Laporan Kasus

SEORANG WANITA 23 TAHUN DENGAN F31.2 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR,

EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
Disusun o!" #
I$%ni%& Hi'%(%)i A.
G**122+,+
P!$-i$-in. #
'&. S!)(o/%)i R%"%&0o, S1.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI2ERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2+13
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Baresos Ngudi Rahayu Kendal
Pe!er"aan : #ida! $e!er"a
Pendidi!an : %AN
&tatus Per!a'inan : Ka'in
Agama : slam
&u!u : Ja'a
No R% : ()**++,
#anggal %R& : + No-em$er 2.*3
#anggal peri!sa : *2 No-em$er 2.*3
II. RIWA3AT PSIKIATRI
A. K/LU0AN U#A%A
Pasien su!a marah1marah sendiri2 memu!ul orang dise!itarnya dan $i3ara !a3au.
B. R4AYA# P/NYAK# &/KARAN5
- Alloanamnesis 6dari !a!a! ipar pasien2 #n.A tanggal *3 No-em$er 2.*37
Pasien di$a'a !e R&J8 &ura!arta pada tanggal + No-em$er 2.*3 !arena
di!eluh!an !eluarganya pasien su!a marah1marah sendiri2 ter!adang memu!ul
orang dise!itarnya serta $i3ara !a3au. Pasien mulai mengalami peru$ahan
semen"a! !elas 2 %AN pada tahun 2..,. Pasien sering mengeluh!an $ah'a
pela"aran $ahasa nggris2 matemati!a2 dan 9isi!a susah. Pasien merasa tida!
mampu dalam mengi!uti pela"aran terse$ut. &e"a! saat itu2 pasien mulai sering
mem$olos dan merasa dirinya tida! ada gunanya untu! se!olah. &elain itu2 pasien
"uga ter!adang sering menangis dan tida! mau $erintera!si dengan !eluarga.
Pasien le$ih sering mengha$is!an !egiatannya di dalam !amar dan ter!adang
!eluar rumah tetapi tanpa tu"uan yang "elas. Karen ge"ala terse$ut untu! $e$erapa
saat pasien tida! melan"ut!an se!olahnya !em$ali. &etengah tahun !emudian
!eadaan pasien mulai mem$ai!2 pasien melan"ut!an se!olahnya !em$ali. Namun2
$e$erapa $ulan !emudian2 !eluarga mem$a'a pasien !e R&J %agelang !arena
ge"ala pasien mun3ul !em$ali dan mondo! selama * $ulan. Pasien tida! rutin
!ontrol dan ge"ala pasien men"adi le$ih $erat. Pasien tida! mau mela!u!an
a!ti-itas sama se!ali 'alaupun orang tua pasien telah mengingat!an $e$erapa
!ali. Pasien tida! mau ma!an2 mandi serta tida! mau $eri$adah. Pasien Untu!
pera'atan le$ih $ai!2 pasien di$a'a !e R&J Banyumas. &atu tahu !emudian
setelah !eluar dari R&J pasien dilamar dan a!hirnya meni!ah. Namun2 dua hari
setelah pasien meni!ah2 pasien men"adi sering marah1marah2 $erteria!2 menangis2
dan memu!ul orang dise!itarnya. Pasien men"adi le$ih mudah tersinggung. :leh
!arena itu2 !eluarga mem$a'a pasien !e R&J %agelang untu! !edua !alinya.
#anggal 3* &eptem$er pasien !eluar dari R&J %agelang2 tetapi !ondisinya tida!
mengalami peru$ahan yang signi9i!an. Pasien men"adi le$ih sering $i3ara !a3au
sam$il terta'a sendiri. A!ti-itas pasien hanya menulis surat lamaran. Pasien "uga
men"adi "arang tidur. Karena tida! tahu harus $ero$at !emana lagi2 !eluarga
mem$a'a pasien !e 8inas &osial untu! di3ari!an tempat pengo$atan yang le$ih
$ai! dan a!hirnya ditempat!an di R&J8 &ura!arta.
%enurut !eluarga2 pasien dulunya memang orang yang pendiam. Namun2
pasien memili!i $anya! teman. Pasien adalah tipe orang yang am$isius. Namun2
sering se!ali !einginannya tida! ter3apai dan a!hirnya men"adi $e$an pi!iran
pasien. &elama $erse!olah di &8 maupun &%P2 pasien merupa!an ana! yang
ra"in dan dapat mengi!uti pela"aran di se!olah dengan $ai!. Namun !eti!a mulai
!elas 2 %AN2 pasien mengata!an $ah'a pela"aran di se!olah sangat susah dan
mulai mem$olos.
- Autoanamnesis 6*2 No-em$er 2.*37
Pasien dapat men"a'a$ dengan $ai! !eti!a ditanya tentang identitasnya.
&aat ditanya nama pasien men"a'a$ Yulianti usia 23 tahun2 alamat di !e$umen
dan telah meni!ah. Pasien menga!u di$a'a !e rumah sa!it oleh !eluarga dan
teman1temannya dengan mengguna!an mo$il. Alasan pasien di$a'a !e R&
!arena su!a memu!ul orang dise!itarnya. Pasien $ertinda! seperti itu !arena
mendengar suara1suara yang menyuruhnya untu! memu!ul orang dise!itarnya.
Pasien tida! mengetahui siapa yang menyuruhnya. Pasien hanya merasa orang
terse$ut adalah seorang perempuan. Pasien "uga merasa!an orang di se!itarnya
sering mem$i3ara!an dan menge"e! dirinya. Pasien di$ilang $odoh2 "ele!2 dan
dianggap tida! $erguna. &etelah mendengar terse$ut2 pasien merasa marah.
Keti!a ditanya apa!ah pasien sa!it2 pasien menga!u hanya depresi dan
sering $erhalusinasi. Perasaan pasien senang dan tampa! gem$ira. &ese!ali pasien
$er$i3ara sam$il terta'a. 0al ini !arena pasien senang mempunyai $anya! teman
di sini sama seperti saat dulu pasien $erse!olah. Pasien menga!u pernah merasa
minder dengan teman1temannya !arena tida! $isa mem$eli $arang seperti mili!
temannya. Pasien tampa! hipera!ti92 terlihat sering menggera!!an !a!i tanpa
tu"uan yang "elas dan $e$erapa !ali $erdiri !emudian dudu! !em$ali. Pasien "uga
sering menggaru!1garu! $adannya.
Pasien mengata!an hanya $erse!olah sampai %AN !elas 2 dan tida!
melan"ut!an se!olahnya lagi dengan alasan susah dalam memahami pela"aran
!hususnya $ahasa nggris. Pasien menga!u hanya su!a pela"aran $ahasa
ndonesia dan ti$a1ti$a $er3erita ingin men"adi guru $ahasa ndonesia.
Keti!a ditanya apa!ah sudah ma!an2 pasien dapat men"a'a$ dan
men"elas!an apa sa"a yang dima!an serta menye$ut!an "am $erapa dia sudah
ma!an. &elain itu2 pasien $er3erita dapat mela!u!an !egiatan sehari1hari seperti
men3u3i piring serta memasa! saat di rumah.
;. R4AYA# P/NYAK# 8A0ULU
*. Ri'ayat gangguan "i'a se$elumnya : 6<72 sudah 2 !ali dira'at di R&J Banyumas
dan R&J %agelang
2. Ri'ayat gangguan %edis
- Ri'ayat 3idera !epala : disang!al
- Ri'ayat Ke"ang : disang!al
- Ri'ayat alergi : disang!al
- Ri'ayat hipertensi : disang!al
- Ri'ayat sa!it "antung : disang!al
3. Ri'ayat penyalahgunaan o$at=>at
- Ri'ayat mero!o! : disang!al
- Ri'ayat al3ohol : disang!al
- Ri'ayat !onsumsi nar!o$a : disang!al
8. R4AYA# K/08UPAN PRBA8
*. Ri'ayat Prenatal dan Perinatal
&aat hamil i$u pasien tida! mengalami sa!it apapun ataupun meng!onsumsi o$at
tertentu. Pasien lahir normal2 3u!up $ulan2 $erat $adan lahir 3u!up
2. %asa ana! a'al 6.13 tahun7
Pasien diasuh oleh ayah dan i$u !andung pasien. 8i$eri A& e!s!lusi9.
3. %asa ana! pertengahan 631** tahun7
Pasien $erse!olah di &8 dengan nilai yang 3u!up. Pasien selalu nai! !elas.
+. %asa ana! a!hir 6pu$ertas sampai rema"a7
Pasien $erse!olah di &%P dan %AN. Pasien memili!i $anya! teman.
). Ri'ayat pe!er"aan
Pasien tida! $e!er"a
?. Ri'ayat Per!a'inan
Pasien sudah meni!ah
@. Ri'ayat Pendidi!an
Pendidi!an tera!hir pasien adalah %AN. Keti!a masih &8 dan &%P2 pasien dapat
mengi!uti pela"aran dengan $ai!. Namun2 !eti!a masu! %AN2 pasien mulai tida!
$isa mengi!uti pela"aran.
,. Ri'ayat Agama
Pasien $eragama slam. &e$elum mengalami gangguan "i'a2 pasien termasu!
ra"in men"alan!an i$adah shalat. Namun se"a! mengalami gangguan "i'a2 pasien
mulai tida! men"alan!an shalat dan i$adah lain.
(. Ri'ayat Keluarga
Pasien merupa!an ana! !eenam dari tu"uh $ersaudara.
*.. &ituasi hidup se!arang
Pasien tinggal dengan i$u2 $apa!2 dan suaminya
**. Ri'ayat Psi!ose!sual
Pasien menyu!ai la'an "enis.
*2. Ri'ayat 0u!um dan Kemiliteran
Pasien tida! pernah $erurusan dengan hu!um dan !emiliteran.
/. R4AYA# K/LUAR5A
*. Ri'ayat gangguan "i'a di!eluarga: disang!al
2. Pohon !eluarga
Keterangan : : La!i1la!i
: Perempuan
: &udah meninggal
: Pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS 412 No5!$-!& 2+136
A. 8/&KRP& U%U%
- Penampilan : Perempuan2 sesuai umur2 pera'atan diri $ai!
- Pem$i3araan : -olume 3u!up2 intonasi dan arti!ulasi "elas
- Psi!omotor : hipera!ti92 stereotipi!
- &i!ap terhadap pemeri!sa : !ooperati92 !onta! mata 6<7 ade!uat
B. K/&A8ARAN
- Kuantitati9 : !ompos mentis2 5;& /+A)%?
- Kualitati9 : $eru$ah
;. ALA% P/RA&AN
- %ood : senang
- A9e! : mening!at
- Keserasian : serasi
- /mpati : tida! dapat dira$arasa!an
8. 5AN55UAN P/R&/P&
- 0alusinasi : 6<7 auditori! 3ommanding
- lusi : tida! ada
- 8erealisasi : tida! ada
- 8epersonalisasi : tida! ada
/. PR:&/& PKR
- Bentu! : Non realisti!
- si : 'aham 6<7 3uriga
- Arus : 9light o9 idea2 !oheren
B. K/&A8ARAN 8AN K:5N&
- :rientasi
o :rang : $ai!2 pasien mengenali orang se!itanya
o #empat : $ai!2 pasien mengetahui sedang $erada di rumah sa!it
o 4a!tu : $ai!2 pasien dapat mengetahui 'a!tu pemeri!saan
o &ituasi : $ai!
- 8aya ngat
o Jang!a segera : $ai!2 pasien $isa mengulangi per!ataan pemeri!sa yaitu
Cmo$il2 !ertas2 pisangD
o Jang!a pende! : $ai!2 pasien mampu menye$ut!an apa pasien ma!an pada
saat sarapan
o Jang!a pan"ang : $ai!2 pasien ingat alasan di$a'a !e rumah sa!it
- Kemampuan a$stra! : $ai!
- Kemampuan -isuospatial : $ai!
- 8aya !onsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : $ai!
o Perhatian : $ai!
- Kemampuan menolong diri : 3u!up2 pasien dapat ma!an2 mandi dan istirahat
- #ara9 diper3aya : tida! dapat diper3aya
5. 8AYA NLA
- Realistis : terganggu
- &osial : $ai!
0. #LKAN 8R : dera"at
I2. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. K/&AN U%U% : $ai!2 !ompos mentis2 gi>i !esan 3u!up
B. #AN8A A#AL :#8 *3.=,. mm0g2 0R: (. !ali=menit2 RR: 22 !ali=menit2 #: 3?2@
;. K/PALA2 L/0/R2#0:RAE2 AB8:%/N2 /K&#R/%#A&
#a! ada !elainan
2. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. BUN5& K/&A8ARAN : Kompos mentis2 5;& /+A)%?
B. BUN5& LU0UR : $ai!
;. BUN5& K:5N#B : dalam $atas normal
8. BUN5& &/N&:R& : dalam $atas normal
/. BUN5& %:#:R& : !e!uatan ) ) #onus N N
) ) N N
Re9le!s Bisiologis <2 <2 Re9le! patologis 1
<2 <2 1
2I. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
&eorang 'anita2 23 tahun menga!u di$a'a !e rumah sa!it !arena su!a memu!ul
orang dise!itarnya. Pasien $ertinda! seperti itu !arena mendengar suara1suara yang
menyuruhnya untu! memu!ul orang dise!itarnya. &elain itu merasa!an orang
dise!itarnya sering mem$i3ara!an dan men"ele!1"ele!!an dirinya. Pasien mengata!an
$ah'a pasien sa!it depresi dan sering $erhalusinasi. Perasaan pasien senang dan tampa!
gem$ira. &ese!ali pasien $er$i3ara sam$il terta'a. Pasien tampa! hipera!ti92 terlihat
sering menggera!!an !a!i tanpa tu"uan yang "elas dan $e$erapa !ali $erdiri !emudian
dudu! !em$ali. Pasien "uga sering menggaru!1garu! $adannya. Pasien ter!adang su!a
$erpindah topi! yang masih ada hu$ungan dengan topi! se$elumnya.
Pada pemeri!saan status mentalis didapat!an perempuan sesuai umur2 pera'atan
$ai!2 psi!omotor hipera!ti92 pem$i3aan -olume 3u!up2 intonasi dan arti!ulasi "elas2 si!ap
terhadap pemeri!sa !ooperati9. Kesadaran 3ompos mentis2 $eru$ah. %ood senang2 a9e!
mening!at2 sesuai2 empati tida! dapat dira$a1rasa!an. Bentu! pi!ir nonrealisti!2
halusinasi auditori! 6<7 3ommanding2 'aham 6<7 3uriga2 arus pi!ir 9light o9 idea. 8aya
nilai sosial $ai! dan realistis terganggu. #ili!an dera"at .
2II. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemu!an adanya gangguan pola perila!u dan psi!ologis se3ara
!linis $erma!na dan menim$ul!an suatu disa$ilitas dalam mela!u!an a!ti-itas sehari1
hari dan 9ungsi pe!er"aan. 8engan demi!ian2 dapat disimpul!an $ah'a pasien menderita
gangguan "i'a.
Pada pemeri!saan internus dan pemeri!saan neurologis tida! ditemu!an !elainan.
#ida! ada !e3urigaan penyalahgunaan o$at=>at. &ehingga diagnosis gangguan mental
organi! 6B ..1.(7 dan gangguan perila!u a!i$at psi!oa!ti9 6B *.1*(7 dapat dising!ir!an.
Berdasar!an data1data yang didapat2 $erdasar!an !riteria PP85J diagnosis
yang memung!in!an:
AFis : B 3*.2 gangguan a9e!ti9 $ipolar2 episode !ini mani! dengan ge"ala
psi!oti! dd B 2).. 5angguan &!i>oa9e!ti9 #ipe %ani!
B 3..2 mania dengan ge"ala psi!oti!
AFis : $elum ada diagnosis
AFis : tida! ada diagnosis
AFis A : %asalah pendidi!an dan psi!ososial
AFis A : 5AB ).1+*. 5e"ala $erat 6serious72 disa$ilitas $erat
2III. REN7ANA PENGOBATAN
A. N:N BAR%:K:L:5
- /du!asi !eluarga mengenai penya!it2 terapi2 e9e! samping pengo$atan2
pentingnya !ontrol dan minum o$at teratur agar mengetahui !ondisi pasien serta
pentingnya du!ungan anggota !eluarga menghadapi masalah pasien.
- /du!asi !epada pasien "i!a sudah mem$ai! mengenai penya!itnya2 terapi dan
!epatuhan terapi serta !em$ali !e 9ungsi peran di masyara!at.
B. BAR%AK:L:5&
- #riheFyphenidyl 3 F 2 mg
- #ri9luopera>in 3 F ) mg
- ;hlorproma>in * F *.. mg
2III. PROGNOSIS
Premorbid
No. Keterangan Prognosis
* Ri'ayat penya!it !eluarga #ida! ada $ai!
2 Pola asuh !eluarga 8emo!ratis $ai!
3 Kepri$adian premor$id #ertutup $uru!
+ &tressor psi!ososial Ada $uru!
) &osial e!onomi !urang $uru!
? Ri'ayat penya!it yang sama ada $uru!

Morbid
No. Keterangan Prognosis
* :nset usia de'asa muda ya $ai!
2 Jenis gangguan s!i>oa9e!ti9 tipe mani! $uru!
3 Per"alanan penya!it !ronis $uru!
+ Kelainan organi! tida! $ai!
) Respon terapi $ai! $ai!
Kesimpulan Prognosis
Ad -itam : du$ia ad $onam
Ad 9ungsionam : du$ia ad $onam
Ad sanam : du$ia ad $onam