Nomor Lulus Fakultas :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE ...

TAHUN AKADEMIK ........... / ...........
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Status Perkainan :
!. Nomor "uku Pokok #"P$ :
%. Jurusan/Prog. Stu&i :
'. Pen&a(taran Pertama &i )nan& :
*. Tanggal Lulus Si&ang :
+. Lama Stu&i : tahun ,ulan
1-. .n&eks Prestasi Komulati( :
11. Pre&ikat Lulus :
12. Ju&ul Skripsi / Tugas /khir :
13. 0osen Pem,im,ing : 1.
2.
14. /sal SLT/ :
1!. No. Telp/1P &an email :
1%. Nama 2rang Tua :
1'. Peker3aan 2rang Tua :
1*. /lamat/No. Telp. &i &aerah :
1+. .nstansi Pengutus :
#,agi 4hs Ker3asama$
2-. /lamat/No. Telp. .nstansi :
4engetahui5 Pa&ang5 2-12
Pembantu Direktur I, Yang Berangkutan,
Dr. ALBA!, M. K"m ####################
N.P. 1+!*-+1' 1+*%-3 1 --2 No. "P.
Catatan:
1. 0ilengkapi pas photo hitam putih5 ti&ak ,oleh &iprinter serta menggunakan kertas 6etak &engan kualitas ,aik. )kuran:
3 7 4 8 * lem,ar5 4 7 % 8 * lem,ar5 Pria pakai 3as #,ukan 3as almamater$. 9anita pakai ke,a:a nasional :ang ti&ak
tem,us pan&ang &an ,oleh pakai 3il,a,. Ti$ak b"%e& berka'amata. 0i,elakang photo &itulis Nama &an No. "P.
2. Foto6op: STT"/.3a;ah SLT/ :ang telah &ilegalisir 8 2 lem,ar.
3. Pengem,alian paling lam,at tanggal 3- Juli 2-12 ke Su,. "agian /ka&emik Politeknik.
4. Pengisian &ata &i atas sesuai &engan (ormat :ang telah &ise&iakan5 &iketik rapi5 3elas &an ti&ak ,oleh &i tip e75
3enis huru( Tahoma5 ukuran 115 ukuran kertas (olio #(4$
!. Penulisan Nama5 Tempat &an Tanggal Lahir5 Nama 2rang Tua serta Nama Sekolah sesuai &engan &ata pa&a .3a;ah
SLT/
%. Pen:erahan &ata terse,ut &imasukkan ke &alam map kertas #pa&a map &itulis Nama &an No. "P$:
a. Jurusan Teknik 4esin : 4ap arna ,iru
,. Jurusan Teknik Sipil : 4ap arna kuning
6. Jurusan Teknik <lektro : 4ap arna merah
&. Jurusan /&ministrasi Niaga : 4ap arna hi3au
e. Jurusan /kuntansi : 4ap arna hi3au
(. Jurusan Teknologi .n(ormasi : 4ap arna orange
F2=/SP4/--1.-'1 <1=-
K<4<NT<=./N P<N0.0.K/N 0/N K<")0/>//N
P(LITEKNIK
UNI)E!SITAS ANDALAS
*(!MULI!
No. Formulir
F2=/"/K?/K0/-12.--1?
<1=-
0ata /lumni
<&isi -1
=e@isi -
"erlaku <(ekti( 2' 2kto,er 2--*
1alaman 1 &ari 2 1alaman
'. 0i,uat rangkap 25 tan&a tangan harus asli.
F2=/SP4/--1.-'1 <1=-
K<4<NT<=./N P<N0.0.K/N 0/N K<")0/>//N
P(LITEKNIK
UNI)E!SITAS ANDALAS
*(!MULI!
No. Formulir
F2=/"/K?/K0/-12.--1?
<1=-
0ata /lumni
<&isi -1
=e@isi -
"erlaku <(ekti( 2' 2kto,er 2--*
1alaman 2 &ari 2 1alaman