Ujian Kasus

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN F25.0 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE

MANIK DD F31.2 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK
DENGAN GEJALA PSIKOTIK




Disusun oleh :
Muvida
G99122080


Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2013
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. DS
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bedug 2/1, Sriwedari, Karanganyar, Ngawi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM : 004246
Tanggal MRS : 2 Oktober 2013
Tanggal periksa : 2 Oktober 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk, tidak bisa tidur sekitar 12 hari, mengeluarkan barang-
barang dari rumah, bicara terus.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alloanamnesis (dari kakak pasien, Bp. NP, tanggal 2 Oktober 2013)
Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada hari Rabu, 2 Oktober 2013
karena dikeluhkan keluarganya pasien mengamuk. Menurut keluarga, pasien
mengeluarkan barang-barang dari dalam rumah dan mengamuk bila dihentikan.
Sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit pasien banyak bicara, tertawa-tawa
dan menyanyi. Bicara cepat dan banyak, tidak bisa dihentikan sampai pasien
berhenti sendiri. Tidak bisa tidur, mudah tersinggung, mengeluarkan barang-
barang dari dalam rumah, terkadang sambil dilemparkan. Jika dilarang pasien
mengamuk. Terkadang pasien juga berteriak ketika bingung dan berbicara
dengan menirukan suara anak kecil. Namun selain mengeluarkan barang ke luar
rumah, pasien tidak mondar-mandir dan tidak keluyuran sendiri.
Ini adalah ketiga kalinya pasien dirawat di RSJ. Pasien menunjukkan gejala
gangguan kejiwaan sejak tahun 1990 ketika pasien berumur 22 tahun. Gejala
muncul tidak lama setelah suami pertama pasien pergi meninggalkan pasien.
Suami pertama pasien bekerja sebagai ABRI, namun suka meminta uang kepada
orang tua pasien dan suka mengancam, sehingga keluarga pasien kurang
harmonis. Menurut keluarga, hal ini menyebabkan pasien menjadi kepikiran
namun tidak mampu berbuat apa-apa. Pasien dikaruniai satu anak laki-laki dari
pernikahannya yang pertama, yang saat ini bekerja dan tinggal di Jakarta. Saat
awal gejala muncul, pasien banyak bicara, kadang bicara dan tertawa-tawa
sendiri. Saat diajak bicara, pasien bisa menjawab tapi kemudian berbicara tidak
jelas. Pasien berjalan ke sana kemari, sibuk membersihkan rumah, mengoceh.
Ketika disuruh tidur pasien menolak. Pasien dibawa ke RSJ dan mendapat
pengobatan. Setelah itu pasien rutin minum obat dan kontrol teratur.
Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik di Tangerang dan menikah
lagi, dikaruniai seorang anak laki-laki. Kondisi ekonomi pasien dan keluarganya
saat itu cukup buruk, ditambah suami pasien menderita stroke. Menurut
keluarga, gejala kedua muncul sekitar saat ini (tahun 1994) dengan keluhan yang
mirip dengan gejala pertama sehingga pasien kembali dibawa ke RSJ. Keluarga
mengatakan bahwa pasien mulai tidak rutin kontrol dan minum obat sejak
menikah karena merasa badan sudah enakan.
Menurut keluarga, tidak terdapat riwayat sakit serupa dalam keluarga
pasien. Pasien tinggal bersama anak laki-lakinya yang bungsu. Pasien sekarang
tidak bekerja dan kebutuhan ekonominya dibantu oleh kakaknya. Sebelum
mengalami gangguan jiwa, pasien cenderung tertutup, tidak begitu suka bercerita
tentang masalahnya pada orang lain. Sampai saat sebelum menikah, pasien
termasuk anak yang keras kepala dalam keluarga, namun tidak sampai melawan
orang tua. Pasien rajin membantu di rumah. Sebelum mengalami gangguan jiwa,
pasien termasuk rajin menjalankan ibadah shalat. Tapi sejak mengalami
gangguan jiwa pasien mulai tidak menjalankan shalat dan ibadah lain.

- Autoanamnesis (1 Oktober 2013)
Saat masuk IGD, pasien bicara dengan suara serak sambil tertawa.
Berjalan, kemudian hampir terpeleset dan tertawa lagi. Saat berjalan masuk,
pasien tampak hiperaktif, namun saat berbaring, pasien tidak banyak melakukan
gerakan yang berarti. Saat ditanya pasien mengaku bernama Ny. DS, lahir tahun
1968, rumahnya bisa di mana saja. Pasien mengatakan bahwa suara seraknya itu
terjadi karena banyak yang tersimpan di hati sampai pasien tidak bisa berbicara,
saat ditanya apa yang tersimpan, pasien berkata telur. Pasien mengaku tidak tahu
mengapa dimasukkan ke rumah sakit, dia hanya menurut pada Pak Lurah yang
mengantarnya. Pasien juga bilang bahwa dia tidak gila, hanya banyak pikiran
jadi susah bicara. Pasien berbicara banyak dan tertawa ketika ditanya.
Pasien mengatakan bahwa dia bisa bekerja apa saja, bisa jadi Presiden, dan
bahkan bisa terbang. Pasien mengatakan bahwa dirinya cantik dan banyak laki-
laki yang suka padanya.
Saat ditanya kenapa mengeluarkan barang dari rumah, pasien menjawab
karena dia ingin membersihkan rumah. Saat ditanya kenapa ingin membersihkan
rumah, pasien mengaku malu karena rumahnya kotor. Saat ditanya malu pada
siapa, pasien bilang ada yang berkomentar bahwa rumahnya kotor, tapi pasien
tidak tahu siapa, yang jelas suara laki-laki dan perempuan. Pasien tidak tahan
kemudian mengeluarkan barang-barang dari dalam rumah.
Saat ditanya waktu, pasien menjawab siang atau malam itu sama saja,
semua tempat sama saja, laki-laki dan perempuan itu sama saja, tidak boleh
dibeda-bedakan. Saat ditanya perasaan, pasien mengaku senang karena di sini
banyak orang dan semua suka padanya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sudah 2 kali dirawat di RSJ, tahun
1990 dan 1994.
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : (+)
- Riwayat sakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat
tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI namun tidak
eksklusif.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bersekolah di SMP dan SMA. Pasien tidak memiliki banyak teman.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik di Tangerang.
6. Riwayat Pekawinan
Pasien pernah menikah 2 kali.
7. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien termasuk siswa yang biasa saja
dan dapat mengikuti pelajaran.
8. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien termasuk
rajin menjalankan ibadah shalat. Tapi sejak mengalami gangguan jiwa pasien
mulai tidak menjalankan shalat dan ibadah lain.
9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari delapan bersaudara.
10. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di berdua dengan anak laki-lakinya yang bungsu.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal
2. Pohon keluarga





Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien
` : Bercerai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (2 Oktober 2013)
A. DESKRIPSI UMUM
- Penampilan : Perempuan, sesuai umur, perawatan diri baik
- Pembicaraan : volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas,
frekuensi cepat, banyak omong
- Psikomotor : normoaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. KESADARAN
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : berubah
C. ALAM PERASAN
- Mood : Senang
- Afek : Meningkat
- Keserasian : serasi
- Empati : dapat diraba-rasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : (+) auditorik
- Ilusi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
- Bentuk : Non realistik
- Isi : ide kebesaran
- Arus : inkoheren
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang :buruk, pasien tidak mengenali orang sekitanya
o Tempat :buruk, pasien tidak mengetahui sedang berada di rumah
sakit
o Waktu :buruk, pasien tidak dapat mengetahui waktu
pemeriksaan
o Situasi : buruk
- Daya Ingat
o Jangka segera : sulit dievaluasi, pasien tidak mau mengulangi perkataan
pemeriksa
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : buruk, pasien lupa mengenai suami keduanya.
- Kemampuan abstrak : buruk
- Kemampuan visuospatial : buruk
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : baik
o Perhatian : baik
- Kemampuan menolong diri : cukup, pasien dapat makan, mandi namun sulit
untuk istirahat
- Taraf dipercaya : dapat dipercaya
G. DAYA NILAI
- Realistis : terganggu
- Sosial : terganggu
H. TILIKAN DIRI : derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL :TD 155/88 mmHg, HR: 92 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 36,7
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS
Tak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. FUNGSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E4V5M6
B. FUNGSI LUHUR : baik
C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -
+2 +2 - -
VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita, 45 tahun, tidak merasa sakit. Pasien mengaku tidak tahu mengapa
dimasukkan ke rumah sakit, dia hanya menurut pada Pak Lurah yang mengantarnya.
Saat berjalan masuk, pasien tampak hiperaktif, namun saat berbaring, pasien tidak
banyak melakukan gerakan yang berarti. Pasien berbicara banyak dan tertawa ketika
ditanya. Pasien mengatakan bahwa dia bisa bekerja apa saja, bisa jadi Presiden, dan
bahkan bisa terbang. Pasien mengatakan bahwa dirinya cantik dan banyak laki-laki yang
suka padanya. Pasien mengaku mengeluarkan barang dari rumah karena ada suara orang
laki-laki dan perempuan yang berkomentar bahwa rumahnya kotor.
Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan perempuan sesuai umur, perawatan
baik, psikomotor normoaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas,
frekuensi cepat, banyak omong, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Kesadaran
compos mentis, berubah. Mood senang, afek meningkat, sesuai, empati dapat diraba-
rasakan. Bentuk pikir nonrealistik, halusinasi auditorik (+), ide kebesaran, arus pikir
inkoheren. Daya nilai sosial dan realistis kurang. Tilikan derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-
hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus ditemukan pasien mengalami hipertensi. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak kecurigaan penyalahgunaan
obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku
akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik DD
F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
Axis II : ciri kepribadian anankastik
Axis III : hipertensi stage 1
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

VIII. RENCANA PENGOBATAN
A. NONFARMOKOLOGIS
- Observasi tanda vital
- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta
pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien.
- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan
kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.
B. FARMAKOLOGIS
- Risperidon 2 x 2 mg
- Karbamazepin 2 x 200 mg
- Hydrochlorotiazide 1 x 25 mg pagi

VIII. PROGNOSIS
Premorbid
No. Keterangan Prognosis
1 Riwayat penyakit keluarga Tidak ada baik
2 Pola asuh keluarga Demokratis baik
3 Kepribadian premorbid Tertutup buruk
4 Stressor psikososial Ada buruk
5 Sosial ekonomi kurang buruk
6 Riwayat penyakit yang sama ada buruk


Morbid
No. Keterangan Prognosis
1 Onset usia dewasa muda ya baik
2 Jenis gangguan skizoafektif tipe manik buruk
3 Perjalanan penyakit kronis buruk
4 Kelainan organik ada buruk
5 Respon terapi baik baik

Kesimpulan Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam