TUMOR INTRACRANIAL

Neoplasma primer CNS diperkirakan jumlahnya 9% dari semua jenis tumor

primer. Neoplasma yang timbul di intrakranial diperkirakan sekitar 85% kasus. Pada
umumnya tumor otak primer adalah jenis neuroglial., tumor ini muncul dari parenkim
dan umumnya berasal dari glioma. ira!kira ada ""## kasus baru dari malignan
glioma yang dilaporkan tiap tahun.
$eningioma merupakan grup kedua terbesar yang terjadi intrakranial, kira!kira
sekitar %5%. Pituitary gland merupakan tempat yang paling sering sebagai tempat
pertumbuhan tumor, biasanya jenis adenoma. ira!kira sekita %#% dari semua jenis
tumor intrakranial. Neoplasma metastase sering terjadi. &ngka kejadian tergantung
umur, dan biasanya terjadi setelah dekade keempat. 'iperkirakan %(" tumor otak
akan terjadi metastase yang tidak ada gejalanya.
CNS merupakan tempat kedua yang paling umum sebagai tempat terjadinya
tumor pada anak!anak. )ang paling banyak adalah jenis neurogenioc origin dan
*#% terjadi pada in+ratentorial.
Penanganan tumor tergantung dari tipe tumor, keadaan klinik, perlunya terapi
sebelum pembedahan, dan penanganan ,aktu operasi dan post operasi. )ang
paling sering dijumpai adalah tumor glioma.
Glioma
-lioma secara umum diklasi+ikasikan menjadi . grup /
- &S012S302$&
- &naplastik astrositoma
- -lioblastoma multi+orm
&strositoma menunjukkan relati4e benign dari akhir spectrum penyakit. Secara
mikroskopis kelainan pada astrositoma sulit dibedakan dari bentuk yang normal.
$itosis terjadi jarang dan jumlah sel tidak nampak meningkat. Perubahan mikrosistik
kadang!kadang muncul dan membantu dalam menentukan diagnose. Perubahan
cerebral seringkali tidak terganggu dan prognosis umumnya baik.
&naplastik astrositoma menunjukkan adanya keganasan. 5enis ini sering muncul
pada umur pertengahan dan biasanya terjadi pada hemisper cerebral. 6esi
menunjukkan tempat yang jelas untuk operasi, dan biasanya tidak ada batas
1
kelainan yang nyata. Secara mikroskopis densitas sel meningkat. Sel pleomor+ik dan
mitosis tampak terjadi.
-lioblastoma multi+orm menunjukkan bentuk keganasan yang paling ganas dari
glioma. 0umor terjadi pada umumnya di hemis+er cerebral tetapi mungkin sampai ke
brainstem dan meskipun jarang sampai juga ke hemis+er cerebellar. Pada saat
operasi, dibuat kontras antara tumor dan otak sekitar yang normal, karena tidak ada
batas yang jelas. Sering pada area perdaraahan dan nekrosis, yang secara
makroskopik menunjukkan gejala penyakit ini. Secara mikroskopis diagnosis
ditegakkan dengan identi+iaksi pada area yang cellularity tinggi, pleomorphisme
ekstreme, proli+erasi 4ascular dan nekrosis.
Pertimbangan Klinik Dan Evaluasi Pre Oerasi
Sign dan symptom tumor supratentorial umumnya dikategorikan menjadi 7.
ategori pertama adalah tanda!tanda yang tidak spesi+ik akibat naiknya tekanan
intracranial, antara lain nyeri kepala, mual, pandangan kabur atau diplopia, mual,
muntah, dan kaku leher. ategori kedua perubahan status mental diantaranya
mengantuk, papiledema, dan terjadi palsy ner4e 83.
Sakit kepala adalah keluhan yang paling umum pada dengan tumor kepala.
3ni biasanya tanda a,al 9#% pada pasien dengan -lioblastoma multi+orm.
:eadache biasanya memburuk pada pagi hari dan semakin menurun bila semakin
siang. Pasien tersebut baisanya ada retensi C27 dan kongesti 4ena dengan dengan
posisi berbaring. &pabila tumor semakin membesar maka headache akan semakin
jadi menetap. &dakalanya nyeri kepala hanya pada sisi dimana tumor berada.
'ro,siness ;mengantuk( kesadaran menurun< relati4e muncul terlambat pada
pasien tumor otak dan menggambarkan kerusakan mayor di intracranial. :al ini
disebabkan tidak ber+ungsinya diencephalon ;hypothalamus dan thalamus< mungkin
disebabkan compresi atau kerusakan 4ascular. $asalah 4isual biasanya akibat
erusakan kedua pada CNS akibat brain tumor adalah karena e+ek langsung
dari tumor itu sendiri. =+ek +ungsional disebabkan karena iritasi atau destruksi atau
pergeseran otak.
=+ek iritasi menyebabkan kejang, dan ini keluhan kedua yang paling umum
dari pasien pada saat diagnosa. Secara umum, tumor yang berada di bagian motor
atau subtansi di lobus temporal lebih sering meyebabkan kejang daripada tumor di
tempat lain. &kti4itas kejang juga dikaitkan dengan tipe tumor glioma. ejang lebih
2
sering terjadi pada pasien dengan astrositoma dan oligodendroglioma dari pada
pasien glioblastoma multi+orm. >rekuensi kejang, *5% merupakan pendekatan
benign patologis.
3n4asi atau displasment pada jaringan otak menimbulkan tanda sesuai
dengan substansi otak yang terlibat atau atau +ungsi otak yang terkait. ekacauan
+ungsi umumnya sering terjadi pada pasien dengan malignant brain tumor dari pada
jenis lainnya dari tumor glial. etika tumor berada pada sebagian besar hemis+er,
tanda!tanda +ungsional termasuk hemis+er kontralateral, hemianestesi, dan
gangguan bicara dan hemianopsia. 0anda yang komplek mungkin dikaitkan dengan
edema otak, dan beberapa dapat dikurangi dengan pemberian kortkosteroid ;4ide
in+ra<. Perubahan si+at, hilangnya ingatan, dan beberapa mental apati adalah tanda
dari tumor malignan yang melibatkan daerah +rontotemporal dan tidak perlu bagian
yang mengatur itu yang terkena. ejadian tumor pada silence area mungkin
berespon hanya pada daerah yang terkena, tidak karen tumor itu sendiri, tetapi
karena adanya edema otak. Pada pasien ini, penggunaan cortikosteroin pre operasi
dapat menyembuhkan gejala!gejala, dan secara khas pembedahan tidak akan
berakibat pada de+isit yang baru.
Prinsi Penanganan Umum!
Penanganan pasien secara umum dengan glioma dimulai dengan diagnosis.
0ermasuk C0 scan, $13, dan angiographi. C0 scan adalah teknik diagnosis a,al,
dilakuak dengan dan tanpa kontras iodin. )ang tanpa kontras dapat memberikan
in+ormasi tentang densitas tumor dibandingkan dengan daerah sekitarnya yang
normal. emudian dibandingkan dengan yang menggunakan kontras, untuk
membedakan derajat peningkatan kontras pada tumor. Secara umum, tumor dengan
batas yang jelas dan densitas homogen dilihat dengan sedikit atau tanpa
peningkatan kontras dan sedikit e+ek massa mempunya lo,!grade histologi sesuai
dengan astrositoma. $assa dengan batas yang tidak jelas, densitas yang irregular,
dan kontras yang tinggi dikaitkan dengan edema otak sekitarnya cenderung memiliki
high!grade malignacy sesuai dengan anaplastic astrositoma atau glioblastoma
multi+orm.
3n+ormasi radiologik harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinik
preoperati4e, anestettik, dan pembedahan pada pasien dengan glioma. Pasien brain
tumor mungkin menunjukkan gambaran =C- yang bermacam!macam yang
3
mungkin dikarenakan oleh peningkatan akti4itas simpatis dan peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan =C- yang sering tampak adalah takikardia, ?0 inter4al yang
memanjang, gelombang @ yang lebar, dan perubahan gelombang 0 dan S0.
Sebelum operasi, pasien di beri obat glukokortikosteroid dan obat anticon4ulsan.
5ika memungkinkan, tergantung kondisi passien, terapi dimulai beberapa hari
sebelum operasi. Aiasanya, pasien suspek lo,!grade tumor diberi obat
deBamethasone %" mg per hari dan pasien dengan suspek high!grade tumor diberi
9# mg per hari. $etilprednisolone dengan dosis eCui4alen dapat diberikan sebagai
pengganti deBametason. Pemberian steroid menyebabkan peningkatan 4olume
intra4askular yang menyebabkan hipertensi dan hiperglikemia. Penitoin .!5 mg(kgbb
diberikan single dose untuk mencapai konsentrasi steady state dalam plasma
sebelum operasi. Penitoin merupakan piluhan pertama karena kurang menyebabkan
depresi CNS dan diberikan secara intra4ena, sehingga mungkin diberikan selama
operasi jika diperlukan. 0erapi anticon4ulsan diharapkan untuk dapat mengurangi
resiko kejang post operasi. ejang yang dikombinasi dengan hipercapnea dan
hipertensi, membahayakan hemostasis pada akhir operasi. Perdarahan yang banyak
mungkin dapat terjadi yang memerlukan reoperasi.
'iba,ah ini adalah hubungan antara cerebral malignancy dan komplikasi
tromboembolik ;0=C<. Pasien dengan tumor suprasellar mempunyai insiden 0=C
yang lebih tinggi daripada tumor di tempat lain, diperkirakan tumor terpengaruh
dengan hipothalamopituitary aBis sebagai DcenterE untuk kontrol kokagulasi darah.
Pada study retrospekti+, 0=C terjadi lebih sering pada orang muda, pasien yang
dapat berakti+itas, dan pasien noparetic.
Produkasi prokoagulan oleh tumor otak telah diungkapkan. Aeberpa tumor
tampak berisi substansi yang dapat menghambat sistem enFim +ibrinolitic.
0indak pencegahannya diantaranya ambulatory a,al, membungkus kaki ;leg
,rapping<, iso4olemic hemodilusi, stimulasi listrik pada otot kaki selama operasi,
secara akti4e dicari pada pasien yang dilakukan kraniotomi. Penggunaan heparin
pada saat operasi sudah selesai masih kontro4ersial.
0ronbositopenia dan '3C ;disseminated intra4ascular coagulation< harus di
identi+ikasi preoperasi pada pasien dengan malignancy. 0rans+usi platelet dan
mungkin terapi heparin diindikasikan sebelum terapi pembedahan. emudian,
e4aluasi hemoststic secara hati!hati adalah penting pada semua pasien dengan lesi
otak.
4
Anesteti" Management
Preme#i"ation
2bat preoperasi yang menyebabkan sedasi dan depresi 4entilasi seharusnya
dihindari pada pasien dengan kenaikan 03 dan penurunan compliance. Sulit umtuk
membedakan mual dan muntah selama pemberian narkotik preoperasi dengan mual
dan muntah akibat kenaikan 03 progresi+. 'emikian juga, obat yang menyebabkan
sedasi dapat menutupi penurunan tingkat kesadaran yang menyertai peningkatan
progresi+ 03. 0idak ada obat yang harus diberikan pada pasien yang mengalami
penurunan sensorium.
Pada pasien de,asa yang sadar, diaFepam #.% G #.%7 mg(kg diberikan per oral %.5
G 7 jam preoperasi. eputusan untuk memberikan obat antikolionergik atau cimetidin
tidak ada kaitannya dengan peningkatan 03. $ungkin lebi penting yang harus
diingat bah,a hubungan dokter!pasien adalah lebih penting dalam menganalisa
anBiety(kecemasan dan penurunan hipertensi preoperasi sebagai respon stress.
Monitoring
$onitoring teliti heart rate dan tekanan darah adalah penting untuk
mendeteksi secara cepat perubahan CPP. $onitoring langsung tekanan darah
intraarterial mampu menghasilkan analisa blood gas, hematokrit, dan S=. monitoring
secara kontinu tekanan darah dengan alat yang sekarang ada yaitu +inger
plethysmogra+ dapat memantau hemodinamic secara tidak in4asi4e pada pasien
yang sadar. $onitoring =C- perlu untuk mendeteksi miocardial iskemia dan
disritmia yang berhubungan dengan adanya tumor intrakranial ;manipulasi
pembedahan pada 4ital medullary center dapat menimbulkan disritmia<.
Suhu dapat dengan mudah di monitor melalui stetoscope eso+ageal. Pulse
oksimeter dan mass spectrometry atau capnography merupakan monitoring rutin
pada banyak tempat. C8P monitor dilakukan jika pasien general medical dalam
kondisi memerlukannya atau jika pasien dalam posisi duduk. 5ika seorang pekerja,
canul pada 4ena antecubiti lebih dianjurkan untuk mencegah berbagai resiko, namun
sedikit sukar dalam melakukan drainase 4ena cerebral. =mboli udara 4enadideteksi
lebih sensiti4e dengan precordial doppler ;#.#7 ml(kg(min< dan dia,ali denagn
capnography dan tranesophageal echocardiography. Sebagai alternati+, peningkatan
5
le4el end!tidal nitrogen diukur dengan spectrometry adalah indikator yang
mayakinkan bah,a udara ada dalam intra4askular.
ateter urine dipasang untuk membantu penanganan balance cairan,
khususnya jika digunakan hiperosmotik diuresis. Peripheral ner4e stimulator
digunakan untuk monitoring keadaan relaksasi otot rangka. 5ika ada hemiparesis,
berakibat relati4e lebih resisten terhadap muscle relaksan nondepol, dan monitoring
dilakukan pada otot yang normal. 0imbulnya respon 4isual dan brainstem digunakan
pada ,aktu operasi sebagai penunjuk ahli bedah dalam pemotongan.
Terai Cairan
Cairan hipotonik seharusnya dihindari, karena terjadinya eBtra4asasi
ekstra4askular mungkin mendorong terjadinya edema otak ;lihat bab *<. Stress,
streroid, dan +enitoin cenderung menigkatkan kadar glukosa darh, yang akan
menyebabkan neurologic outcome yang buruk setelah periode iskemia inkomplet.
Cairan yang mengandung deBtrose seharusnya dihindari dan kadar glukosa darah di
cek intermiten dan dijaga H 7## mg(dl. Cairan 16 atau yang lainnya yang tidak
mengandung glukosa dipakai sebagai cairan maintenace dan replacement.
Pemberian cairan seharusnya tidak melebihi %!. ml(kgbb(jam selama perioperasi
untuk meminimalkan ekstra4asasi cerebral.
Pemili$an Obat
=+ek obat anestesi pada perubahan intrakranial telah dijelaskan pada bab 5.
Pada pasien dengan glioma, 3CP dapat menjadi kembali ke normal dengan
pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun, jika ada midline
shi+t, setiap peningkatan 3CP yang disebabkan karena hipertensi, penurunan
drainage 4ena, 4asodilatyasi cerebral, kekakuan dinding dada, atau hypercapnea
mungkin membahayakan.
3nduksi diberikan secara pelan dengan kombinasi barbiturat ;thiopenthal .!5
mg(kg<, atracurium ;#,.!#,5 mg(kg, lidocain %!%,5 mg(kg, dan labetolol 5 !%# mg.
$uscle relaksan non depol lebih dianjurkan, karena e+ek SCh pada peningkatan 3CP
tidak dapat dipastikan. Narkotik short!acting seperti +entanil dan su+entanil
seharusnya tidak diberikan sampai muscle relaksan komplete mengeblok, seperti
kekakuan dinding dada, karena dosis kecil dari obat ini dapat meningkatkan 3CP.
Propo+ol 7,5 mg(kg dapat secara signi+ican menurunkan CPP karena menyebabkan
6
penurunan tekanan arteri sistemik dan mungkin tidak ada man+aat pada pasien
dengan tumor otak.
3so+luran pada konsentrasi kecilpun mempunyai e+ek pada semua obat
inhalasi yang berpengaruh pada 03. Namun, pada salah satu penelitian iso+lurane
sebesar %,%% secara signi+ican meningkatkan 03 ;sekitar 5!%. mg(kg< pada pasien
dengan tumur yang ada midline shi+t, meskipun ada keadaan hipocapnea. Pada
rabbit dengan peningkatan 03 oleh karena cedera kepala akut cryogenic,
penambahan iso+lurane, % $&C, secara signi+ican maningkatkan 03, yang
sesungguhnya terjadi sebelum keadaan hipocapnea didapatkan. :al ini kelihatan
bah,a e+ek iso+lurane diubah oleh suatu patologi. Pada kasus dengan malignan
edema otak, konsentrasi iso+luran harus dikurangi diba,ah % $&C. 3n+us narkotik
dosis rendah ;misal, +entanyl %,5!7 mg(kg(jam< harus hati!hati. Pemberian su+entanyl
harus hati!hati, khususnya jika terdapat hipokapnea, karena ada study yang
menunjukkan penigkatan 03 bila digunakan pada pasien dengan tumor otak.
6idokain dan dosis kecil barbiturat adalah obat yang sangat berguna pada
penggunaan ga,at darurat. Suction endotrakeal atau +aringeal dilakukan sebelum
obat re4ersal pelumpuh otot diberikan. :emodinamik yang stabil harus dicapai,
dengan memberikan e+ek minimal pada sirkulasi otak, dengan bolus titrasi atau in+us
labetolol atau obat 4asoakti+ lainnya yang sesuai. Sebagian besar pasien akan
menunjukan respon simpatis pada stimuli pada saat emergency, dan kestabilan
hemodinamik harus tetap dijaga.
Penanganan %e#a$
Pretreatment yang adekuat, seperti yang dijelaskan diatas akan membuat
jalannya operasi menjadi lebih lembut. Penambahan obat untuk relaksasi cerebral
mungkin diperlukan, khususnya pada pasien dengan high!grade tumor. 3n+us manitol
dengan dosis #,5!% mg(kg diberikan melalui in+us pada saat kraniotomi dimulai akan
menyebabkan otak relaksasi. 'ianjurkan dilakukan moderate hiper4entilasi dengan
end!yidal C27 .#!.5 mm:g.
Posisi pasien merupakan +aktor penting dalam memindahkan tumor parenkimal.
0ujuan utamanya yaitu menempatkan aBis utama tumor pararel dengan dasar
optimal akses dari operator. Sebagian besar glioma dapat dicapai dengan pasien
diposisikan supine. adang kadang diperlukan posisi lateral atau I posisi prone.
epala seharusnya ditempatkan sedikit diatas garis le4el jantung untuk mem+asilitasi
7
drainage 4ena dan mengurangi kongesti otak. Secara umum, kepala ditempatkan
pada . pin penahan kepala, yang mana terpasang erat pada meja operasi. Pin yang
ditempatkan setelah induksi anestesi mungkin meningkatkan tekanan darah.
Penggunaan lokal anestesi pada tempat pin dan le4el anestesi yang dalam
mengurangi e+ek ini. Setelah kepala pasien diposisikan, tubuh dan ekstremitas
secara hati!hati dilihat di inspeksi dan setiap titik tumpu dialas dengan busa. )ang
beberapa terbuat dari alat pengatur suhu yang menjaga keadaan normo4olemia.
ehilangan panas dan luka tekanan sering menjadi masalah dalam lamanya
pera,atan dan dapat dicegah dengan perhatian pada permukaan dan pemanasan
caitan dan padding yang hati!hati.
Pengobatan Lainn&a
@saha telah dilakukan dan dikembangkan terus menerus untuk mengurangi
komplikasi ini. 2ld+ield et.al. menjelaskan metoda cannulation untuk menghilangkan
obat kemoterapi dari sirkulasi 4ena serebral sehingga tidak masuk ke sirkulasi
sitemik. Studi klinik sedang dilakukan untuk menge4aluasi e+ek sistem implantible
terhadap tumor. Sistem secara umum di implant pada ,aktu operasi citoreducti4e.
0ransplantasi autologous tulang belakang dapat di lakukan sebelum terapidosis
tinggi yang dikuti dengan kemoterapi yang diin+uskan pada sumsum tulang belakang
pasien selama perkiraan ,aktu blood count terendah yaitu beberap minggu setelah
terapi.
3munoterapi telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan
glioma malignant. Secara rasional secara umum berdasarkan tumor eBpressing
antigen yang merupakan benda asing bagi tubuh. $ekanisme dasar pertahanan
imun terdiri dari elemen imun celular dan humoral. 'ua sistem ini dapat bergabung
secara e+ekti+ dalam merusak sel tumor. 0erapi saat ini menggunakan host selular
imune respon dengan mengakti+kan lymphokin acti4ated killer cell ;6&< oleh 367.
$etode inin memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit
pasien dengan 36, kemudian disuntikkan sel 6& pada saat operasi setelah prosedur
cytoreducti4e. 0idak seperti penyuntikan secara sistemik 36 untuk tumor otak, cara
ini lebih dapat ditolelir.
Meningioma
8
Seperti telah di jelaskan sebelumnya, meningioma merupakan %5% dari
primer brain tumor. Sebagian besar jinak dan yang lainnya dapat di operasi secara
komplet. 0umor ini terjadi khususnya pada orang de,asa dan pada dekade
pertengahan. Sebagian besar merupakan lesi soliter, tapi multiple meningioma dapat
terjadi dengan atau tanpa neuro+ibromatosis. Aerdasrkan histologinya ada empat
jenis utama meningioma / meningothelial, transitional, +ibroblastic, dan angioblastic.
&ngioblastik merupakan pasling sedikit dan lebih agresi+ dari pada tipe yang lainnya.
6ebih lanjut ini dibedakan menjadi 7 4arietas yaitu hemangioblastic, yang mirip
cerebellar hemangioblastoma, dan yang kedua hemangiopericytoma. 5enis ini
sungguh mirip dengan hemangiopericytoma pada jaringan lain dan ditandai dengan
kecil, sel yang terbungksu dengan pembuluh darah halus yang banyak. $itosis
umum terjadi. 0umor ini lebih agresi+ dengan kecenderungan kearah recurrence dan
penyebaran metastase.
Per$atian Klinik Dan Evaluasi Pre Oerasi
-ejala klinik dari meningioma tergantung pada lokasi tumor. 0empat yang
paing sering untuk pertumbuhan meningioma diantaranya con4eBity, sphenoid ,ing,
cerebellopontine angle, daerah parasagital, lekuk ol+actory, dan tuberculum sellae.
6okasi yang tidak sering adalah cerebellar con4eBity, +oramen magnum, dan cli4us.
Con4eBity meningiomas mungkin tumbuh lebih besar sebelum menjadi
gejala(simptomatik. eluhan yang sering adalah sakit kepala. 0ergantung pada area
yang terkena, pasien mungkin kejang atau tanda +okal berupa kelemahan atau
kehilangan sensoris. Sphenoid ,ing meningiomas secara umum dibagi menjadi
middle third dan medial ;clinoid<. 6ateral spenoid ,ing dan middle third meningiomas
memiliki persamaan dalam cara con4eBity meningiomas. Clinoidal meningiomas
timbul dari medial spenoid ,ing dan melibatkan carotis dan arteri mddle cerebral
seperti sara+ optic dan tractus opticus. Pada tumor yang besar, lobus +rontal dan
temporal mungkin tertekan. -ejala pada sara+ optik yang biasanya dijadikan acuan,
tapi kejang dan atau hemiparesis mungkin bersamaan. Parasagittal tumor, sesuai
namanya, ia mempengaruhi sinus sagitalis seperti dekatnya +alB dan con4eBity.
0umor muncul dari mid position dari sinus sagitalis yang menyebabkan kejang dan
kelemahan ekstremitas ba,ah atau kehilangan sensoris karena kompresi dasar dari
korteks sensorimotor. $eningioma di spertiga anterior lebih sulit terdeteksi secara
klinik meskipun lebih besar pada saat ditemukan pertama kalinya. 0anda dan gejala
9
termasuk perubahan sikap dan mungkin demensia. Sakit kepala muncul pada
keduanya dan pada meningioma pada umumnya. $eningioma pada tuberculum
sellae ditunjukkan dengan kehilangan penglihatan. Aiasanya terjadi unilateral.
'engan gejala progress yaitu kehilangan ketajaman dan gangguan lapangan
panadng bilateral, yang diakitkan dengan atropi ner4us opticus. $eningioma jalur
ol+actory berkembang pada midline +ossa anterior. &rea ini relati4e tenang dan
sering kali tumor akan mencapai ukuran besar sebelum terdeteksi. Nyeri kepala
merupakan gejala umum dan mungkin ada perubahan mental. $eningioma
cerebellopontine angle menunjukkan gejala yang sama dengan acoustic tumor ;4ide
in+ra<. -ejala umum berupa hilangnya pendengaran, 4ertigo, dan tinnitus. -ejala lain
pada lokasi ini secara langsung dipengaruhi oleh ukuran tumor yang mempengaruhi
ner4us lain pada basal cranial. Seperti tumor lainny ayng muncul pada +osa
posterior, tumor ini mungkin menyebabkan hidrocephalus yang menyebabkan
peningkatan 03. C0 scan preoperasi akan menyingkap hidrocephalus sebagai
tambahan pada meningioma.
C0 scan merupakan alat radiologi yang sangat penting dalam kon+irmasi diagnosis
meningioma.
6esi tampak sedikit lebih dense dan menyebar secara homogen setelah
kontas disuntikkan. Perubahan seperti tulang gampang di e4aluasi pada C0 scan.
Separuh dari pasien dengan meningioma terdapat edema cerebral yang berbatasan
dengan tumor. Pada ,aktu ini edema mungkin ditandai dan dapat menyulitkan
anestesi dan operasi. &ngioraphy sering dilakukan pada pasien dengan dugaan
meningioma. -aris luar yang mensuply tumor, yang seringkali dari karotis eksternal.
3n+ormasi ini berguna pada saat ekstirpasi.
Menegement Anestesi
Pada kasus pasien dengan tumor glioma, managemen anestesi harus tepat yang
memerlukan manipulasi obat dan teknik untuk menjaga CPP stabil.
$eningioma terjadi lebih sering pada pasien tua dan mungkin ada perubahan
mental. 'iagnosis bandingnya adalah sindroma alFeimer dan parkinson. Sehingga,
pasien harus diobati dengan le4odopa. 2rtostatik hipotensi dan disritmia mungkin
menjadi komplikasi pada tindakan anestesi ;lihat bab 7#<.
0indakan radiologi seharusnya diberikan preoperasi untuk memastikan dua hal
supply 4ascular untuk meningioma dan sinus 4ena. $engetahui dua hal ini
10
sebelunya membuat seorang ahli anestesi mendapat darah yang cukup dan
nitroprusside diberikan jika terjadi intra operasi.
Management Oerasi
5ika memungkinkan pasien dengan meningioma seharusnya diterapi dengan steroid
dan antikon4ulsan. hususnya bila ada 4asogenik edema, yang penanganan
durante dan post operasinya sulit. Prinsip penanganan sama dengan tumor glioma.
0hree!point +iksasi kepala digunakan dan sumbu panjang tumor diletakkan parerel
dengan dasar. epala sedikit ele4asi dan hindari putaran dan terlalu +leksi yang
mungkin menyebabkan menghambat aliran 4ena atau pembuntuan =00 atau
menyebabkan pembengkaakn lidah. ebanyakan pada operasi tumor supratentorial
diposisikan supine. Namun kadang!kadang posisi semislopuch diperlukan, dan
untuk resiko terjadinya emboli udara dipasang dopler precordial dan kateter 4ena
sentral. 0ergantung kondisi +isik pasien, keadaan dehidrasi di otak mungkin
diperlukan. $anitol 7#% di in+us drip intra4ena selama 7#!.# menit selama tahap
a,al operasi. 'osisnya #,5!% g(kg. +urosemid %#!7# mg dapat ditambahkan untuk
membuat relaksasi otak.
0ipe operasi mirip pada glioma. adang memerlukan mikroskop. Craniotomy yang
cukup dilakuakn untuk dapat mengeksisi tumor secara total. 5ika memungkinkan
otak yang terpapar seminimal mungkin dan lapangan operasi hanya pada
meningioma saja.
Postoerasi
ebanyakan pasien diekstubasi di ruang operasi. Selam post operasi kepala di
ele4asikan .# derajat untuk membantu aliran 4ena dan mencegah kongesti otak.
Steroid diberikan beberapa hari lalu di tapering. Pemberian antikon4ulsan
diteruskan. 5ika dari pemeriksaan +isik dinyatakan kondisi pasien setelah
pengangkatan meningioma memburuk, dialkukan C0 scan untuk menge4aluasi
keadaan edema otak, hematoma, atau hidrocephalus. asus yang biasanya
menyebabkan penurunan sensorium adalah peningkatan pembengkakan otak pada
area yang berbatasan dengan dasar tumor. 0erapinya yaitu denagn mengele4asikan
kepala dan peningkatan dosis steroid. $anitol diberika jika kondisi pasien tetap.
Seperti halnya dengan glioma, deep 4ein trombosis merupaakn komplikasi yang
umum yeng terjadi post operasi pada pasien meningioma.
11
Terai Lain
Setelah pengangkatan meningioma secara total, angka recurrent nya sedikit. Secara
umum pada pengangkatan yang tidak komplit yan diperiksa dengan C0 scan dan
dipertimbangkan untuk operasi lagi jika tumor membesar lagi. Aiji radiasi dipasang
pada pasien dengan hemiangiopericytoma atau melignant meningioma dan pada
pasien yang recurrence tidak dapat dilakukan operasi.
Tumor "erebelloontine angle
Sudut Cerebellopontin ; CP &ngle < dihubungkan dengan jenis tumor, yang
paling umum adalah acoustic sch,annoma, yang angka kejadiannya sekitar 8% dari
semua tumor primer intrakranial. Selain itu tumor yang sering juga muncul di lokasi
ini adalah meningioma. 'an tumor yang jarang adalah jenis dermoid dan
epidermoid, yang berkembang dari embrionic sisa dari sel epitelial. 0umor yang
muncul didekat CP angle dapat menunjukkan tanda seperti tumor CP angle dan
mungkin memerlukan penanganan operasi yang sama. 'iantaranya termasuk tumor
parenkimal seperti eBophytic pontin glioma, +ourth 4entricle ependymomas, dan
cerebellar hemangioblastoma. 5uga tumor yang meluas dari luar skull termasuk
chordomas, chemodectomas, dan metastatic carcinomas.
0umor yang sering menimbulkan e+ek pada daerah ini adalah acoustic
sch,annoma. 0umor ini membahayakan baik bagi anestetis maupun neurosurgeon.
arena, acoustic sch,annoma muncul dari bagian 4estibular dari ner4us 8333.
Seperti pertumbuhan neoplasma lainnya tumor ini menekan pertama pada bagian
cochlear kemudian mengikis porus acusticus kemudian berkembang menuju CP
angle. arena pembesaran ini, tumor ini mengisi daerah antara petrous pyramid,
tentorium cerebelli, cerebellum dan brainstem. 5ika massa tidak tampak secara
klinik, massa ini akan berkembang dan menekan sara+ kranial ba,ah yaitu ner4us 8,
833, 3J, J dan kadang!kadang ner4us J3. 0umor yang besar dapat menekan
cerebellum, menyebabkan cerebellar tonsilar herniation dan mungkin membuntu
aliran CS>, sehingga menyebabkan hidrose+alus. Secara histolohi tumor ini benign.
12
Gambaran Klinik Dan Preo Evaluation
-ambaran klinik dari acoustic tumor tergantung ukuran. 0innitus tanda a,al
yang sering dan 4ertigo terjadi pada *5% kasus. Pasien mengeluh penurunan
pendengaran secara progresi+ sampai bulanan atau tahunan. 'engan pembesaran
tumor menyebabkan keadaan tidak tenang atau kehilangan keseimbangan akibat
penekanan dari sara+ kranial. Ner4us +acialis tidak sensiti+ lagi karena peregangan
oleh acoustic tumor dan massa yang sudah besar sebelum +ungsinya terpengaruh.
Penekanan sara+ trigeminal mungkin menyebabkan mati rasa di ,ajah dan
menurunkan re+lek kornea. $ungkin ada keterkaitan sara+ kranial ba,ah terapi tidak
sering. Penekanan cerebellar dan tanda seperti hidrose+alus terjadi jika ada massa
yang besar sekali.
Penilaian diagnostik termasuk teknik audiologic dan radiographic. 0elah
banyak pemeriksaan audiologik yang dicoba. Sekarang sering digunakan impedance
audiometri dan menimbulkan potensial brainstem. Secara radiogra+ic, tumor acoustic
yang besar lebih mudah diidenti+ikasi dengan menggunakan kontras C0 intra4ena.
0umor intrakranial yang kecil telah dipelajari dengan menggunakan gas cisternogra+i
dan thin slice high!resolution C0. Sekarang penggunaan enhanced thin slice $1
telah digunakan secara luas.
Management Anestesi
Sama seperti sebelumnya, prinsip managemen dalam bidang anestesi dengan
peningkatan 3CP. eterlibatan sara+ kranialis ba,ah dapat mempengaruhi re+lek
+aringeal dan laringeal. &spirasi paru yang membahayakan dapat terjadi. Pre operasi
seorang anestesiologist harus memeriksa kemampuan pasien dalam memproteksi
air,ay mereka sendiri. 5ika ada kelainan atau kelemahan, ekstubasi seharusnya
dilakukan jika pasien sudah sadar penuh.
Prosedur ini lama. Perhatian yang teliti terhadap suhu tubuh tetap normotermia dan
balans cairan dan elektrolit merupakan hal yang penting.
Management Pembe#a$an
Seperti diskusi tentang tumor otak sebelumnya, pasien diberi terapi steroid
sebelumnya, biasanya deBamethason. Posisi sangat penting pada tumor CP angle.
8olume +osa posterior lebih kecil jika dibandingkan dengan kompartemen
supratentorial. &da sedikit ruang untuk retraksi, sehingga jika ada retraksi akan
13
disebarkan ke brainstem terdekat. &kses 4isual, perbesaran, akan susah untuk
didapatkan.
$asih didiskusikan posisi pembedahan yang paling baik pada pasien yang
akan dibedah ;lihat bab9<. 'ulu digunakan posisi duduk pada pasien dengan tumor
jenis ini. esulitan pada posisi ini dalam hal management anestesinya. $asalah
pertama dan yang paling sering muncul adalah resiko emboli udara dan meski
sedikit tapi pasti. 'engan koagulasi yang teliti dan ,aBing tepi tulang selama a,al
operasi dapat mengurangi resiko ini. e,aspadaan harus tetap dilakukan selama
prosedur ini. &nestesiologis memonitor end!tidal C27 dan mendengarkan turbulensi
dengan menggunakan prekordial doppler. etika udara ada, operasi harus
dihentikan, luka diirigasi dengan cairan dan dibungkus dengan busa lembab, dan
secara teliti mencari sumber kebocoran. 2perasi dilanjutkan jika kebocoran sudah
diamankan. Pada kasus yang ekstrim pasien dirubah dari posisi duduknya dan
operasi diakhiri.
$asalah lain untuk menjaga keamanan pada posisi duduk adalah out+lo,
4ena yang membahayakan dari kompresi jugular karena +leksi leher dan
pengaruhnya dengan +ungsi spinal cord. $ekanisme masalah ini masih belum jelas.
'ua etiologi yang dapat dipertimbangkan adalah adanya penyakit spondilitis cer4ical
spine yang menyebabkan penekanan langsung dan per+usi yang tidak adekuat pada
cord pada posisi duduk. &natomi tulang cer4ical spine dapat die4aluasi preoperasi
dengan J!ray. Seharusnya diperiksa limitasi gerak leher sebelum pasien diinduksi.
Pengukuran tekanan darah yang tidak adekuat dapat dihindari dengan meletakkan
transducer arterial blood pressure pada dasar otak.
Penggunaan posisi berbaring dihindari, pada tempat yang luas, terjadi emboli udara.
Aeberapa posisi digunakan. 0ermasuk lateral, atau modi+ied posisi lateral dan
supine dengan kepala diarahkan kekontralateral. Perhatian pada posisi ini termasuk
kenyamanan untuk dada dan limb dalam menghindari tekanan nekrosis dan strech
injury pada pleksus brachialis atau sara+ sciatic. 6imb seharusnya sedikit +leksi dan
tidak digantung atau ditarik. Semua titik!titik penekanan harus diberi alas.
Sepeti yang disebutkan sebelumnya, relaksasi cereballar yang cukup
merupakan +aktor penting dalam mencapai tujuan pembedahan. Pada ,aktu insisi,
pasien diberikan manitol %!7 g(kg. Aeberapa operator akan memasang kateter
drainase lumbal subarachnoid untuk aspirasi 6CS. Aeberapa insisi kulit dapat
digunakan untuk menampakkan area suboccipital lateral untuk craniectomy. Setelah
14
craniectomy selesai, dura dibuka dan dilihat dan sisterna magna akan terlihat.
Cisterna dibuka dan CS> di drainase, membantu dalam relaksasi area tersebut.
1eractor penahan dipasang pada bagian lateral hemis+er cerebellar, yang kemudian
diele4asikan lebih ke superior dan medial. ebanyakan tumor CP angle akan
terlihat. 'engan mikroskop tumor di dekompresi secara internal dan dikurangi
ukurannya sampai selesai. Secepatnya, tumor yang berbatasan dengan brainstem
ditengah dan sara+ kranial ba,ah lateral di singkirkan. husus pada acoustic tumor,
akan perlu usaha keras untuk menghindari injury pada sara+ +acialis. 0eknik
monitoring dikembangkan untuk membantu ini dijelaskan pada bab 9. Setelah tumor
selesai diangkat, hemostasis diberikan, retractor dilepas, dan luka dijahit.
Pera'atan Post Oerasi
Seperti tumor otak lainnya, pasien dira,at di 3C@ dimana personilnya sudah
terbiasa dengan masalah neurologis. @mumnya, pasien di ekstubasi pada akhir
operasi dan sudah sadar. 'ilakukan monitoring untuk mengetahui tanda!tanda
kenaikan 03, yang dapat disebabkan perdarahan pada area yang di operasi atau
karena akut hidrose+alus. 5ika memungkinkan, C0 scan dapat membedakan dua
kondisi tersebut. 5ika +ungsi memburuk secara cepat, maka reeksplorasi dengan
4entrikulotomy merupakan langkah yang bijaksana. Setelah % minggu post operasi
maka dapat terjadi pertumbuhan bakterial meningitis. 'iagnosa ditegakkan dengan
kultur CS>. $enigitis bakterial harus dibedakan dari mengitis aseptic, yang dapat
terjadi setelah pembedahan +osa posterior. Steroid diteruskan selama post operasi
dan secara perlahan di tappering.
Tumor Kelen(ar Pituitari
Sekresi hormon dari kelenjar pituitari mempengaruhi banyak organ.
elainan kelenjar pituitari biasanya ditandai dengan meningkat atau menurunnya
sekresi hormon. 0umor pada pituitari dapat meluas sehingga menimbulkan gejala
headache, kebutaan, atau hidrose+alus obstruksi.
Lokasi Dan )ruktur
Pituitari berada terlindung diantara sella turcica dari tulang spenoid pada
dasar tengkorak. elenajar ini dibedakan menjadi lobus anterior ;adenohipo+isis<,
15
yang mensekresi *5% kelenjar, dan lobus posterior ;neurohipo+isis<. 0angkai pituitari
menghubungkan lobus posterior dengan hipotalamus, dan 4askularisasi batangnya
menghubungkan dengan lobus anterior.
'inding lateral sella secara tidak langsung menghubungkan dengan sinus
ca4ernosus yang terdapat didalamnya arteri carotis interna dan ner4us 333, 38, 8, dan
83. Ciasma opticus terdapat tepat diatas dia+ragma sella di depan tangkai pituitari.
:ipotalamus mengkontrol +ungsi pituitari anterior le,at sambungan pembuluh darah
dan mengkontrol pituitari posterior melalui persara+an.
*ormon Pituitari
6obus anterior pituitari mensekresi adrenocorticotropin hormon ! &C0:,
prolaktin, gro,th hormon ! -:, 0S:, dan gonadotropin ;6: dan >S:<. Aeta endor+in,
yang +unsinya susah untuk dibedakan, mungkin juga disekresi pituitari yang
ber+ungsi mengkontrol lipolisis.
&C0: mengatur pelepasan kortisol dan androgen dari korteks adrenal. Prolaktin
sangat diperlukan untuk laktasi. -: menstimulasi pertumbuhan tulang,
meningkatkan sintesis protein, dan menurunkan metabolisme karbohidrat. 0S:
mengatur sintesis dan pelepasan hormon tiroid akti+. 6: menginduksi o4ulasi dan
manstimulasi testes memproduksi androgen. >S: menstimulasi pertumbuhan
o4arium atau pematangan testes.
Sekresi hormon oleh adenohipo+isis dikontrol oleh sel dalam hipotalamus.
:ormon hipo+isiotropik mencapai pituitari anterior melalui sirkulasi portal hipo+iseal
dan menstimulasi atau menghambat pelepasan hormon pituitari. ontrol sekresi
hipo+isiotropic sangat kompleks dan berasal dari bagian dari neuronal dan input
kimia dari pusat otak yang lebih tinggi. Prinsip neurotransmiter melibatkan kontrol
neuron hipo+isiotropic diantaranya dopamin, norepineprin, dan serotonin. 6obus
posterior dari kelenjar pituitari adalah bagian dari hipotalamus dan ini terhubung
melalui sistem aBonal ke inti median eminence. Sehingga melepaskan oBytosin dan
4asopressin ;&':<. &': ber+ungsi pada tubulus distalis ginjal dengan menigkatkan
permeabilitas respon epitel terhadap air. @rine pekat karena air diabsorbsi. &':
merupakan bagian integral dari mekanisme homeostatis yang mengkontrol
keseimbangan air dan 4olume darah.
16
2Bytocin disintesis sebagian besar oleh nucleus pera4entricular. :ormon ini
menstimulasi kontraksi sel myoepitelial dari breast dan membantu pengeluaran air
susu.
Kelainan +ungsi Pituitari
Pan$ioituitarism
ekurangan pituitari total pada manusia mungkin tidak berhubungan daya
tahan tubuh kecuali terapi pengganti diberikan cepat. 0ampilan klinik dari
panhipopituitarism mungkin didominasi oleh hipotiroidism lainnya atau kekurangan
kortisol. 5ika sindroma ini muncul sebelum pubertas, maka akan mengakibatkan
badan pendek. >ungsi adrenal gagal dalam seminggu setelah +ungsi pitutari
berhenti. :ipotensi, hipotermia, muntah, collpase, dan kematian dapat terjadi jika
tidak diberikan kortikosteroid. 5ika hipotalamus dan tangkainya masih utuh(normal,
pemulihan sekresi &': dapat terjadi dan diabetes insipidus berkurang.
Panhipopituitarism paling sering terjadi akibat operasi hipo+isectomy. Neoplasma
pitutari, hypotalamic injury, Dsyndroma sella kosng, prolonged shock, terapi radiasi,
dan trauma juga membuat hipopitutarism dan kondisi kekurangan.
Pen&ebab Kelainan Ole$ Neolasma
Neoplasma pituitari mungkin menyebabkan produksi endokrin terganggu.
'iagnosis secepatnya dilakukan dengan ri,ayat penyakit, pemeriksaan +isik, dan
pengetahuan anatomi dan +ungsi nya. Secara anatomi termasuk +oto skull, sellar
tomogram, tes lapangan pandang, C0 scan. &dakalanya pengetahuan kontras
termasuk angigra+i dan pneumoencephalogra+i mungkin diperlukan untuk diagnosis.
Penilaian +ungsi pitutari dan e4aluasi paratiroid dan +ungsi endokrin pankreas juga
penting.
0ampilan klinik tergantung sel mana yang terlibat dalam proses tumor.
Cus$ing Diseassse Dan )&n#roma
Pasien dengan penyakit chusing terjadi hiperplasia adrenal bilateral sekunder
untuk sekresi &C0: dengan baso+ilik atau kromo+obik adenoma pitutari. Cushing
syndroma merupakan akibat dari tumor kelenjar adrenal atau produksi ektopic &C0:
oleh tumor nonpitutari / kelenjar pitutari merupakan tersangka pertama sumber
17
patologik sekresi hormon pada a,al mula penjelasan penyakit oleh :ar4ey Cushing
pada tahun %9.7.
Penampakan Dcushing syndromaE adalah obesitas truncal, ekstremitas kurus, striae
kulit, hirsutism, moon +acies, amenorhoe, osteoporosis, hipertensi, hipokalemia, dan
hiperglikemia. 'iagnosis ditegakkan dengan hilangnya 4ariasi diurnal pada &C0:
dan kehilangan supresi &C0: dengan deBBamethason dosis rendah atau tinggi. 0es
metyrapone membantu membedakan antara kasus oleh tumor adrenal dan yang
disebabkan oleh pitutari.
Neolasma )ekresi Prolaktin
-ejala umum dari tumor sekresi prolaktin adalah amenorhoe, terjadi pada
*5% kasus untuk ,anita. -alaktorrhea terjadi pada 5#% pasien, dan biasanya
berobat karena nyeri kepala. Aeberapa ,anita hiperprolaktinemic memiliki
galaktorrhea dan kebanyakan mengeluh dengan berat badan lebih, penurunan
libido, kulit berminyak, hirsutism, dan tidak dapat mengandung. Pada pria biasa
mengeluh impotensi dan libido kurang.
adar sssrum prolaktin dapat ditingkatkan dengan terapi +enotiaFin dan
hipotiroidism. 0umor sekresi >: dan >S: jarang ada, tumor sekresi thyrotropin juga
sangat jarang.
Akromegali
&kromegali terjadi akibat sekresi -: yang berlebih, biasanya dari
microadenoma dari pitutari anterior, menyebabkan pertumbuhan lebih dari semua
tulang, jaringan ikat dan jaringan lunak. Penampilan ,ajah menjadi kasar dan kaki
melebar.
0es diagnosis spesi+ik dengan mengukur kadar -: sebelum dan sesudah
pemberian glukosa. Normalnya, glukosa menekan kadar -:. Pada pasien dengan
akromegali, kadar -: sedikit atau tanpa supresi atau kadang!kadang meningkat
paradoBic. Sekresi -: normalnya distimulasi oleh sdrenergik yang dipengaruhi oleh
nore+ine+rin atau dopamin.
$ani+estasi akromegali menyebabkan ekstensi parasellar pada adenoma
pitutari anterior ;macroadenoma< dan e+ek peri+er yang ditimbulkan oleh kelebihan
-:. ardiomegali sering terjadi, kadang!kadang dengan gejala gagal jantung
18
kongesti+. 3ntoleransi glukosa dapat memperburuk cardio4askular dan mempercepat
kematian.
Tumor Nonsekresi
0umor nonsekresi pada kelenjar pituitari sering lebih besar daripada tumor
sekresi dalam menyebabkan headache, 4isual disturbance, dan peningkatan 03.
0umor yang paling umum dari kategori ini adalah cranio+aringioma dan adenoma
cromophobe. cranio+aringioma dapat berkembang sebagai massa cystic atau solid
dan dapat terjadi pada semua umur tetapi lebih sering terjadi pada anak!anak.
&yan pitutari adalah kondisi mengancam ji,a yang disebabkan karena
perubahan tiba!tiba pada neoplasma pitutari. Perdarahan spontan atau in+ark pada
tumor ditunjukkan dengan headache tiba!tiba, hilang kesadran, de+icit sara+
cranialis, tanda!tanda meningeal. :arus dibedakan antara ruptur aneurysm, sebagai
kekurangan pitutari dan kematian dapat terjadi se,aktu!,aktu pada ayan pituitari.
0erapi termasuk pemberian steroid cepat dan pembedahan untuk dekompresi dari
ciasma optik dan sara+.
Management Anestesi
Pera'atan Pre Anestesi
'ari segi anatomi dan endokrinologi penyakit hipotalamic!pitutari harus
diperkirakan.
5ika endokrin dinilai mengindikasikan kebutuhan untuk terapi pengganti, hal ini
seharusnya dimulai 7 minggu sebelum pembedahan. Prosedur pembedahan
biasanya melibatkan pemindahan atau manipulasi pada pitutari anterior. @ntuk
alasan ini, pasien harus mendapatkan steroid untuk menyediakan kadar
glukokortikoid selama periode perioperati+.
Teknik Anestesi
Premedikasi harus tepat untuk mengurangi anBiety tanpa menyebabkan
sedasi yang tidak biasa. 'iaFepam ;5 G %# mg oral< pada pagi sebelum
pembedahan sering digunakan tanpa adanya masalah pada pasien yang obtunded.
5uga penting menyiapkan pasien untuk post operasinya, ketika pasien sudah sadar
dengan peralatan di nasal dan diperlukan untuk bernapas melalui mulut dan
mengikuti perintah.
19
Pseu#otumor Cerebri
Sindroma kenaikan tekanan intracranial pada keadaan dimana tidak
ditemukan massa atau secara jelas , dapat dengan segera diidenti+ikasi sebabnya
; seperti pada luka baru atau in+eksi< telah dikenali sejak akhir abad ke %9 .laporan
?uinkes pad %89* yang mendiskusikan tentang Kserious meningitisLmungkin
adalah re+erensi paling a,al;5.< dan ,arington pada %9%9 mungkin yang pertama
menggunakan terminology Pseudotumor cerebri;59<. 'an itu yang kemudian dapat
diterima dengan baik secara klinis sebagai sesuatu yang sungguh!sungguh ada
meskipun kebingungan mengenai etiologi dan menegeman yang benar masih
tetap ada .
Pseudotumor dapat muncul pada anak kecil sebagaimana muncul pada
de,asa, dan bentukan in+antile mungkin juga adaM
Pertimbangan Klinis
)ang tampak secara klinis adlah kenaikan tekanan intracranial dengan
disertai pusing, gangguan penglihatan termasuk diplopia dan kebutaan, muntah,
pening, telinga berdenging, parestesi yang ganjil, dan kadang!kadang gangguan
penglihatan. Pada orang de,asa , gangguan itu secara primer terjadi pada ,anita
terutama pada tipe ,anita muda dengan kegemukan , hal ini sudah dikenal luas tapi
tidak menunjukkan gambaran klinis yang istime,a. Pada anak!anak perbedaan
distribusi berdasarkan jenis kelamin ataupun bentuk tubuh tidak didapatkan. Secara
+isik yang ditemukan pada kedua populasi di atas adalah papil edema, lapangan
pandang dan tajam penglihatan yang tidak normal , oculomotor palsies dan tanda
neurologic lain yang jarang ditemukan. 0anda dan gejala yang Nampak secara
umum dan juga distribusi populasi terdapat pada table %#.., %#.9 dan %#.5 dan
ditunjukkan oleh diagram %#.9 dan %#.5.
Perubahan pato+isiologi belum bisa dmengerti dengan pasti. 0ahun %95"
Sahs dan 5oynt mendemonstrasikan hasil biopsy pada pasien tersebut;5*<. )ang
terbaru , $oser dan ka,an!ka,an secara hati!hati meneliti gambaran $1 dan
menunjukkan peningkatan kandungan air pada Nhite $ater.
Aanyak sekali kondisi yang dihubungkan dengan pseudotumor ;lihat table
%#."<O selanjutnya selalu saja ada kondisi lain yang ditambahkan pada da+tar.
20
Namun demikian tidak ada satupun penyakit yang pernah menunjukkan posisi yang
signi+ikan secara statistic. Perbeaan paling penting yang harus dibuat adalah
mendiagnosa para pasien yang secara nyata menderita 6o, grade neoplasma.
'andy ; 59< meramalkan pada 5# tahun yang lalu bah,a nantinya peningkatan CA8
akan secara mengejutkan memegang peranan yang penting. Aeberapa bukti
terbatas mendukung pernyataan tersebut ;"#,"%<. Aagaimanapun , :emodinamik
cerebral dan metabolism telah menunjukkan batasan normal;"%<.
:ammer;"7< menunjukkan bukti tentang meningkatnya le4el cairan
cerebrospinal dari 4asopressin pada pasien dengan pseudotumor
0erbaru, teori yang menarik dan melebihi teori sebelumnya dan dikemukakan
oleh 5ohnston dan Paterson ;".,"9<. $ereka beralasan bah,a sindrom
berkurangnya CS> terjadi sebagai akibat dari peningkatan tekanan pada sinus
sagittal atau berkurangnya tekanan CS> subarachnoid. $ereka mereka
menggambarkan teorinya dalam rumus /
>cs+PPcs+!Pss
'imana >cs+ menggambarkan aliran CS> melalui 4ili arachnoid, Pcs+ adalh tekanan
di arachnoid space ,Pss adalah tekanan 4ena di sinus sagital dan 1a4 adalah
hambtan melalui 4ili arachnoid. Seperti yang bisa dilihat , kondisi yang menurunkan
tekanan CS> subarachnoid ;ketidakseimbangan hormonal<, kondisi yang
meningkatkan tekanan di sinus sagital ; otitis, thrombosis, trauma< dan kondisi yang
meningkatkan hambtan melalui membrane arachnoid ; intoksikasi 4itamin &,
menelan tetrasiklin dan mungkin ,ithdro,el karena steroid<, semuanya bisa
berperan pada pseudotumor berdasarkan persamaan di atas. Penulis lain
menggunakan bukti seperti penelitian tentang transport 13S& intra tecal;"5< dan
Penelitian CS> dinamik untuk mendukung anggapan tersebut.&rgumen sering
dibuat berla,anan dengan kesulitan resorbsi CS> adalah pasien tidak berkembang
menjadi 4entriculomegali. 5ohston dan Paterson beralasan bah,a pada populasi
muda , ruang subarachnoid bisa meluas untuk mengakomodasi cairan tambahan.
6ebih jauh , pengarang beralasan bah,a e+ek dari tekanan pada 4ena cortical dan
subependymal 4ena mungkin berbeda pada pasien tersebut. :al ini, kemudian,
menyebabkan redistribusi cairan dan tekanan sehingga mengurangi
4entrikulomegali. :al ini diterima secara luas, apalagi terdapat juga elemen dari
cairan interstitial.
21
Managemen
)ang lebih penting dari persoalan tersebut tentu saja adalah pertanyaan
mengenai bagaimana terapinya. :al itu secara luas telah dipikirkan bah,a kondisi
tersebut sel+ limiting dan terapi harus diberikan secra langsung untuk mengurangi
gejala selama masa eksaserbasi. &da beberapa orang yang beranggapan bah,a
semua pasien bisa diobati secara konser4ati+ dengan menggunakan diuretic;"*,"8<.
$ereka menjadi bagian minoritas dalam hal ini. Nama jinak intracranial hypertension
yang diperkenalkan oleh >oley pada tahun %955 secara nyata telah menjadi suatu
pertanyaan;"*."8<. 6aporan dari klinil $ayo pada tahun%98# menunjukkan bah,a
%%% dari pasien menderita 4isual loss yang signi+ikan;"9<. 'ata ini, diantara yang
lainnya , membisikkan :o++man untuk berpendapat agar lebih agresi+ dalam
melakukan pendekatan bedah,berdasarkan +akta bah,a kehilangan penglihatan bisa
terjadi secara permanen, , bisa dihindari dan sekarang ini tidak ada predictor
sebagaiman pada pasien yang akan mengalamikeuntungan dari menegemen
konser4ati+ dan mereka yang menerima segera, 4ision sa4ing surgery;*#<
Aatasan modalitas terapi yangbisa dan secara umum digunakan diringkas
pada tabel%#.*, Aerla,anan dengan penelitian $ayo klinik. Steroid dan diuretic
menjadi modalitas a,al yang digunakan. 'iikuti dengan pungsi lumbal secara serial.
6umboperitoneal shunting adalah jenis pendekatan bedah yang paling sering
dipakai. 'ekompresi bitemporal yang diperkenalkan oleh >raFier;*%< dan digunakan
dengan lebih luas oleh 'andy;59<, tampaknya menjadi terapi yang e+ekti+ tapi jarang
digunakan. 0antangan yang dihadapi oleh klinisi termasuk mende+inisi etiologi dan
pato+isiologi, lebih penting lagi mengembangkan indicator yang sensiti4e untuk
mengukur pasien mana yang akan berespon terhadap pengobatan konser4ati+ dan
dalam kasus ini teknik :o++man yang agresi+ bisa mencegah kehilangan penglihatan
permanen . Perhatian anestesi tergantung oleh penyakit yang mendasari dan
adanya tekanan intrakranial.
22