FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Dasafsafsas Tanda Tangan :
NIM : sdfasfsafasfsafa
Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH



Nama : Ny A Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Medan, 21 Juli 1962 Suku Bangsa : Batak
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Cilincing Lama 1 RT 5RW 4 no 18

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis , Tanggal: 4 Maret 2011, Jam: 21.15 WIB

Keluhan Utama:
Os datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
Demam dan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS, Os mengeluh sakit kepala disertai demam. Demam menetap sepanjang
hari. Os mengaku menyangkal adanya mual, maupun muntah. Os juga menyangkal adanya
nyeri menelan maupun sakit di daerah tenggorokan. BAB biasa, dengan frekuensi 1 kali
sehari, konsistensi lunak, warna hitam, tidak ada lendir. BAK dengan frekuensi 6 kali sehari,
warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat berkemih. Os mengatakan bahwa
tubuhnya terasa lemas dan lemah.

1 hari SMRS os masih merasakan sakit kepala disertai demam yang terus menerus sepanjang
hari, tidak ada keluhan mual dan muntah. BAB biasa, dengan frekuensi 1 kali sehari,
konsistensi lunak, warna hitam, tidak ada lendir. BAK dengan frekuensi 7 kali sehari, warna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat berkemih. Batuk (-), pilek (-), sesak nafas
(-). Tubuh os masih lemas dan lemah.

Beberapa jam SMRS os mengeluhkan kondisi badannya yang semakin lemas, sakit kepala
dan demam disertai nyeri di bagian ulu hati. Akhirnya os memutuskan untuk memeriksakan
diri ke RSUD Koja.

Os mengaku pernah dirawat 2 kali dalam beberapa tahun terakhir karena penyakit infeksi
lambung dan anemia. Os juga mengaku.2 tahun terakhir mengkonsumsi obat Sangobion dan
susu.

Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut ( Hernia )
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( + ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( +) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek - Laki- laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Saudara 52 Laki-laki Sehat -
Anak-anak 28
27
24
21
19
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-
-
-
-
-

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Arthritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( + ) Gangguan penglihatan
( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( + ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Perut membesar
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( + ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( + ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis



BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 37 kg
Berat tertinggi (Kg) : 51 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 38 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( +) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT
( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : biasa

Pendidikan
( - ) SD ( + ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan


Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : -


PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 151 cm
Berat Badan : 38 cm
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler
Suhu : 37,6 C
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit, reguler, thorako-abdominal
Keadaan gizi : kurang baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : aktif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : coklat Effloresensi : ( - )
Jaringan parut : ( - ) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : demam Lembab / kering : kering
Keringat : umum Turgor : normal
Ikterus : ( - )
Lapisan lemak : tipis Edema : ( - )
Lain-lain : ( - )

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri
Rambut : putih Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus : ( - )
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis + / + Visus : ( N )
Sklera : ikterik - / - Gerakan mata : ( N )
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata : ( N )
Deviatio konjungae : ( - ) Nystagmus : ( - )

Telinga
Tuli : ( - ) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan : ( - )
Serumen : ( + ) Perdarahan : ( - )
Cairan : ( - )

Mulut
Bibir : merah muda, kering Tonsil : T1- T1 tidak hiperemis
Langit-langit : N Bau pernapasan: tidak tercium bau busuk
Gigi geligi : N, karies (-) Trismus : ( - )
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : N
Lidah : kotor, tidak hiperemis

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 2 cm H
2
O
Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak teraba
Deviasi trachea : ( - )

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Buah dada ` : simetris, tidak ada massa

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris dalam statis, dinamis simetris dalam statis, dinamis
Retraksi dinding dada retraksi dinding dada
Kanan simetris dalam statis, dinamis simetris dalam statis, dinamis
Retraksi dinding dada retraksi dinding dada
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
Kanan Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing ( - ) Wheezing ( - )
Ronchi ( - ) Ronchi ( - )
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing ( - ) Wheezing ( - )
Ronchi ( - ) Ronchi ( - )

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas : Pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas kiri : Pada sela iga V garis midclavicularis kiri
Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan
Auskultasi : BJ I, II, murni, reguler
Murmur ( - ), gallop ( - )

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, pembuluh darah ( - ) , caput medusa (- ), spider navi (-).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan ( - )
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, shifting dullness ( -), nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) N
Refleks dinding perut : ( + ) Normal

Alat kelamin (atas indikasi)
Alat Kelamin
Laki-laki
Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : + 4 + 4
Edema : + ( Di regio antebrachii) + ( Di regio antebrachii)
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : N N
Sendi : N N
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +4 +4
Edema : - -
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon ( + ) ( + )
Bisep ( + ) ( + )
Trisep ( + ) ( + )
Patella ( + ) ( + )
Archiles ( + ) ( + )
Kremaster ( + ) ( + )
Refleks kulit ( + ) ( + )
Refleks patologis ( - ) ( - )

Colok dubur (atas indikasi)
Tidak diperiksa

LABORATORIUM (Tgl 4 Maret 2011) Jam 20.00 WIB

Hematologi
Hb : 4 g/ dl
Leukosit : 5000/uL
Ht : 13 %
Trombosit : 516.000/uL
Kimia
Fungsi Ginjal
Ureum : 13 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL

Diabetes
GDS : 104 ,g/dL

Elektrolit
Na : 134 mmol/L
K : 3,91 mmol/L
Cl : 104 mmol/L



Ringkasan
Perempuan berusia 49 tahun datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari SMRS, Os juga
mengeluh mengeluh demam yang bersifat terus menerus sepanjang hari. Os mengatakan
bahwa tubuhnya terasa lemas. Os mengaku mempunyai riwayat anemia dan infeksi saluran
cerna sejak 3 tahun yang lalu dan sudah 2 kali dirawat karena penyakit tersebut. Pada
pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri tekan di ulu hati dan didapatkan peningkatan suhu tubuh.
Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan leukosit: Hb: 4 g/dL Hematokrit : 13 % dan
Trombosit : 516.000/uL

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Anemia e.c Penyakit Kronik
Dasar diagnosis: Os mengeluh sakit kepala 2 hari SMRS. Pada anamnesis pasien mengaku
BAB warna hitam menandakan ada Perdarahan di daerah proximal dari saluran cerna. Pasien
juga mengaku punya riwayat penyakit kronik yaitu infeksi di saluran cerna. Pada inspeksi
kelihatan tangan dan muka pucat yang menandakan gejala anemia,. Pada pemeriksaan
Laboratorium ditemukan Hb: 4 g/dL Hematokrit : 13 % dan Trombosit : 516.000/uL. Os
memiliki riwayat perdarahan saluran cerna dan anemia dan 2 tahun terakhir rutin
mengkonsumsi Sangobion dan susu.
2. Gastritis kronik
Dasar Diagnosis : Terdapat nyeri tekan di ulu hati, BAB hitam menandakan ada perdarahan
di saluran cerna bagian proximal. Kenaikan trombosit juga pertanda ada perdarahan.


Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. A. Anemia defisiensi besi
Dasar diagnosis : Terdapat tanda anemia berdasarkan hasil laboratorium. Hb: 4 g/dL
Hematokrit : 13 %. Pada pemeriksaan inspeksi ditemukan muka pucat dan badan lemas.
Dasar yang tidak mendukung : Hasil Laboratorium belum keluar
2.


Pemeriksaan yang dianjurkan

1. Trombosit, Hb, Ht, Leukosit (ulang tiap hari): untuk mengetahui perkembangan
penyakit Anemia
2. Endoskopi untuk mendiagnosis secara pasti Gastritis kronik

Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis:
o Bed rest
o Edukasi pasien supaya cukup minum

2. Farmakologis
o IVFD NaCl 0,9 % 12 tetes per menit
o Injeksi Transamine 1 ampul 250 mg iv
o Omeprazole 1 ampul 40 mg iv
o Vitamin K 2x1 I.V


Pencegahan
1. Pencegahan Primer:
o Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
o Menjaga pola makan dan jenis makanan (menghindari faktor makanan
pencetus infeksi saluran cerna yaitu makanan asam dan pedas
2. Pencegahan Sekunder:
o Bedrest
o Memperbaiki keadaan umum pasien dengan infus NaCl 0,9%
3. Pencegahan Tersier
o Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi rutin tiap hari untuk mengetahui
perkembangan penyembuhan penyakit berat
o Diberikan transfusi darah untuk mengatasi kekeurangan sel darah merah
akibat anemia berat.
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad funsgionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam


FOLLOW UP

SOAP

Tanggal 5 Maret 2011 Pukul 17.00 WIB

S: demam masih ada tapi sudah berkurang, nyeri ulu masih dirasakan, badan masih
Lemas tapi sudah lebih baik daripada sebelumnya, BAB warna hitam,

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD 90/70mmHg nadi 80 x/menit suhu 38.1
o
C
Pernafasan 24 x/menit
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Telinga : normotia, sekret -/-
Hidung : normosepta, septum deviasi -, secret -, epistaksis -/-
Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Gigi dan mulut : karies () Lidah kotor (+)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, datar, nyeri tekan pada ulu hati +
Extremitas : akral hangat
+ +
+ +
Edema
- -
- -

Jantung : Bunyi jantung I/ Bunyi jantung II murni, regular, gallop -, murmur

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi 5 Maret 2011, pukul 16.00 WIB
Hb : 5,6 g/ dl
Leukosit : 5600/uL
Ht : 17 %
Trombosit : 380.000/uL


Endoskopi dan Biopsi 5 Maret 2011, pukul 14.00 WIB
Mikroskopik :
1. Sediaan biopsi antrum gaster terdiri atas 2 keping jaringan mukosa dengan lamina
propia berserbukan sel-sel radang menahun. Tidak tampak metaplasia intestinal
2. Sediaan biopsi corpus gaster terdiri atas 2 keping jaringan mukosa dengan lamina
propia berserbukan sel-sel radang menahun. Tidak tampak metaplasia intestinal


A: Anemia e.c Gastritis Kronik dengan perbaikan klinis. Hasil Laboratorium menunjukkan
perbaikan gejala anemia, setelah pemberian asupan cairan dan tranfusi darah.


P:
Transfusi darah: infus PRC 500 cc
Pemberian preparat besi : Iron Dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL NaCL 0,9 % drip
IV, dalam waktu 30 menit.