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REVISION TERAPEUTICA DE

LA ANALGESIA EN ODONTOLOGIA

Desirée Sáenz Campos*


María de los A. Montoya Saborio*

RESUMEN

Los analgésicos son fármacos que se


requieren con gran frecuencia en la consulta y su reacción ante la sensación dolorosa. Su
odontológica. El acetaminofén (paracetamol) es alivio es prioritario cuando es de intensidad
la primera elección como analgésico y moderada a severa, tanto que incapacite al
antipirético para niños y adultos. paciente (2,15).

Para el alivio de la inflamación asociada a


dolor, se dispone del ácido acetil salicílico, Sus dos componentes entremezclados, la
ibreprofeno, sulindaco y otros. Se recomienda la percepción del dolor y la reacción a él, se ven
indometacina en el pre y postoperatorio de afectados en diferente forma por los diversos
cirugía extensa o traumática, especialmente fármacos analgésicos. Estos agentes son más
cuando involucran al tejido óseo en el eficaces cuando se administran antes de que se
procedimiento extenso o traumático, presente el dolor que durante éste; por lo tanto,
especialmente, cuando involucran al tejido óseo si es de esperarse el dolor postoperatorio,
en el procedimiento. deben administrar-se los analgésicos mientras
todavía están ejerciendo efecto los anestésicos
Para el alivio del dolor severo se dispone de locales. No debe titubearse en prescribir
analgésicos opioides (meperidina, morfina); y analgésicos potentes cuando se sabe que el
para el dolor dental moderado, las dolor es o será fuerte (2,9).
combinaciones de acetaminofén con codeína,
metamizol con propoxifeno y otros. (Rev. Cost. Diversos agentes tienen un efecto analgésico
Cienc. Med 1990; 11(1): asociado con un efecto antipirético, anti-
inflamatorio, o sedante, por lo que ofrecen
El dolor, un problema común en Odontología, indicaciones variables para su uso. El prototipo
se considera un síntoma; y obliga a buscar su como analgésico, antipirético y anti-inflamatorio
origen para corregirlo. El paciente puede es el ácido acetil-salicílico (AAS, AspirinaR ),
experimentar el dolor causado por un absceso, con el cual se comparan los otros agentes (4,9).
una enfermedad peridiontal, aparatos
ortodónticos, prótesis mal adaptadas u otras I. Analgésico Antipirético
-

enfermedades de los tejidos orales blandos o


duros. Acetaminofén:
(TempraR, WinasorbR, PanadolR, TyneloIR,
El manejo del dolor debe ser individualizado, GeniofénR, etc.)
según, la causa, severidad y cronicidad, así
como el estado emocional del paciente También conocido con el nombre
de paracetamol, es comparable al AAS en sus
* Dpto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad efectos analgésico y antipirético, por lo que
de Costa Rica; Apdo. 2060, San José, Costa Rica.

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se constituye en la primera elección para el
manejo terapeútico de fiebre y dolor. Es útil en Tiene un efecto antipirético; es capaz de
el alivio del dolor leve o moderado del disminuir la fiebre para recobrar la temperatura
postoperatorio, cefalea, mialgia, dolor post-parto corporal normal y aliviar los síntomas asociados
y fiebre. No tiene propiedades antiinflamatorias en los pacientes con estados patológicos o
ni sedantes. infecciosos; no disminuye la temperatura
corporal normal, o elevada por calor ambiental,
Puede administrarse con seguridad a deshidratación, ejercicio e hipertiroidismo (4).
pacientes con úlcera péptica y antecedentes de
sangrado disgetivo, problemas de coagulación, El AAS y los otros salicilatos, son particu-
alergia a AAS, asmáticos y nefrópatas (1-3, 13). larmente eficaces para el alivio del dolor
asociado a la inflamación, como ocurre en el
Es menos tóxico que el AAS en caso de postoperatorio dental (11,16). Tiene la
sobredosis, pero puede producir hepato- capacidad de reducir la inflamación por in-
toxicidad dosis - dependiente (4). hibición de la producción y acción de
mediadores locales. El AAS es el más eficaz,
Su uso en odontología por períodos cortos pero su elección como antiinflamatorio se limita
(máximo 10 días) y con las dosis habituales no por sus efectos colaterales. Es de primera
presenta efectos colaterales (2,3). Dosis (se elección en el tratamiento de las enfermedades
dispone en forma de tabletas y supositorios) en en las cuales la inflamación es parte del proceso
niños: 10mg/kg/6 - 8h, VO o VR. degenerativo presente en el tejido afectado,
Adultos: 500 - 1000 mg tid-qid, VO y VR, como la artritis reumatoidea y la fiebre
máximo 4 g/día. reumática, pero se requiere dosis más altas
(7,8).
II. Analgésicos Antiinflamatorios
-

No debe administrarse a pacientes con


Acido acetil-saliclico (AAS) hiperuricemia o artritis gotosa, porque retiene
el ácido rico a nivel de los túbulos renales.
(AspirinaR, MejoraiR, BufferinR) También produce retención de sodio y agua,
disminución del flujo sanguíneo renal y de la
Es útil para el alivio del dolor ligero a filtración glomerular; debe emplearse con
moderado, en el tratamiento de las cefaleas, cuidado en los pacientes nefrópatas, con
altralgias, neuralgias y mialgias; puede aliviar el insuficiencia cardiaca, ancianos, y en
dolor de origen viceral cuando es de intensidad pacientes que toman diuréticos. Inhibe la
moderada. El efecto analgésico es maximo en agregación plaquetaria (efecto antitrombótico),
1-2 horas (2-4,6). por lo que produce hemorragia en los pacientes
con problemas de sangrado y potencializa el
El efecto analgésico es periférico, en el sitio efecto sobre la hemostasia en los que toman
donde se origina el dolor afectando la síntesis anticuagulantes orales o se aplican heparina.
de prostaglandinas, la acción de bradicininas y Debe evitarse en el período prequirúrgico. La
otros mediadores que estimulan las fibras intolerancia gástrica es muy frecuente y tiende a
sensitivas que conducen el dolor, disminuyendo limitar su uso, la irritación gastrointestinal
la generación de impulsos aferentes dolorosos predispone a la aparición de úlceras y sangrado
(4,8). digestivo, por lo que está
contraindicado en los pacientes con estos
El AAS tiene un efecto límite con la dosis antecedentes. En los pacientes que refieren
mxima de 4 g/día, el incremento adicional en la haber presentado cuadros de gastritis leve,
dosis no produce un mayor alivio pero sí puede administrarse AAS con cubierta entérica
aumenta la toxicidad (4,7).

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(EcotrinR, RhonaIR) que tiene una mejor
tolerancia por vía oral (4,7,8). Su efecto se centra en el alivio de la
inflamación. Tienen una potencia analgésica
Los niños con influenza o varicela no deben comparable al acetaminofén con codeína y al
recibir AAS por su asociación con síndrome de AAS (1,9). Algunos pueden ofrecer un efecto
Reye (2,13), un trastorno hepatocerebral que analgésico y antiinflamatorio de mayor
suele ser mortal. intensidad, debido a que varían en su capacidad
de inhibir los procesos sintéticos de
Algunos pacientes desarrollan intolerancia de prostaglandinas en los diversos tejidos; y en
tipo alérgica al AAS; es más común en los general, ofrecen menor efecto antitrombótico
pacientes asmáticos, portadores de pólipos que el AAS. Se emplean en el alivio sintomático
nasales, y con antecedentes de urticaria, y se del dolor e inflamación de cualquier causa
manifiesta con broncoespasmo o angioedema. (postquirurgica, artrítica, gotosa, etc.) y para la
Hay intolerancia cruzada con el ibuprofeno, el dismenorrea (4,12,16). No deben emplearse con
naproxeno, y el ácido mefenámico (PostanR) el fin exclusivo de producir analgesia ni como
(1,4,13). antipiréticos (4,13).

Dosis de niños: 65 mg/kg/d en intervalos de Es necesario tener precaución cuando se


6 - 8 h, vía oral. utilizan nuevos AINES, ya que es posible que no
Adultos: 650- 1200 mg, VO, tid - qid, se conozca bien su eficacia su toxicidad. Han
máximo 4 g/ da. ocurrido reacciones alérgicas graves con
zomepirac, y nefropatía dolorosa por el empleo
Otros salicilatos: de suprofín (2). Además, la inhibición de
prostaglandinas a nivel renal produce una
Salsalato (DisalcidR) (4,8,13): disminución del flujo sanguíneo y de la filtración
glomerular, por lo que deben emplearse con
Se tolera mejor por vía oral porque es sumo cuidado en los pacientes con insuficiencia
insoluble en los fluidos gástricos y su absorción cardíaca, los nefrópatas, los ancianos, etc. (4,8).
es intestinal. Tiene menor efecto inhibido sobre
las plaquetas. Dado que la gran mayoría de ellos son
compuestos ácidos, su ingestión con antiácidos
Dosis en adultos: 325 mg -1 g VO bid o tid. o leche disminuye su biodisponibilidad; y, por
consiguiente, su efecto terapéutico (2,4,13).
Diflunisal (DolobidR) (4,7,13):
Derivados del ácido propiónico
Su efecto máximo se alcanza en 2 - 3 horas,
pero tiene mayor duración que el AAS; no tiene Se aplican en el postoperatorio por su efecto
actividad antipirética ni con los agentes antiinflamatorio y analgésico, alivi ando el dolor
hipoglicemiantes. Se tolera bien por vía oral, con una intensidad de leve a moderada. Aunque
pero debe evitarse en los nefrópatas, los tienen efecto antipirético, no deben emplearse
ancianos susceptibles a nefropatía o para esta indicación (2,4). Pueden utilizarse en
descompensación cardiovascular, as’í como los los niños (1); pero es preferible evitarlos durante
pacientes con intolerancia alérgica al AAS u la gestación y la lactancia. No deben usarse
otros antiinflamatorios. combinados con salicilatos, pues no se logra
aumentar su eficacia, sino su toxicidad.
Dosis usual: 1 g inicial, seguido de 500 mg Muestran intolerancia alérgica cruzada con
bid, VO.

Otros antiinflamatorios no esteroidales


(AINES)

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AAS, y pueden inducir broncoespasmo u
angioedema laríngeo en pacientes susceptibles Tienen una intolerancia cruzada mínima o
(2,4,12). nula con AAS. El malestar gastrointestinal que
producen es potencialmente mayor con la
Su efecto sobre las plaquetas es reversible y indometacina, y el efecto antitrombótico es leve
de menor intensidad, pero deben evitarse en los (2,4,13).
pacientes con tratamiento anticoagulante;
también, en pacientes que toman EpaminR e Indometacina (IndocioR, IndolginaR, Al-
hipoglicemiantes orales. Los efectos colaterales tanginR):
más frecuentes son la intolerancia
gastrointestinal por lo que no deben Es un antiinflamatorio por excelencia; muy
administrarse apacientes con úlceras y a eficaz para la supresión de la inflamación
inhibición plaquetaria; también producen diarrea, gingival y la resorción ósea alveolar. Puede
retención de sodio y agua, nerviosismo, tinnitus emplearse como medicación preoperatoria para
y cefalea. Pueden presentarse trastornos disminuir la inflamación secundaria al trauma
visuales, mareos, confusión mental, depresión, quirúrgico intrínseco, por ejemplo, en la cirugía
debilidad muscular, estreñimiento, prurito y de los terceros molares impactados (14).
trastornos auditivos (4,7,8,13).
Está indicado para el alivio de la inflamación
No hay ventajas de unos sobre otros, asociada con dolor, en grado de moderado a
excepto por su precio (2). El ibuprofeno y el severo. Nunca debe emplearse por su efecto
naproxeno, por ejemplo, son alternativas para la analgésico o antipirético (2,4). Debe evitarse en
indometacina, en cuanto a su efecto analgésico mujeres embarazadas y emplearse con cuidado
y antiinflamatorio (1,14). en pacientes ancianos. Produce mayor
intolerancia gastrointestinal que el ibuprofeno,
Ibuprofeno (AltranR, IbuprofonR, por lo que está contraindicado en los pacientes
MotrinR): con úlceras o antecedentes de sangrado
digestivo. Entre sus efectos colaterales están, a
Dosis de niños: 10 mg/kg c/ 6 - 8 h, VO. nivel del S.N.C.: mareos, zumbidos, y otros;
Adultos: 400 -600 mg c/4-6 8h, vol. cefalea migrañosa y retención de sodio y agua
(es uno de los más potentes inhibidores de las
R R
Naproxeno (Flanax , Naprosyn , prostaglandinas). Ofrece un efecto anti-
R
Proxen trombótico menor que el AAS, y es transitorio
(7,8,13).
Dosis de niños: 5 mg/kg c/ 8 - 12 h, VO.
Adultos: 550mg inicial y 275 mg bid Dosis usual: 25-50 mg tig VO, ó 100 mg
o tid VO. bid VR ( se dispone en forma
de supositorios, en caso de
Derivados del ácido fenamico limitación oral).

En general, el ácido mefenámico (PostanR), Sulindaco (ClinorilR, SulindosR):


el mecrofenamato (MeclomenR) y el ácido
flufenámico (ArlefR) no están recomendados Es un analgésico antiinflamatorio eficaz,
para su uso en Odontología, debido a su gran similar a la indometacina pero con mejor
toxicidad intestinal y hemática. Cuando se tolerancia gastrointestinal debido a que se
prefieren, no deben proscribirse por más de 3 - administra como prodroga, y tiene activación
5 días (2,4). enzimática a nivel intestinal y hepático. Además,
tiene la T 1/2 y la duración del efecto más
prolongados, parlo que permite su
Derivados del ácido acético administración cada 12 horas (4,13).

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Ejerce un efecto menor sobre S.N.C. y sobre Diclofenac (VoltarenR):
las plaquetas. Su efecto inhibitorio sobre las
prostaglandinas a nivel renal es mínimo, por lo Es un antiinflamatorio útil por vía parenteral
que tiene menos efecto retenedor de sodio y para el alivio rápido del dolor moderado.
agua. Puede emplearse en pacientes Comparable en su efecto al metamizol, pero con
nefropatías (4,7,8). menor toxicidad potencial. De uso únicamente
para los pacientes adultos. Se dispone también
Dosis para adultos: 200-400 mg bid VO. en formas para administración oral (4,7,13).

Otros Dosis usual: 750 mg IM c/8 h.

Existen otros compuestos antiinflamatorios: III.Analgésicos oploides


la fenilbutazona (ButazolidinR), la oxi-
fenbutazona (TanderilR), y otros, los cuales, aún Son analgésicos cuyo efecto se produce a
siendo más potentes, no están recomendados través de una interacción con los receptores de
para su empleo en Odontología por su gran las endorfinas, modulando la sensibilidad o
toxicidad, especialmente, a nivel de módula sea, percepción del dolor, y aumentando su umbral.
plaquetas y riñón; estos agentes se emplean, Por su efecto sedante, disminuye la reacción
muy poco, en algunas enfermedades emocional asociada. En Odontología se
inflamatorias severas, como última elección, y considera su uso por pocos días, para el alivio
por un período no mayor a 7 días (4,7,8). del dolor severo en forma inmediata, o para un
efecto combinado analgésico y sedante
Piroxicam (FeldeneR) (4,8,11): (2,5,10).
Producen depresión respiratoria central
Este medicamento es útil en las enferme- inhibición del centro nervioso de la tos, euforia
dades inflamatorias con la ventaja de ofrecer un acompañada de sensación de bienestar,
efecto terapéutico más prolongado. La emesis, miosis, sedación y analgesia central. A
intolerancia gastrointestinal y la inhibición nivel periférico, y considerados como efectos
plaquetaria es similar a otros AINES. Debe colaterales, producen vasodilatación con
evitarse en niños y mujeres embarazadas. hipotensión ort ostática y diaforesis, etc. (5,10)
Por su uso durante más de una semana, se
Dosis usual: 20 mg /día VO. produce dependencia y tolerancia.
Frecuentemente, la tolerancia analgésica es un
Metamizol (DipironaR, CommelR, Mag- problema en los pacientes con dolor
nopyroiR, DisalginR): persistente o terminal (13,15).

Le corresponde la misma categoría antiin- Están contraindicados en las mujeres


flamatoria y analgésica en que se menciona a la embarazadas, los paciente con problemas
fenilbutazona, pero es útil por vía parenteral pulmonares crónicos, y el trauma cráneo-
para el alivio rápido del dolor moderadamente encefálico (por aumento de la presión in-
intenso, empleando solamente 1 a 3 dosis para tracraneana). Deben evitarse en los niños. No
evitar su toxicidad. No se recomienda para deben administrarse simultáneamente con
niños, ancianos y mujeres gestantes. Se fármacos que presentan un efecto depresor
dispone también en formas de administración central (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas,
por vía oral (2,4,16). etc), debido a que el efecto es aditivo y
hemostasia, ni tienen efecto antiinflamatorio.
Dosis: 1 - 2 mg IM o IV lento c/8 -12 h, se Tampoco interactan con los hipoglicemiantes
recomienda un máximo de tres aplicaciones. orales (2,10,13).

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Se dispone de fármacos antagonistas a nivel
de receptor, que bloquean la acción depresora ciado. Debe emplearse por poco tiempo (3-5
central de la morfina y similares. La naloxona es días); y no se prescribe en niños ni en mujeres
un antagonista opiode útil para revertir gestantes o lactantes.
rápidamente los efectos narcóticos, cuando se
han empleado estos agentes durante la Dosis: (en forma de clorhidrato) 65mg tid VO
anestesia quirúrgica ose produce depresión (5,6,10).
respiratoria por sobredosificación (5,10).
Se dispone en forma combinada con otros
Son fármacos con un gran potencial de analgésicos, para aumentar su potencia
abuso (10). En Costa Rica, la morfina y la analgésica y disminuir la depresión central;
meperidina requieren ser prescritos en un estas preparaciones combinadas son útiles para
recetario de psicotrópicos especialmente el alivio del dolor moderado-intenso (2,5,6,9).
diseñado para este fin por el Ministerio de Combinaciones:
Salud, una cantidad máxima equivalente a seis
dosis. Acetaminofén 300mg + Propoxifeno 30 mg
(AntagónR) c/ 6-8 h VO. DipironaR 400 mg
Morfina: +Propoxifeno 65 mg (LisangilR) c/ 8 h VO.
DipironaR 2 g + Propoxifeno 65 mg (Li-
Se emplea para el alivio del dolor severo; es sangilR) c/ 8- 12 h IM.
muy útil para el manejo del dolor postoperatorio
en general, y en el dolor de enfermedades Codeína:
terminales. Está indicada en el aborde
terapéutico del infarto agudo de miocardio y del Se emplea como antitusivo con efecto
edema agudo de pulmón (15). central. Ofrece poco efecto analgésico cuando
se emplea solo, por lo que se dispone en
Dosis para adulto: 5-10 mg c/4 h Scut. o IV lenta combinación con otros analgésicos para
y diluida; es preferible no más aumentar su eficacia en el alivio del dolor dental
de 3 dosis aplicadas (9,10). de intensidad leve a moderada.

Meperidina (DemeroIR, DolosanR): Debe prescribirse por menos de una semana


(3-5 días), y debe evitarse en los niños y las
Para su uso en Odontología se pueden mujeres embarazadas o lactantes (9,10,12).
prescribir 1 - 3 dosis para el alivio del dolor Combinaciones para uso oral cada 4-6-8 h: -
intenso, como aparece en el postoperatorio
máxilofacial, en pulpagia aguda severa, etc. AcetaminofénR 325 mg +Codeína 65 mg
(ArcedolR, CodofénR).
Ac.Acetil-salicílico 650 mg + Codeína 120 mg
Dosis a prescribir: 75 - 100 mg IM c/6 h. (Empirin-CodeínaR).
(2,5,6). A.A.S. 325 mg + Acetaminofén 325mg +
Codeína 10 mg (VeganineR).

Propoxifeno (DarvonR): Otros analgésicos opiodes se emplean como


antitusivos -ej. pentazocina-, o como agentes
Su efecto analgésico es útil para el alivio del anestésicos. En Anestesiología, se emplean en
dolor moderado. Está indicado cuando otros combinación con otros fármacos para
agentes analgésicos no han brindado producir anestesia equilibrada o sedación
alivio o se desea un efecto sedante aso- consciente; para esto se emplea

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el Fentanilo (SublimazeR) que ofrece un efecto in Dental Practice. Acetaminophen (pa-
más rápido, corto y potente que la morfina racetamol) is the drug of choice as analgesic
(2,10). and antipyretic for children and adults.

CONCLUSIONES For moderate pain relief associated with


inflamation, drugs like acetyl-salicylic acid
En Odontología es infrecuente el empleo de (aspirin), iboprofen, sulindac, and others are
analgésicos por períodos prolongados. Dado available.
que se prescriben para el alivio sintomático, 3 o
5 días suelen ser suficientes para la comodidad lndometacin is recommeded for the pre and
del paciente, junto con el manejo odontológico postoporative periods of traumatic or extense
específico. surgical procedures, especially when bony
tissue is involved.
En términos generales, el acetaminofén es el
analgésico de elección; la combinación de For the treatment of severe pain, there are
acetaminofén con codeína es la mejor al- opioid (morphine-like) analgesics -meperdine,
ternativa cuando un efecto sedante asociado a morphine-; propoxyphene, acetaminophen with
la analgesia puede ser beneficioso. codeine or metamizole with propoxyphene
combinations are also available for moderate
Para disminuir la inflamación, el fármaco que pain relief.
ofrece el mejor efecto terapéutico os el ácido
acetilsalicílico (AspirinaR); en caso de BIBLIOGRAFIA
inflamación asociada a cirugía, la indometacina
ofrece el mejor efecto. Cuando estos dos 1. Abramovics, M. (Ed): Ibuprofon vs.
antiinflamatorios no se toleran o están Acetaminophen in children. The
contraindicados, los demás AINES se Medical Letter 1989; 31(807):109-
constituyen en alternativa. 110.

Para los pacientes que sufren de dolor 2. Ciancio, S. y Bourgault, P.:


severo, no debe temerse la prescripción de una Analgésicos. En: Farmacología
o dos dosis de analgésicos potentes -los Clínica para Odontólogos 3a.,
opioides-. Prácticamente no hay riesgo de México, El Manual Moderno,
adicción o tolerancia cuando se emplean por 1989:83-122.
períodos cortos.
3. Cooper, S.: Analgésicos no
El analgésico debe prescribirse siempre en narcóticos. En: Farmacología y
una condición que lo amerite. Debe em plearse Terapéutica Odontológicas . Edit. por
con cuidado en los pacientes ancianos, E. Neidle, D. Kroeger y J. Yagiela.
pediátricos y gestantes. Antes de prescribirlo, México, Interamericana, 1985: 332-
debe reconocerse la ingestión de otros fármacos 350.
y la presencia de enfermedades sistémicas,
para realizar la mejor elección. 4. Flower, R., Moncada, S. y Vane, J.:
Agentes analgésicos - antipiréticos y
antiinflamatorios. En: Goodman y
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