JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat KEPANITERAAN DASAR STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT : RSUD KOJA Nama : sfcdsafsdfdsfsdfsdfdsfds Tada Ta!a: N"m : d#fdsfsfsdf!dsfds D$ P%m&"m&"! ' P%!()" : D$* Y+$"s,% - Nama lengkap : An. A Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/tanggal lahir : Jakarata, ! "ei ## $mur : ! Tahun %uku bangsa : Beta&i Agama : 'slam (en)i)ikan: - Alamat: Jl.Alur Laut *+ ,T/,- #*/#. /ubungan )engan orang tua : anak kan)ung A* ANAMNESIS 0iambil )ari : Autoanamesis )an Alloanamnesis )ari 'bu 1%. Tanggal : . "aret #*# , (ukul: *!.## -'B K%.(/a U0ama: "untah sejak hari %",% R"1a,a0 P%,a2"0 S%2a$a! hari %",% os mengeluh sering muntah kurang lebih sepuluh kali / hari, setiap kali muntah ban2akn2a kurang lebih setengah gelas A3ua, muntah ti)ak men2emprot, isi muntahan lebih ban2ak air )ari pa)a ampasn2a , ampas muntahan ber&arna putih kekuning-kuningan, ti)ak pernah a)a )arah )alam muntahan. os juga mengeluh pusing, setiap kali )iberi makan os selalu memuntahkan kembali makanann2a, han2a pa)a saat setelah makan isi muntahan berupa isi makanan tetapi muntah berikutn2a lebih ban2ak air )aripa)a ampasn2a. "untah )iikuti )engan mun4uln2a )emam 2ang men)a)ak tinggi, )emam ti)ak )isertai batuk pilek sebelum2a, )emam ti)ak )isertai kejang, )emam ti)ak naik turun, ti)ak a)a bintik-bintik merah pa)a lengan maupun bagian tubuh 2ang lain, os men2angkal a)an2a mimisan, n2eri belakang mata, n2eri otot )an sen)i. os ti)ak BAB sejak kemarin sore, BAK lan4ar seperti biasa, air ken4ing ber&arna kuning ke4oklatan seperti air teh. 1 * hari %",% os masih mengeluh muntah )an )emam ti)ak kunjung turun. 1s juga mulai mengeluh rasa ti)ak n2aman pa)a bagian perut, 1s masih blum bisa BAB, BAK normal )engan 5rekuensi Lebih )ari +6 %ehari, air ken4ing ber&arna kuning ke4oklatan seperti air teh. 1s su)ah )iberi obat &arung oleh ibun2a untuk penurun panas tetapi lupa apa nama obat 2ang telah )iberikan. 0ari anamnesis )iketahui bah&a ti)ak a)a tetangga 2ang men)erita pen2akit 2ang sama, os selalu makan )i rumah jarang jajan )i pinggir jalan, akhirn2a os )iba&a oleh ibun2a untuk berobat )i ,%$0 Koja. R"1a,a0 K%.a/"$a Tempat lahir : 7-8 0i rumah 798 ,umah bersalin 7-8 ,% Bersalin 0itolong oleh : 7-8 0okter 798 Bi)an 7-8 0ukun 7-8 Lain-lain (ersalinan : 798 Normal 7-8 %: $sia Kan)ungan : 798 :ukup bulan 7-8 (reterm BB Lahir : ..6 Kg (anjang Ba)an Lahir : + 4m Komplikasi : - R"1a,a0 Im("sas" 798 B:; 798 0(T, kali 798 (olio, kali 798 /ep B, . kali 7-8 :ampak R"1a,a0 N(0$"s" (N(0$"0"+a. H"s0+$,) %usu : asi setiap kali butuh "akanan pa)at : )imulai umur < bulan "akanan sekarang : Na5su makan : menurun =ariasi : a)a >ariasi Jumlah : . kali / hari ?rekuensi : . Kali / hari R"1a,a0 T(m&(/ K%m&a! 1s mulai )apat mengangkat kepala saat )itelungkupkan pa)a usia + bulan. (a)a usia @ bulan, os su)ah )apat )u)uk sen)iri. 1s )apat ber)iri pa)a usia *,+ tahun. 1s )apat berjalan sen)iri pa)a usia * tahun < bulan )an stabil pa)a usia tahun. %ejak usia tahun su)ah )apat berlari, bermain bola, )an memakai baju )an 4elana se)iri. Kesimpulan: ri&a2at tumbuh kembang terlambat )ari anak seusian2a. R"1a,a0 P%,a2"0 Da/(.( 7-8 %epsis 7-8 "eningoen4ephalitis 7A8 Kejang )emam 7-8 Tuberkulosis 7-8 (neumonia 7-8 Alergi lainn2a 7-8 Asma 7-8 Alergi ,hinitis 7-8 ;astritis (3) D"a$% a2(0 7-8 0iare kronis 7-8 Amoebiasis 7-8 0isentri 7-8 Kolera 7-8 0i5teri 7-8 Ti5us ab)ominalis 7-8 0/? 7-8 (olio 7-8 Batuk rejan 7-8 Tetanus 7-8 (en2akit jantung ba&aan 7-8 0emam reumatik akut 7-8 (en2akit jantung rematik 7-8 '%K 2 7-8 ;lomerulonephritis 7-8 %in)rom ne5rotik 7-8 (neumonia 7-8 (leuritis 7-8 1perasi 7-8 Ke4elakaan 7-8 Lain-lain R"1a,a0 K%.(a$!a H(&(!a Um($ (Ta/() J%"s K%.am" K%adaa K%s%/a0a P%,%&a& M%"!!a. Kakek +! Laki-laki %ehat - Nenek ++ (erempuan %ehat - A2ah .* Laki-Laki %ehat - 'bu 6 (erempuan %ehat - %au)ara + (erempuan - - Ada2a/ 2%$a&a0 ,a! m%d%$"0a: P%,a2"0 Ya T"da2 H(&(!a Alergi - 9 - Asma - 9 - Tuberkulosis - 9 - Artritis - 9 - Kejang 0emam - 9 - ,ematisme - 9 - Bpilepsi - 9 - /ipertensi - 9 - Jantung - 9 - ;injal - 9 - Lambung - 9 - 0iabetes - 9 - Lain-lain 4 4 4 S".s".a/ K%.(a$!a (Fam".,5s T$%%)
! tahun + tahun R"1a,a0 S+s"a. P%$s+a. Anak akti5 seperti teman seusian2a, keluarga memiliki kesulitan ekonomi. 1s tinggal bersama a2ah )an ibun2a. Kon)isi lingkungan os ti)ak 4ukup baik, ban2ak sampah )i sekitar rumah. Kon)isi kesehatan )i rumah os juga kurang baik, pergantian u)ara kurang baik han2a memiliki jen)ela, se)ikit lembab, )an kurang sinar masuk, ti)ak a)a keluarga 2ang men)erita pen2akit menular. 3 ANAMNESIS SISTEM K(."0 7-8 Bisul 7-8 ,ambut 7-8 Keringat "alam 7-8 Kuku 7-8 Kuning/'kterus 7-8 %ianosis 7-8 Lain-lain K%6a.a 7-8 Trauma 7-8 %akit kepala 7-8 %inkop 7-8 N2eri pa)a sinus Ma0a 7-8 N2eri 7-8 ,a)ang 7-8 ;angguan (engelihatan 7-8 Kuning / 'kterus 7-8 %ekret 7-8 Ketajaman (engelihatan T%."!a 7-8 N2eri 7-8 %ekret 7-8 ;angguan (en)egaran 7-8 Tinitus 7-8 Kehilangan (en)engaran H"d(! 7-8 Trauma 7-8 Bpistaksis 7-8 ;ejala pen2umbatan 7-8 N2eri 7-8 (ilek 7-8 ;angguan pen4iuman 7-8 %ekret M(.(0 7-8 Bibir 7-8 ;usi 7-8 ;angguan (enge4ap 7-8 Li)ah 7-8 %elaput 7-8 %tomatis T%!!+$+2a 7-8 N2eri Tenggorokan 7-8 (erubahan %uara L%/%$ 7-8 Benjolan 7-8 N2eri Leher Dada (Ja0(!'Pa$(4Pa$() 7-8 N2eri )a)a 7-8 Ber)ebar (4) %esak napas 7-8 Batuk )arah (4) Batuk 7-8 1rtopnoe 7-8 "engi A&d+m% 7-8 ,asa kembung 7-8 "ual 7-8 -asir 7-8 %ukar menelan 7A8 M(0a/ (4) "en4ret 7-8 N2eri perut/kolik 7-8 "untah )arah 7-8 Tinja )arah 7-8 (erut membesar 7-8 Benjolan 7-8 Tinja ber&arna )empul 4 7-8 Tinja ber&arna ter Sa.($a K%m"/ 7-8 0isuria 7-8 %tranguria 7-8 Ken4ing nanah 7-8 (oliuria 7-8 (olakisuria 7-8 Ken4ing batu 7-8 1liguria 7-8 /ematuria 7-8 Ken4ing menetes 7-8 Anuria 7-8 ,etensi $rin 7-8 Kolik 7-8 Ngompol 7eneuresis8 Sa$af da O0+0 7-8 Trauma kepala 7-8 N2eri 7-8 Bengkak 7-8 Anestesi 7-8 %ukar "engingat 7-8 (arestesi 7-8 Ataksia 7-8 1tot Lemah 7-8 /ipo / /iper-esthesi (4) Kejang 7-8 (ingsan 7-8 A5asia 7-8 Ke)utan 7Cti4kD8 7-8 Amnesia 7-8 (using 7=ertigo8 7-8 lain E lain 7-8 ;angguan bi4ara 70isartri8 E2s0$%m"0as 7-8 Bengkak 7-8 0e5ormitas 7-8 %ianosis 7-8 N2eri 7ERAT 7ADAN Berat ba)an rata-rata 7kg8 : .# Kg Berat ba)an tertinggi 7kg8/ kapan : Ti)ak ingat Berat ba)an sekarang 7kg8 : .# Kg Bila os ti)ak tahu )engan pasti : Tetap 7-8 Turun 7-8 Naik 7-8 7* PEMERIKSAAN JASMANI P%m%$"2saa (m(m Kea)aan umum : Tampak sakit se)ang Tinggi ba)an : *# 4m Berat ba)an : .# Kg Antopometri : BB / $mur : .#/6 6 *##F G **+F TB / $mur : *6/*6 6 *##F G *##F BB / TB : .#/6 6 *## G **+F Lingkar Kepala : ti)ak )ilakukan Lingkar Lengan : ti)ak )ilakukan Na)i : *# 6/menit. %uhu : .@.. H: (ernapasan 75rekuensi )an tipe8 : .6 kali/menit regular, thora4oab)ominal Tekanan )arah : *##/<# 5 Kea)aan giIi : Baik Kesa)aran : :ompos "entis %ianosis : Ti)ak )itemukan B)ema $mum : Ti)ak )itemukan K(."0 -arna : sa&o matang Jaringan parut : ti)ak )itemukan (ertumbuhan rambut : ti)ak a)a kelainan %uhu raba : 5ebris Keringat : $mum 7A8 / %etempat 7-8 Lapisan lemak : merata B55loresensi : ti)ak )itemukan (igmentasi : ti)ak )itemukan (embuluh )arah : normal Lembab/ kering : lembab Turgor : normal 'kterus : ti)ak a)a B)ema : ti)ak a)a Lain-lain : ti)ak a)a K%.%)a$ 8%0a/ 7%"! %ubman)ibula : ti)ak teraba membesar %uprakla>ikula: ti)ak teraba membesar Lipat paha : ti)ak teraba membesar Leher : ti)ak teraba membesar Ketiak : ti)ak teraba membesar K%6a.a Bkspresi &ajah : )atar ,ambut : ti)ak a)a kelainan %imetri muka : ti)ak simetris pa)a bagian bibir (embuluh )arah temporal : teraba pulsasi Ma0a B6opthalmus : -/- Bnopthalmus : -/- Kelopak : e)ema 7-8 Konjungti>a : anemis -/- %klera : ikterik -/- Lensa : jernih ,e5lek 4aha2a : A/A Tekanan bola mata : )alam batas normal T%."!a Tuli : -/- Lubang : A/A 6 %erumen : -/- :airan : -/- %elaput pen)engaran : utuh (en2umbatan : ti)ak a)a (er)arahan : ti)ak a)a M(.(0 Bibir : ti)ak kering Langit-langit : ti)ak terbelah ?aring : ti)ak hiperemis Li)ah : bersih Bau pernapasan : ti)ak khas Trismus : ti)ak a)a %elaput len)ir : ti)ak a)a L%/%$ Kelenjar tiroi) : ti)ak teraba membesar Kelenjar lim5e : ti)ak teraba membesar Dada Bentuk : simetris pa)a saat statis )an )inamis (embuluh )arah : ti)ak a)a >ena kolateral Pa$(46a$( D%6a 7%.a2a! 'nspeksi Kiri %imetris %imetris )alam batas normal Kanan %imetris %imetris )alam batas normal (alpasi Kiri Ti)ak a)a n2eri, sela iga normal Ti)ak a)a n2eri, 5remitus Normal Kanan Ti)ak a)a n2eri, sela iga normal Ti)ak a)a n2eri, 5remitus Normal (erkusi Kiri %onor )alam batas normal %onor )alam batas normal Kanan %onor )alam batas normal %onor )alam batas normal Auskultasi Kiri %uara napas >esikuler -heeIing 7-8 ,onkhi 7-8 %uara napas >esikuler -heeIing 7-8 ,onkhi 7-8 Kanan %uara napas >esikuler -heeIing 7-8 ,onkhi 7-8 %uara napas >esikuler -heeIing 7-8 ,onkhi 7-8 Ja0(! Is6%2s" : pulsasi iktus 4or)is ti)ak terlihat Pa.6as" : teraba iktus 4or)is pa)a sela iga = linea mi)4la>i4ula kiri P%$2(s" : Batas kanan : sela iga = linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga =, *4m sebelah me)ial linea mi)kla>ikula kiri. 7 Batas atas : sela iga '' linea parasternal kiri. A(s2(.0as" : BJ '-'' murni regular, ;allop 7-8, "urmur 7-8 P%m&(.(/ da$a/ Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakialis : teraba pulsasi Arteri ,a)ialis : teraba pulsasi Arteri ?emoralis : teraba pulsasi Arteri (oplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis (osterior : teraba pulsasi Arteri 0orsalis (e)is : teraba pulsasi P%$(0 'nspeksi : bun4it (alpasi 0in)ing (erut : lemas /ati : ti)ak teraba membesar Limpa : ti)ak teraba membesar ;injal : ti)ak teraba Ballotement 7-8 Lain-lain : ti)ak a)a (erkusi : timpani Auskultasi : bising usus 7A8, normal A.a0 K%.am" (a0as "d"2as") Ti)ak a)a in)ikasi A!!+0a 8%$a2 L%!a Kaa K"$" 1tot Tonus "assa /ipertonus Normal /ipertonus Normal %en)i 0alam batas normal 0alam batas normal ;erakan 0alam batas normal 0alam batas normal Kekuatan 0alam batas normal 0alam batas normal Lain-lain Ti)ak a)a Ti)ak a)a T(!2a" 9 Ka2" Luka Ti)ak )itemukan Ti)ak )itemukan =arises Ti)ak )itemukan Ti)ak )itemukan 1tot Tonus /ipertonus Normal /ipertonus Normal 8 "assa %en)i 0alam batas normal 0alam batas normal ;erakan 0alam batas normal 0alam batas normal Kekuatan 0alam batas normal 0alam batas normal B)ema Ti)ak )itemukan Ti)ak )itemukan Lain-lain Ti)ak a)a Ti)ak a)a R%f.%2s Kaa K"$" ,e5leks Ten)on 7A8 7A8 Bisep 7A8 7A8 (atela 7A8 7A8 A4hiles 7A8 7A8 ,e5lek primiti>e 7-8 7-8 ,e5leks patologis ,angsang meningeal Babinski 7-8 7-8 7-8 7-8 C+.+2 D(&($ (a0as "d"2as") Ti)ak a)a in)ikasi
C* PEMERIKSAAN LA7 RUTIN Da$a/ /emoglobin : **, g/)L 7J8 /ematokrit : .. F 7J8 Leukosit : *.6##/uL Trombosit : !6.###/uL 7N8 D* RIN8KASAN %eorang anak 2ang berusia ! tahun )atang )engan keluhan muntah sejak hari %",%, muntah kurang lebih sepuluh kali / hari 2ang )isertai pusing, muntah lebih ban2ak air )ari pa)a ampasn2a, muntah ti)ak men2emprot setiap kali muntah ban2akn2a kurang lebih setengah gelas A3ua. 1s juga mengeluh )emam 2ang men)a)ak tinggi tanpa )isertai kejang, )emam ti)ak naik turun, ti)ak a)a pte4hie, os ti)ak BAB sejak kemarin sore, BAK lan4ar seperti biasa, air ken4ing ber&arna kuning ke4oklatan seperti air teh, )ari anamnesis )iketahui bah&a ti)ak a)a tetangga 2ang men)erita pen2akit 2ang sama, os selalu makan )i rumah jarang jajan )i pinggir jalan. 0ari pemeriksaan 5isik )i)apatkan os tampak lemas,ti)ak ter)apat pembesaran hepar )an lien. 0ari hasil pemeriksaan lab )i)apatkan: /emoglobin: **, g/)L 7J8, /ematokrit: .. F 7J8, Leukosit :*.6##/uL Trombosit : !6.###/uL 7N8, E* D"a!+s"s K%$)a da D"a!+s"s 7ad"! D"a!+s"s K%$)a da Dasa$ D"a!+s"s K%$)a Ber)asarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani, )an pemeriksaan laboratorium: 9 *. 1bser>asi 5ebris e4 K 0asar )iagnosis: 0emam tinggi )isertai gangguan pen4ernaan, belum )iketahui pasti pen2ebabn2a bakteri atau >irus. D"a!+s"s 7ad"! da Dasa$ D"a!+s"s 7ad"! *. 0emam t2phoi) 0asar 2ang men)ukung: )emam )isertai muntah, os sering jajan makanan sembarangan, 0asar 2ang ti)ak men)ukung : "asih menunggu hasil tes &i)al . 0/? 0asar 2ang men)ukung : Ter)apat )emam 2ang )isertai muntah, ter)apat n2eri perut. 0asar 2ang ti)ak men)ukung : ti)ak ter)apat n2eri belakang mata, n2eri otot )an sen)i F* PEMERIKSAAN YAN8 DIANJURKAN (eriksa )arah lengkap Tes -i)al
8* RENCANA PEN8ELOLAAN *. Non me)ikamentosa Be)rest )i rumah sakit (ertahankan 5ungsi organ )engan memantau jalan napas A&asi tan)a-tan)a >ital tiap jam . "e)ikamentosa '=?0 ,L A K:L 6 me3 * tetes per menit (ara4etamol s2r . 6 * :th :olsan4etine . 6 .## mg '= 7:hlorampheni4ol8 'bupro5en s2r . 6 * 45l Ni4holine 6 +# g '= 7:iti4oline8 H* PENCE8AHAN *. (en4egahan (rimer /2giene 2ang baik /in)ari orang sakit untuk men4egah penularan . (en4egahan %ekun)er '=?0 ,L A K:L 6 me3 * tetes per menit 10 "eropenem 6 ## mg '= :olsan4etine . 6 .## mg '= "etilpre)nisolon 6 *# mg '= Ni4holine 6 +# g '= .. (en4egahan Tersier A&asi tan)a-tan)a >ital tiap setengah jam bila terja)i perburukan "empethatikan kebutuhan 4airan untukmen4egah )ehi)rasi. I* PRO8NOSIS *. A) >itam: )ubia a) bonam . A) 5ungsionam: )ubia a) bonam .. A) sanationam: )ubia a) bonam FOLLOW UP SOAP Tanggal L "aret #** (ukul *!..# -'B % : 0emam 7A8, muntah 7A8, ta)i pagi seban2ak . kali, pusing 7A8, batuk 7-8, pilek 7-8, BAB )an BAK lan4ar 1 : Kea)aan umum : tampak sakit se)ang Kesa)aran : 4ompos mentis Na)i : *# 6 / menit, ,eguler %uhu : .!,*H : (ernapasan : .6 6 / menit Tekanan )arah : @#/<# mm/g Kepala : )e5ormitas 7-8, normo4ephali "ata : 4onjugti>a anemis 7-8, %klera 'kterik 7-8 Telinga : normotia, "AB lapang, serumen -/- /i)ung : normoseptia, sekret -/- Tenggorokan : 5aring ti)ak hiperemis, T*-T* tenang Jantung : BJ ' )an BJ '' regular, murmur 7-8, gallop 7-8 (aru : suara napas >esikuler A/A, &heeIing -/-, ronkhi -/- Ab)omen : )atar, supel, bising usus 7A8 11 Bkstremitas : u)em ekstremitas 7-8, akral hangat 7A8 normal T%s W"da. ( : Ma$%0 ;<== P(2(. =:*>< ) %almonela t2phi 7-8 %almonela (arat2phi 7-8 A 1: 7-8 %almonela (arat2phi 7-8 B 1: 7-8 %almonela (arat2phi 7-8 */!# A : obser>asi 5ebris e4 K (en2ebab belum bisa )iketahui se4ara pasti Kon)isi pasien ti)ak mengalami perbaikan se4ara klinis, han2a saja temperatur tubuhn2a se)ikit lebih ren)ah )ari pa)a %",%.