antara ureter dengan vesica urinaria (ureterovesico junction). Ureter mendapat aliran darah dari arteri renalis. Bagian tengah ureter mendapat vaskularisasi dari arteri interna spermatika atau arteri ovarika sedangkan bagian bawah ureter mendapat vaskularisasi dari arteri iliaca communis, arteri iliaca internal (arteri hipogastrica), dan arteri vesicalis. Pembuluh darah baliknya berpasangan dengan arterinya. Aliran limfe ureter bagian atas berasal dari nodus limfatikus lumbar. Bagian tengah ureter berasal dari nodus limfatikus iliaca interna dan iliaca communis. Sedangkan ureter bagian bawah berasal dari nodus limfatikus vesikalis dan hipogastrikus (1,2,3,6) .
C. Vesica Urinaria Buli-buli atau vesika urinaria merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, yakni terletak paling dalam adalah otot longitudinal, tengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Vesica urinaria adalah organ muskular yang berfungsi untuk reservoir/menampung urine. Kapasitas vesica urinaria normal pada dewasa adalah 400-500 ml. Saat kosong kandung kemih berada di belakang simfisis pubis, dan sebagian besar organ pelvis. Pada bayi dan anak, letaknya lebih tinggi. Saat penuh, kandung kemih akan tampak di atas simfisis, membesar ke rongga abdomen, dan dapat diraba atau diperkusi. Bila overdistensi, seperti pada retensi urine, dapat menyebabkan bagian bawah abdomen tampak sangat menonjol. Kedua ureter masuk ke kandung kemih di bagian posteroinferior secara oblique. Pada dasar verica urinaria kedua muara ureter dan meatus uretra internus membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum (1,2,3) . Mukosa kandung kemih tersusun dari epitel transisional. Di bawahnya adalah lapisan submukosa yang tumbuh baik, yang sebagian besar terbentuk dari jaringan ikat. Di bawah submukosa adalah otot detrusor yang terbentuk dari jalinan serat otot polos yang tersusun acak secara longitudinal, sirkuler, dan spiral, kecuali di bagian yang dekat meatus internus, dimana otot detrusor tersusun dari 3 bagian yang pasti, longitudinal pada lapisan luar dan dalam, serta sirkuler pada bagian tengah (1,2,3) . Vaskularisasi vesica urinaria oleh arteri vesikuler superior, medius dan inferior, ruang keluar dari cabang anterior arteri iliaka internal (hipogastrik), serta oleh cabang-cabang yang lebih kecil dari arteri obturator dan arteri glutea inferior. Pada perempuan, arteri vaginalis dan uterine juga memiliki cabang ke kandung kemih (1,2,3) . Pleksus vena yang mengelilingi kandung kemih, pleksus vesikalis dan pleksus vena prostatika (pada laki-laki) akan mengalirkan darah menuju vena iliaka interna (hipogastrik) (1,2,3,6) .
D. Uretra Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Uretra posterior terdiri atas uretra pars prostatica yaitu bagian uretra yang terdapat pada prostat, dan uretra pars membranacea yaitu bagian uretra yang berdekatan dengan membran diafragmatika urogenital. Sedangkan uretra anterior terdiri atas uretra pars bulbosa yang merupakan bagian uretra yang dikelilingi oleh muskulus bulbocavernosa, uretra pars pendulare merupakan bagian uretra yang dapat bergerak bebas, serta uretra pars naviculare. Uretra laki-laki mempunyai diameter 8-9 mm dan panjang kira-kira 23-25 cm, sedangkan uretra perempuan memiliki diameter 4-8 mm dan panjang kira-kira 3-5 cm. Uretra laki-laki mendapat suplai darah dari arteri pudendal interna. Sedangkan uretra perempuan mendapat suplai darah dari arteri vesical, arteri vaginal, dan arteri pudendal interna (1,2,3,6) .
2.2 BATU SALURAN KEMIH II.II BATU SALURAN KEMIH Batu saluran kemih paling banyak frekuensinya dan secara prinsip harus dikeluarkan. Batu pada salurah kemih perlu penanganan yang baik karena banyak menimbulkan akibat, bahkan bisa fatal (penderita bisa meninggal) karena bisa menyebabkan komplikasi. Komplikasi yang utama yaitu obstruksi dan infeksi (5) . Komplikasi batu saluran kemih dapat menyebabkan kerusakan ginjal, yang membutuhkan transplantasi ginjal. Dari referensi di seluruh dunia, batu saluran kemih : 60-70% mengandung bakteri 40-50% bisa relaps/reccurent/kambuh Pada batu saluran kemih tidak memberikan keluhan yang khas, hanya memberikan keluhan bila terjadi komplikasi. Gejala-gejala yang muncul pada batu saluran kemih antara lain (5) : Nyeri kalau ada obstruksi Hematuria Infeksi Demam Mual Muntah
Macam waktu operasi pada Batu Saluran Kemih (5)
Kalau ada obstruksi disertai dengan infeksi maka merupakan suatu keadaan darurat urologi. Batu saluran kemih masuk dalam kasus gawat darurat apabila terjadi : 1. Anuria 2. Kolik yang terus menerus, khususnya bila disertai dengan : Peningkatan suhu Ileus paralitik 3. Infeksi Kalau hanya terdapat obstruksi tanpa infeksi, maka operasinya bisa secara elektif.
A. Faktor Resiko (2,5)
Yang termasuk faktor resiko munculnya batu pada saluran kemih adalah : 1. Riwayat kristaluria Penderita terutama yang memiliki batu kalsium oksalat, sering mengekspresikan lebih banyak kristal kalsium oksalat, dan biasanya kristal berukuran lebih besar daripada normal (>12mm). Kristal cysteine dan struvite selalu dianggap abnormal apabila ditemukan didalam urine dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Sedangkan kristal yang lain sering ditemukan dalam urinalis yang normal. 2. Faktor sosio-ekonomi Batu ginjal lebih sering ditemukan pada negara industri. Imigran dari negara industri, kejadian batu meningkat secara perlahan dan hampir sama dengan populasi negara tersebut. Pemakaian air yang mengandung sedikit atau tidak mengandung garam mineral (kalsium, magnesium) tidak menurunkan insiden batu saluran kemih. 3. Faktor pendidikan 4. Faktor lingkungan 5. Kebiasaan Diet Peningkatan konsumsi asam lemak jenuh dan tidak jenuh, protein hewani dan gula, serta penurunan konsumsi serat, protein nabati, dan unrefined carbohydrate menyebabkan terjadinya peningkatan insidensi dari batu traktus urinarius. Asupan kalium yang tinggi akan menyebabkan peningkatan kalium, kalsium, dan pH urine, serta penurunan sekresi sitrat dalam urine, yang akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kristalisasi garam kalsium. Konsumsi air minum Konsumsi cairan yang rendah (<1200 ml/hari) menjadi faktor terbentuknya batu. Olahraga 6. Pekerjaan Pekerjaan yang menetap menjadi faktor terbentuknya batu dibandingkan dengan pekerjaan yang banyak aktivitas. 7. Iklim Seseorang yang hidup di daerah beriklim panas lebih mudah terserang dehidrasi, sehingga pada akhirnya akan meningkatkan insidensi dari batu saluran kemih, khususnya batu asam urat. Selain itu iklim yang panas biasanya membuat orang terpapar lebih lama dengan sinar ultraviolet, maka akan meningkatkan produksi vitamin D3, diikuti oleh peningkatan sekresi kalsium dan oksalat dalam urine. 8. Riwayat keluarga Individu dengan riwayat batu pada keluarga memiliki kemungkinan lebih besar menderita penyakit yang sama. Mungkin ini berhubungan dengan faktor makanan atau lingkungan. 9. Obat-obatan yang dikonsumsi Obat-obat seperti triamterene atau dyazide telah dihubungkan dengan peningkatan frekuensi dari batu saluran kemih. Penggunaan jangka panjang antasida dapat menyebabkan timbulnya batu silika. Selain itu carbonic anhydrase juga meningkatkan insidensi. B. Faktor Predisposisi (5)
1. Benda asing 2. Obstruksi/stasis urine BPH, Stricture, Stenosis UPJ (ureteropelvic Junction) / UVJ (Ureterovesical Junction). 3. Infeksi oleh karena urea splitter 4. Gangguan metabolisme 5. Kurang minum / dehidrasi
Untuk predisposisi atau etiologi batu buli-buli (6) : 1. Gangguan miksi (BPH, striktur uretra, divertikel buli, buli neurogenik) 2. Benda asing di buli (kateter lama, dll) 3. Batu ginjal atau ureter yang turun ke buli 4. Batu endemik (anak yang kurang gizi, sering diare dan dehidrasi)
C. Komposisi Batu (2,5)
1. Batu Kalsium 80%-85% dari semua batu saluran kemih mengandung kalsium. Batu kalsium paling sering disebabkan oleh tingginya kadar kalsium, asam urat, oksalat dalam urin, atau menurunnya konsentrasi sitrat urin. Mekanisme pembentukan: - Nephrolithiasis absorptive hypercalciuric Adalah penyerapan kalsium meningkat sekunder dari usus kecil, terutama dari jejunum - Nephrolithiasis resorptive hypercalciuric Karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid - Nephrolithiasis renal induced hypercalciuric Karena gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal - Nephrolithiasis hyperuricosuric calcium Karena asupan makanan yang berlebihan purin atau peningkatan produksi asam urat endogen dimana asam urat menyerap dan mengikat inhibitor batu dan memfasilitasi nukleasi heterogen - Nephrolithiasis hyperoxaluric calcium Peningkatan sekunder kadar oksalat urine, ditemukan pada pasien dengan gangguan usus seperti infeksi usus dan diare kronis atau sehabis mengalami pembedahan usus, serta pada pasien yang mengkonsumsi makanan kaya oksalat (teh, soft drink, kopi instan, kokoa, dll) - Nephrolithiasis hypocitraturic calcium Sitrat merupakan inhibitor penting dari penyakit batu saluran kemih. Sitrat menghambat ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturi terjadi pada penyakit asidosis tubular ginjal dan sindrom malabsorbsi. - Nephrolithiasis hypomagnesiuric calcium Magnesium sebagai inhibitor batu kalsium. Berikatan dengan oksalat mencegah ikatan kalsium oksalat. Penyebab tersering hipomagnesium yaitu inflammatory bowel disease yang diikuti gangguan malabsorbsi 2. Struvite Batu struvite terdiri dari magnesium, amonium dan fosfat (MAP). Batu struvite adalah infeksi batu terkait dengan organisme yang membelah urea, termasuk proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella, staphylococcus, dan mycoplasma 3. Uric acid Merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Terutama pasien dengan gout, penyakit myeloproliferatif, atau pasien yang terapi antikanker, menggunakan obat urikosurik, kegemukan, peminum alkohol, karena asupan purin berlebihan dan dehidrasi 4. Cystine Sekunder karena kesalahan metabolisme bawaan akibat penyerapan mukosa usus yang abnormal (usus halus) dan penyerapan tubular ginjal untuk asam amino dibasic, termasuk cystine, ornithine, lisin, dan arginin 5. Xanthine Akibat bawaan kekurangan xanthine oxidase 6. Kasus jarang Batu silikat Batu triamterene.
D. Macam-macam Batu (5)
1. Berdasarkan lokasi anatomisnya a. Batu ginjal terdapat pada (dari perifer ke sentral) Calyx, pembagian : minor, mayor, superior, medius, interior. Pyelum/pelvis renalis b. Batu ureter, terdiri dari : 1/3 proximal / atas : sebelah proximal dari pelvis renalis sampai dengan batas atas sakrum. 1/3 medial / tengah : batas atas sakrum sampai dengan batas bawah sakrum. 1/3 distal / bawah : batas bawah sakrum sampai dengan buli-buli. c. Batu buli-buli (BBB) / vesika urinaria Selain di buli-buli divertikel (kantung) dan bladder neck. d. Batu uretra
2. Berdasarkan etiologis (5)
a. Batu oleh karena endemik Endemik : suatu penyakit yang banyak dijumpai di suatu wilayah, biasanya didapatkan pada daerah yang sosial ekonominya kurang dan gizinya kurang. Pada 60-70% kasus, ada rekurensi dalam 5 tahun. Untuk mencegah kekambuhan, harus dilakukan tindakan, pemeriksaan fisik lengkap dan terapi secara lengkap. Batu yang diambil melalui tindakan operatif merupakan tindakan awal, harus ditambah dengan kontrol teratur dan pengaturan diet. Batu asam urat lebih sering rekuren, contohnya : Pada anak-anak banyak ditemukan batu buli-buli (BBB) terbentuk secara primer. Pada orang dewasa banyak ditemukan batu ginjal. Terapi : harus memperbaiki sosial ekonomi dan gizi masyarakat supaya insiden batu saluran kemih berkurang.
b. Batu oleh karena infeksi Terjadi oleh karena bakteriuria. Bakteri akan memecah urea (yang ada dalam urine) menjadi amoniak, amoniak akan menyebabkan suasana / pH menjadi basa / alkalis. Suasana basa akan mempermudah terbentuknya endapan campuran : Magnesium, Amonium, dan Phosphat (MAP), dikenal sebagai batu struvit pada foto akan tampak inti di tengah dan berlapis-lapis (ada lapisan di luar inti). Batu struvit yang menjadi besar disebut batu staghorn yaitu batu yang mengisi seluruh sistem pelvicocalyceal sehingga secara radiologis tampak seperti tanduk rusa. Kuman yang memecah urea yaitu proteus vulgaris (>>), klebsiella, pseudomonas, dan mycoplasma. Terapinya berupa harus mengeluarkan batu dan memberantas kuman sampai nol (supaya tidak relaps lagi).
c. Batu oleh karena gangguan metabolisme Terjadi terutama pada gangguan metabolisme dari oksalat, asam urat, cystin, calcium, dan xanthin. Bila zat-zat tersebut terdapat dalam urine, maka akan diendapkan dan menjadi inti pembentukan batu lebih lanjut.
d. Batu oleh karena faktor lain Imobilisasi yang lama Misalnya : pada penderita fraktur, trauma / cedera vertebra, dan lumpuh. Pada imobilisasi yang lama terjadi gangguan urinasi (urine tidak dapat keluar dengan lancar) terjadi pengendapan, selanjutnya endapan menjadi inti pembentukan batu. Adanya kelainan atau penyakit tulang Contohnya : metastase tumor ke tulang, pagets disease dan myeloma. Pada kelainan / penyakit tulang, ekskresi kalsium dalam urine meningkat sehingga terjadi pembentukan batu. Adanya benda asing dalam saluran kemih Benda asing menjadi inti batu Adanya kelainan anatomi saluran kencing Kongenital : stenosis pada Uretero Pelvic Junction (UPJ), horse shoe kidney, Reflux Vesico-Urethral (VUR), double system, divertikel, katub uretra. Acquired : bladder neck kontraktur, ureteritis, stricture uretra, tekanan tumor dari luar, rusaknya ginjal karena sebab lain, obstruksi ureter, kelainan kelenjar prostat.
3. Berdasarkan radiologis (5)
a. Opaque : terlihat saat difoto, densitas tinggi Contoh : kalsium fosfat b. Semi opaque : terlihat samar-samar saat di foto Contoh : kalsium oksalat, cystin, silikat, struvit, sulfur (kan- dungan tinggi). c. Non Opaque : tidak terlihat saat difoto Contoh : asam urat, xanthin, sulfur (kandungan rendah).
4. Berdasarkan asal terbentuknya batu (5)
a. Batu Primer Sejak awal memang berada di lokasi tersebut. Contoh : batu endemis (batu buli-buli pada anak-anak) b. Batu sekunder Batu berasal dari ginjal kemudian turun ke bawah. Contoh : pada orang dewasa dengan batu buli-buli.
5. Berdasarkan jenis batunya (5)
Batu simple : jumlahnya tunggal (single), ukuran tidak besar (<2cm), tidak ada komplikasi (obstruksi/infeksi) Batu complicated : jumlahnya multipel, ada 1 yang besar dan ada yang kecil, ukurannya > 2 cm, ada komplikasi obstruksi atau infeksi atau keduanya, komplikasinya progresif mengakibatkan gagal ginjal dan urosepsis.
E. Gejala Klinik (2)
1. Nyeri Nyeri dari ginjal dapat berupa nyeri kolik maupun non kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan karena peregangan pada duktus kolektikus atau ureter. Sedangkan nyeri non kolik biasanya disebabkan karena peregangan pada kapsula ginjal. Obstruksi traktus urinarius adalah penyebab utama dari kolik ginjal. Mekanisme lokal seperti peradangan, edema, hiperperistaltik, dan iritasi mukosa dapat menyebabkan persepsi nyeri pasien dengan batu ginjal. Pada ureter, nyeri lokal dijalarkan oleh nervus ileoinguinal dan cabang genital dari genitofemoralis, dimana nyeri dan obstruksi dijalarkan pada area yang sama dari batu sistem kolektikus (punggung dan CVA). a. Batu pada calyx renal Batu atau benda lain pada calyces dapat menyebabkan obstruksi dan kolik ginjal. Sedangkan batu yang tidak menyumbat hanya menyebabkan nyeri yang periodik. Nyeri terasa dalam dan tumpul pada pinggang dan berintensitas sedang sampai berat. b. Batu pada pelvis renal Batu pada pelvis renal yang berukuran > 1 cm sering menyumbat ureteropelvic junction dan menyebabkan nyeri hebat pada CVA, lateral dari kuskulus sakrospinalis dan tepat di bawah kosta ke XII. nyeri dapat bervariasi dari tumpul ke tajam. Nyeri juga dirasakan pada pinggang dan dapat juga pada abdomen bagian atas yang ipsilateral. Hal ini sering sulit dibedakan dengan kolik bilier atau kolesistitis. Staghorn calculi dapat lengkap atau parsial. Dan belum tentu menyebabkan obstruksi. Jika belum terjadi obstruksi maka gejala yang muncul hanya gejala ringan seperti nyeri pada punggung. c. Batu pada ureter bagian atas dan tengah Nyeri yang dihasilkan biasanya tajam dan berat, disertai nyeri pada pinggang. Nyeri dapat semakin berat dan intermiten apabila batu bergerak ke bawah. Batu yang berhenti pada tempat tertentu biasanya lebih tidak sakit, apalagi jika obstruksinya tidak lengkap. Nyeri pada batu ureter bagian atas dapat menjalar ke daerah lumbal dan pinggang. Batu pada ureter bagian tengah menyebabkan nyeri yang menjalar ke kaudal dan anterior abdomen bagian bawah dan tengah. d. Batu pada ureter bagian distal Batu pada bagian distal dari ureter dapat menyebabkan nyeri yang menjalar ke testis dan skrotum pada pria, dan labia mayor pada wanita. Diagnosa kadang sulit dibedakan dengan epididimitis dan torsio testis.
Gambar 2.5 Kemungkinan Letak Batu Ureter (2) .
e. Batu buli-buli (6)
Gejalanya khas : 1. Disuria sampai dengan stranguria 2. Perasaan tidak enak waktu kencing 3. Kencing tiba-tiba berhenti kemudian lancar dengan perubahan posisi tubuh 4. Referred pain (ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai dengan kaki 5. Anak : enuresis nocturna, sering menarik-narik penis atau menggosok-gosok vulva
2. Hematuria Makros Urinalisis yang lengkap dapat membantu menegakkan diagnosa dengan memeriksa hematuria, kristaluria dan pH. Pasien sering mengalami hematuria macros yang intermiten atau urine berwarna merah seperti kebanyakan pasien akan mengalami sekurang- kurangnya mikro-hematuria. Hanya pada 10-15 % kasus tidak ditemukan hematuria. 3. Infeksi Batu magnesium, ammonium dan fosfat (struvit) adalah sinonim dari batu yang terinfeksi. Sering disebabkan oleh proteus, pseudomonas, providencia, klebsilla dan stafilokokus. Batu kalsium dapat memberikan kontribusi terhadap peristaltik ureter dengan menghasilkan eksotoksin dan endotoksin. Peradangan lokal dari infeksi dapat menyebabkan aktivitas kemoreseptor dan timbulnya nyeri lokal yang berhubungan dengan referred pain. 4. Demam Terdapatnya demam pada batu saluran kemih merupakan keadaaan gawat darurat. Gejala dari sepsis secara klinik bervariasi dan termasuk demam, takikardi, hipotensi dan vasodilatasi periffer. 5. Mual dan Muntah Obstruksi traktus urinarius bagian atas sering menyebabkan mual dan muntah. Cairan intravena diperlukan untuk mengembalikan ke keadaan euvolemik. Cairan intravena tidak dapat digunakan untuk menyebabkan timbulnya diuresis atau menekan batu ke bawah (2) .
F. Pemeriksaan Fisik (5)
1. Ada flank pain atau tidak, didapatkan dari anamnesa 2. Ada flank mass atau tidak, dilakukan dengan cara bimanual palpasi yaitu : a. Penderita tidur terlentang b. Pemeriksa berada disamping kanan penderita c. Tungkai bawah penderita difleksikan pada sendi genu / lutut dan coxae, dengan tujuan membuat otot abdomen relaksasi d. Tangan kiri pemeriksa berada pada costovertebrata angle (CVA) sedangkan tangan kanan pemeriksa berada di bawah arcus costa. e. Penderita diminta untuk inspirasi maksimal dengan tujuan membuat paru-paru mengembang lalu akan mendorong diafragma, sehingga akan mendorong ginjal f. Ginjal yang normal tidak teraba, bila teraba yang bisa teraba adalah bagian anterior dan inferior. 3. Nyeri ketok CVA atau tidak (5) .
G.Laboratorium (5)
a. Sedimen urine : leukosituria, hematuria b. Kultur urine : pertumbuhan kuman pemecah urea c. Faal ginjal : kemungkinan penurunan faal ginjal dan persiapan pasien menjalani pemeriksaan IVP (5) .
H.Pemeriksaan Penunjang (5)
1. Foto polos abdomen Melihat kemungkinan adanya batu radio opaque di saluran kemih Syarat BOF layak baca : 1. Tampak arcus costa sampai simfisis pubis 2. Simetris 3. Psoas line terlihat 4. Bayangan gas usus minimal Yang dideskripsikan apakah distribusi gas usus normal, apakah susunan dan alignment tulang normal, apakah ginjal ukurannya normal. Dan menyebutkan kelainan yang tampak. Contohnya : tampak bayangan radioapaque dengan ukuran .., lokasi di dextra / sinistra.
2. IVP Definisi : suatu pemeriksaan radiologis dengan jalan memasukkan kontras secara intra venous untuk melihat : Fungsi ekskresi ginjal dan anatomi saluran kemih Mendeteksi adanya batu semi opaque, maupun non opaque yang tidak terdeteksi oleh foto polos abdomen.
Syarat IVP : Serum kreatinin < 1,5 mg/dl Tidak ada reaksi alergi terhadap bahan kontras. Indikasi : Gross hematuria, batu, tumor, obstruksi, trauma dan kelainan kongenital. Kontra indikasi : Absolut : alergi terhadap bahan kontras Relatif : serum kreatinin > 3 mg / dl
Cara deskripsi IVP 5 menit pertama : fungsi ekskresi ginjal terlihat atau tidak 15 menit : kontras mengisi buli-buli atau tidak 30 menit : ada pelebaran pelvio caliceal system atau tidak 60 menit : melihat keseluruhan anatomi saluran kemih Paska miksi : melihat sisa kontras (residual urine) dan divertikel pada buli.
3. USG Melihat adanya batu ginjal atau batu buli-buli Didapatkan : echoic shadow, hidronefrosis, pionefrosis, pengerutan ginjal.
4. CT Scan CT scan kontras menjadi modalitas radiologi pilihan pada pasien dengan kolik ginjal akut. Pemeriksaan ini cepat dan tidak terlalu mahal dibandingkan IVP. Pemeriksaan ini dapat melihat struktur peritoneal dan retroperitoneal.
5. Retrograde pyelography Retrograde pyelography kadang-kadang dipikirkan untuk menggambarkan anatomi traktus urinari bagian atas dan batu radiolusen yang ada di lokasi tersebut.
I.Penatalaksanaan (5)
Prinsip terapi : mengeluarkan batu, jika batu tidak dikeluarkan akan menimbulkan komplikasi. Tujuan : a. Menyelamatkan ginjal atau mengusahakan agar kerusakan pada ginjal yang bersangkutan tidak menjadi lebih parah. b. Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya bila terjadi keadaan darurat. Dalam hal ini menyelamatkan jiwa penderita. c. Kelainan struktur anatomi (baik primer maupun sekunder) sekaligus dikoreksi bila memungkinkan. d. Pencegahan timbulnya batu baru.
J. Tindakan pada BSK (5)
1. Konservatif (expectative) Dilakukan apabila : Ukuran batu < 5 mm dan single Komplikasi (-) Diuresis Obat pelumas (calcurenal) Exercise
2. Medikamentosa Chemolisis / melarutkan batu asam urat
3. Operatif Dengan indikasi : Ukuran batu > 5 mm atau multipel Bila terapi konservatif selama 1 2 bulan gagal Bila terjadi komplikasi (obstruksi, infeksi) Kalau batunya kecil tapi penderita febris lalu difoto tampak hidronefrosis grade 2 maka tindakannya adalah operasi Kalau batunya > 5 mm tapi tidak menimbulkan komplikasi maka batunya harus tetap diambil.
K.Pencegahan (5)
1. Banyak minum, diuresis sampai dengan 2-2,5 liter / hari 2. Olah raga / aktivitas fisik yang cukup dan teratur 3. Cegah meningkatnya bahan bahan pembentuk batu / meningkatnya daya larut bahan tersebut. a. Koreksi gangguan metabolisme dengan : Allopurinol (untuk asam urat) Diet rendah purin, thiazide (untuk kalsium) Diet rendah kalsium b. Buat bahan pembentuk batu agar mudah larut dengan magnesium oxide. c. Buat urine alkalis ( pada batu asam urat ) dengan natrium sitras dan natrium bicarbonate. d. Buat urine bereaksi asam bila terdapat kuman pemecah urea untuk melarutkan garam fosfat dengan vitamin C, ammonium chloride.
L.Komplikasi BSK (5)
1. Infeksi Bakterimia, yaitu bakteri berada di dalam darah, tetapi belum mengeluarkan toxin. Septikemia / sepsis, yaitu bakterimia yang lebih berat dan sudah mengeluarkan toksin di dalam darah. 2. Obstruksi Batu ginjal (paling sering batu pyelum) Pada batu pyelum obstruksinya tidak total, artinya urine yang ada turun atau urine yang ada tidak turun. Batu di ureter Unilateral, akan terjadi pelebaran dari sistem pelvicocalyceal (hidronefrosis) dan pelebaran ureter (hidrouretronefrosis). Bilateral a. Akan menyumbat aliran urine secara total, terjadi keadaan gawat darurat anuria, bila anuria tidak segera ditangani ginjal harus diambil karena anuria akan menimbulkan kerusakan ginjal. b. Terjadi refluks urine ke ginjal menekan sistem pelvicocalyceal mendesak parenkim beserta isinya. Jika vaskularisasi terjepit akan terjadi iskemia maka akan terjadi Acute Tubular Necrosis (ATN) dan terjadilah renal failure. Batu buli-buli tidak terlalu menjadi masalah Batu lebih ke bawah lagi akan masuk ke bladder neck sehingga terjadi retensi urine.
M. Terapi BSK (5)
Berdasarkan lokasinya : 1. Batu Ginjal a. Open : Calycolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu calyx Pyelolithomy : operasi pembadahan untuk mengambil batu pyelum. Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu ginjal. Bivalve Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu ginjal yang berukuran sangat besar (terutama batu staghorn) Caranya : ginjal dibelah menjadi 2 untuk mengambil batu ginjal. b. Closed ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Extracorporeal berarti di luar tubuh, sedangkan lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu saluran kemih dengan menggunakan gelombang listrik menjadi gelombang kejut shock wave yang ditransmisi dari luar tubuh. Syarat : Diameter batu < 2 cm Fungsi ginjal baik Tidak ada infeksi aktif
URS (Uretrorenoscopy) Mengambil / memecahkan batu dengan Uretrorenoscopy yang di masukkan lewat muara uretra dengan bantuan cystoscope. Cara : alat dimasukkan ke dalam uretra buli-buli ureter ginjal memecahkan batu.
PNL (Percutaneuous Nephro Litholapaxy) /Nephrostomy Percutan (PNS). Tindakan membuat lubang yang menghubungkan sistem pelvicocalyceal dengan dunia luar. Tujuannya untuk diversi urine bila sumbatan ureter tidak dapat segera diatasi.
2. Batu Ureter Terapi konservatif, bila ukuran batu < 5 mm, bisa keluar spontan dengan cara (5) : a. Diuresis harus cukup, kebutuhan cairan dewasa normal setiap hari adalah 2 liter/hari. b. Obat-obatan diuretika : furosemide acid. c. Mengurangi hematuria dengan obat-obatan untuk lubrikasi : batugin elixir. d. Lakukan exercise skipping, supaya batu turun. e. Beri obat simptomatis. f. Evaluasi 10 hari dengan melihat gejala klinis (masih nyeri atau tidak) dan pemeriksaan penunjang (foto) g. Bila dalam waktu 1-2 bulan batu tidak bergerak maka dilakukan operasi.
Terapi operatif (5) : a. Open Ureterolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu ureter. b. Closed ESWL Litotripsi, mengeluarkan batu ureter ataupun batu buli secara endoscopic dengan litotriptor. URS Laparoskopi Ekstraksi dormia, mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalu alat keranjang dormia. PNS.
3. Batu Buli Operatif (5) : a. Open Vesicolithothomy, operasi pembedahan untuk mengeluarkan batu dari buli-buli. Indikasi : Diameter batu 2 cm Batu tidak dapat dipecah dengan lithotriptor Batu multipel b. Closed ESWL PNS Lithotripsi Cara : alat dimasukkan ke dalam uretera, batu buli-buli dipegang kemudian batu diremas/dipecah. Trokar lithotripsy Tindakan pengeluaran batu di buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 cm dengan kombinasi endoskopik dan trokar. Laser Ureterorenoscopy (URS) (5) .
4. Batu Uretra a. Konservatif (5)
Batu harus didorong masuk ke buli-buli dengan cara dilakukan lubrikasi. Cara lubrikasi pada orang dewasa : Dengan spuit 50cc dengan jelly / pelumas sebanyak mungkin dicampur obat anti nyeri / anestesi lokal dan ditambah dengan sedikit PZ, semprotkan cairan ke dalam uretra melalui MUE. Uretra pars anterior Tutup MUE dan tahan bagian pangkal penis, maka terjadi aliran turbulensi cairan pelumas sehingga batu akan terdorong keluar lewat MUE. Uretra pars posterior Tutup MUE sehingga batu terdorong masuk ke buli-buli, pasang kateter menetap sampai dapat dilakukan pembedahan untuk mengambil batu. Tujuan pemasangan kateter adalah agar urine tetap bisa keluar, dan batu tidak turun lagi.
b. Operatif (5)
Open Tidak boleh dilakukan urethrolithotomy, karena sekali dibuka uretra akan rusak. Closed Lithothripsy (5) .
N. Prognosis Batu pada ginjal menimbulkan rasa nyeri yang sangat bagi penderita tetapi biasanya dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan kerusakan yang permanen. Hal ini cenderung akan berulang terutama bila penyebab dasarnya tidak ditemukan dan tidak diterapi (5) . Pada umumnya batu buli-buli mempunyai prognosis yang baik. Karena sebagian besar batu kandung kemih dapat diambil tanpa kerusakan permanen pada kandung kemih. Tetapi batu buli-buli dapat terjadi kembali jika penyebabnya tidak dikoreksi. Jika batu tidak diobati, dapat menyebabkan infeksi saluran kemih berulang atau kerusakan permanen pada kandung kemih atau ginjal (2) .
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell Richard S. Clinical Anatomy by Region, edition 8. 2. Tanogho,Emil A, Mc Aninch Jack W. 2008. Smiths general Urology, Edition, 17. 3. Reynard John, Brewster S, Briers Suzanne. 2006. Oxford Handbook of Urology, 1 st edition. 4. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters, 2007. Campbell-Walsh Urology 9 th edition. 5. Kumpulan kuliah urologi dr. Sri Hartono, Sp.B,Sp.U 6. Purnomo B. 2011.Dasar-dasar Urologi. Edisi ke 3.