DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS SAKTI
Alamat : Jln, Tangse No. 3 Kota Bakti Kec.Sakti Kab.Pidie Telp. (063!"#$#$$ Kode Pos #%$6%
S&'AT P('N)ATAAN *(+AKSANAAN T&,AS
Nomo- : . PK* / S . #0$3
)ang be-tanda tangan diba0a1 ini Kepala P2skesmas Sakti
Nama : d-.3it-ia (-4ina
Nip : $5"00%$6 #0$00$ # 0#0
Pangkat. ,ol.'2ang : Penata ( 777.B !
8engan ini mene-angkan :
Nama : *a-lina, Amd.Keb
N'PTT : 0$.%.30#$#5
K-ite-ia : Te-pencil, Angkatan 999:
Be-dasa-kan S2-at Kep2t2san Kepala 8inas Kese1atan Kab2paten Pidie.
Nomo- : "$6.#.%$63.#0$#
Tanggal : #" Septembe- #0$#
T*T SK : 0$ ;ktobe- #0$#
Tela1 seca-a n<ata melaksanakan t2gas se=ak tanggal, $ ;ktobe- #0$3 s.d 3$ ;ktobe- #0$3
8i 8esa +1ok (mpe1 Kecamatan Sakti Kab2paten Pidie
>asil K2n=2ngan 7b2 >amil :
No
Nama 7b2
>amil &m2-
>amil
Anak
ke
Tanggal
pe-iksa
Peme-iksaan B2lanan
Ket
K& T8 BB Nadi '' Palpase
$. Anida- 30 T1 6 ##?$0?#0$3 Baik "0.60 0
kg
65@
.mnt
#$@
.mnt
T3& ##
A*
#. <2sBa-ida #T1 $ ##?$0?#0$3 Baik $00.60 6
kg
"0@
.mnt
##@
.mnt
3 =a-i di
atas
simpisis
3. 7snabet #T1 $ ##?$0?#0$3 Baik $00.60 6
kg
6"@
.mn
#0@
.mn
3 =a-i di
atas
simpisis
8emikianla1 S2-at Pe-n<ataan ini dib2at dengan ses2ngg21n<a 2nt2k dapat dipe-g2nakan
Sepe-l2n<a.
,e2c1ik ,ampong Kota Bakti, 0# 8esembe- #0$3
+1ok (mpe1 Kepala P2skesmas Sakti
Cik-i 7smail d-.3it-ia (-4ina
Nip. $5"00%$6 #0$00$ #
0#0
87NAS K(S(>ATAN KAB&PAT(N P787(
P&SK(S*AS SAKT7
Alamat : Jln, Tangse No. 3 Kota Bakti Kec.Sakti Kab.Pidie Telp. (063!"#$#$$ Kode Pos #%$6%
S&'AT P('N)ATAAN *(+AKSANAAN T&,AS
Nomo- : . PK* / S . #0$3
)ang be-tanda tangan diba0a1 ini Kepala P2skesmas Sakti
Nama : d-.3it-ia (-4ina
Nip : $5"00%$6 #0$00$ # 0#0
Pangkat. ,ol.'2ang : Penata ( 777.B !
8engan ini mene-angkan :
Nama : *a-lina, Amd.Keb
N'PTT : 0$.%.30#$#5
K-ite-ia : Te-pencil, Angkatan 999:
Be-dasa-kan S2-at Kep2t2san Kepala 8inas Kese1atan Kab2paten Pidie.
Nomo- : "$6.#.%$63.#0$#
Tanggal : #" Septembe- #0$#
T*T SK : 0$ ;ktobe- #0$#
Tela1 seca-a n<ata melaksanakan t2gas se=ak tanggal, $ No4embe- #0$3 s.d 30 No4embe-#0$3
8i 8esa +1ok (mpe1 Kecamatan Sakti Kab2paten Pidie
>asil K2n=2ngan 7b2 >amil :
No
Nama 7b2
>amil &m2-
>amil
Anak
ke
Tanggal
pe-iksa
Peme-iksaan B2lanan
Ket
K& T8 BB Nadi '' Palpase
$. Anida- 30T1 6 $5?$$?#0$3 Baik 50.60 #
kg
"0@
.mnt
##@
.mnt
T3& #% A*
# <2sBa-ida #T1 $ $5?$$?#0$3 Baik $00.60 "
kg
65@
.mnt
#$@
.mnt
atas p2sat
3. 7snabet #T1 $ $5?$$?#0$3 Baik $00.60 6
kg
$5@
.mn
65@
.mn
atas p2sat
%. *a-iana 3#T1 3 $5?$$?#0$3 Baik $00.60 %
kg
65@
.mn
#$@
.mn
# =a-i di
atas p2sat
8emikianla1 S2-at Pe-n<ataan ini dib2at dengan ses2ngg21n<a 2nt2k dapat dipe-g2nakan
Sepe-l2n<a.
,e2c1ik ,ampong Kota Bakti, 0# 8esembe- #0$3
+1ok (mpe1 Kepala P2skesmas Sakti
Cik-i 7smail d-.3it-ia (-4ina
Nip. $5"00%$6 #0$00$ #
0#0