Anda di halaman 1dari 11

1

STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Nanggulang Sukoharjo
e. Pekerjaan : Petani & Buruh
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Agama : Islam
h. Suku : Jawa
i. Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2014

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Batuk lama.

B. Riwayat penyakit sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di poli eksekutif B Balai
Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta. Pasien datang ke poli BBKPM
Surakarta pada tanggal 26 Mei 2014 pada pukul 09.00 WIB dengan keluhan
batuk lama. Tn. M adalah pasien kontrol di poli BBKPM. Batuk dirasakan
lebih dari 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku satu minggu terakhir merasa
setiap malam berkeriangat dingin, nafsu makan menurun, dan tiga hari
terakhir merasa demam. Batuk dirasakan sangat hebat, saat sudah batuk sulit
untuk berhenti, dan malamnya tidak bisa tidur karena batuk terus. Batuknya
juga mengeluarkan dahak berwarna putih susu ada cairan berbusa, terkadang
2

juga merasa gatal ditenggorokan. Dahak yang keluar tidak pernah berwarna
kemerahan, pasien juga mengaku tidak pernah batuk darah, sesak napas (-),
nyeri dada (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang (+), berat
badannya turun drastis yang awalnya 57 kg sekarang 47 kg, pusing (+), dan
merasa nyeri sendi di telapak tangan dan telapak kaki. Pasien juga mengaku
tidak pernah mengalami gangguan pencernaan, diare (-), sariawan (-), gatal (-
), dan BAK dalam batas normal, tidak mengeluhakn nyeri saat BAK, panas,
atau da benjolan di kemaluan.
Pusing dirasakan byar pet saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri,
terutama dirasakan pada malam hari. Nyeri juga terasa seperti kesemutan,
bergerak masih biasa dan dan tidak kaku dipagi hari. Pasien juga mengaku ada
riwayat kencing manis 2 bulan terakhir ini.
Pasien mengaku tertular batuk di tempat ia merantau (Jakarta), ada
seorang wanita tua yang batuk sudah lama dan teman-teman pekerjanya
merokok. saat batuk yang pertama, pasien pulang kemudian berobat di dokter
dan sembuh. Setelah sembuh pasien pergi merantau lagi dan kambuh lagi,
sehingga pasien pulang dan berobat lagi, saat berobat yang pertama, pasien
dinyatakan suspek flek paru diminta untuk foto dan tes dahak, tetapi hasilnya
lupa. Kemudian beliau mengikuti saran dokter untuk melakukan pengobatan
rutin jangka panjang, dan hari ini adalah kontrol pertma Tn. M.
Setelah pengobatan selama satu minggu, sekarang pasien mengaku
batuknya berkurang, nafsu makannya bertambah, sudah tidak berkeringat
malam, demam (-), mual (-), muntah (-), pusing (+), kesemutan (+), sesak
napas (-), nyeri sendi (-) dan air kencingnya berwarna kemerahan. Pasien juga
mengaku hari ini diminta cek darah dan dahak yang ke-2 kalinya.




3

C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat pengobatan OAT : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat sakit paru : diakui
e. Riwayat merokok aktif : diakui (berhenti 10 tahun yanglalu)
f. Riwayat perokok pasif : diakui
g. Riwayat batuk darah : disangkal
h. Riwayat sakit ginjal : disangkal
i. Riwayat sakit hepar : disangkal
j. Riwayat alergi : disangkal
k. Riwayat diabetes mellitus : diakui (baru saat periksa)
l. Riwayat opname : diakui (Thypus)
m. Riwayat keluhan yang sama : diakui
n. Riwayat OAT : disangkal
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien serumah dengan istri.
Pasien Merokok (-), tetapi hidup dilingkungan merokok (+)
Pasien pernah bekerja sebagai petani dan terkadang sebagai kuli bangunan di
jakarta, tetapi sudah berhenti1 bulan yang lalu.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat asma dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat diabetes militus dalam keluarga disangkal
Riwayat perokok (-) disangkal.
4

E. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga.
Tidak ada penderita batuk lama & pengobatan rutin di lingkungan rumah.
Dinding rumah pasien tembok dengan separuh papan, lantai rumah tanah.
Rumah mempunyai 3 kamar dan terdapat jendela dan ventilasi disetiap
kamar, jarak antar rumah dengan tetangga 5 meter.
Sumber air dari sumur, WC berada di dalam rumah.

F. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi menengah ke bawah. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
petani dan sebagai kuli bangunan, tulang punggung keluarga adalah anak
terakhir pasien yang belum menikah. Pasien mengaku untuk kebutuhan
sehari-hari kurang.

III. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB : 47 Kg
Tinggi badan : 165 cm
Gizi : Underweight

B. Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama regular
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,5
0
C

5


C. Kepala :
Konjungtiva anemis tidak ditemukan
Sklera ikterik tidak ditemukan

D. Leher :
Retraksi supra sternal (-)
Deviasi trakheal tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan
Peningkatan JVP (-)

E. Thorax :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak terlihat massa
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat
Perkusi :Batas :Kanan atas SIC II parasternalis dextra
Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra
Kiri atas SIC II parasternalis sinistra
Kiri bawah SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : SJ -I-II --- irama reguler, intensitas normal bising jantung (-)

F. Paru-paru :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-)

6

Palpasi:
Ketinggalan gerak (-/-)
Depan Belakang
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)

Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N




7

Perkusi
Depan Belakang
sonor sonor sonor sonor
sonor sonor sonor sonor
sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Depan Belakang
SDV SDV SDV SDV
SDV SDV SDV SDV
SDV SDV SDV SDV
Suara Tambahan:
Ronkhi (-/-)
Wheezing: (-/-)



8

G. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour,
tidak ada darm steifung, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : peristaltik usus normal

H. Ekstremitas :
Clubbing finger tidak ditemukan
Edema tidak ditemukan

IV. Pemeriksaan penunjang (21 MEI 2014)
A. Pemeriksaan Darah di IGD pukul 06.00 WIB
LED : 97//146 mm/jm (0-20 mm/jam)
Glukosa sewaktu : 338 mg/dl (76-115 mg/dl)
SGOT : 16 U/L (< 35 /l)
SGPT : 18 U/L (< 45 /l)
Asam Urat : 4,2 ( < 7,0 mg/dL )

B. Pemeriksaan BTA
21 mei 2014 sewaktu 2+
26 Mei 2014 pagi 2+
26 mei 2014 Sewaktu 3+





9

C. Rontgen Thoraks








V. Resume
A. Anamnesis
Batuk dirasakan lebih dari 1 bulan yang lalu.
Dahak berwarna putih susu ada cairan berbusa, gatal ditenggorokan (+).
Satu minggu berkeriangat dingin, nafsu makan menurun, dan tiga hari
terakhir merasa demam, mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang (+),
berat badannya turun drastis yang awalnya 57 kg sekarang 47 kg, pusing
(+), dan merasa nyeri sendi di telapak tangan dan telapak kaki.
DM (+), BTA (+), radiologi (+)

B. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama regular
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Hasil (21 Mei 2013) :
Pada foto PA ditemukan:
Soft tissue & Osseo dbn
Diafragma dbn, sudut costophrenicus jelas
tampak tajam kanan kiri
CTR < 50%
Terlihat pada parenkim paru, terdapat
peningkatan corakan bronkovaskular terdapat
infiltrat di hemithotak sinistra
Kesan: Tb aktif

10

Status Gizi : Underweight

C. Pemeriksaan Penunjang
LED : 97//146 mm/jm (0-20 mm/jam)
Glukosa sewaktu : 338 mg/dl (76-115 mg/dl)
SGOT : 16 U/L (< 35 /l)
SGPT : 18 U/L (< 45 /l)
Asam Urat : 4,2 ( < 7,0 mg/dL )

D. Pemeriksaan BTA
21 mei 2014 sewaktu 2+
26 Mei 2014 pagi 2+
26 mei 2014 Sewaktu 3+
Radiologi (foto thorax PA)
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Infiltrat di hemithorak sinistra

VI. Diagnosis
Tb aktif dengan HIV tidak diketahui










11

VII. POMR
Daftar Masalah Assesment Planning
Diagnosis
Planning Terapi Planning
Monitoring
- Batuk lama, berdahak
- Nafsu makan
menurun
- BB turun
- Keringat dingin pada
malam hari
- Mual (+), muntah (+)
- DM diakui
- Merantau diakui
- Vital sign dbn
- Pemeriksaan fisik dbn
- BTA SPS (2+/2+/3+)
- GDA 370
- LED 97/146
- Status gizi
underweight
- Foto thorak :
peningkatan corakan
bronkovaskular,
infiltrat di hemithorak
sinistra
Tb aktif
dengan HIV
tidak
diketahui

DM

- Spirometri
- EKG
- LED
- GDA 2
jam PP
Edukasi :
- Pengetahuan pada pasien
penyakit dan pengobatan
lama
- Memakai masker di
udara yang berpolusi
- Penyesuaian aktivitas
Medikamentosa:
- 4 FDC No XIV
- Glibenklamid 1-0-0
- Metformin 3x1
- Gejala
klinis
- Fungsi Paru
- GDA
- Sputum &
Radiologi
stelah 2
bulan