Lampiran 5

41

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Dengan hormat,
Saya, Cut Chairani, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala, akan melaksanakan penelitian dalam rangka
memenuhi salah satu syarat mendapatkan gelar sarjana kedokteran. Penelitian
tersebut berjudul Gambaran Refraksi pada Siswa Sekolah Dasar di
Kecamatan Syiah Kuala. Penelitian tersebut akan dilaksanakan pada bulan
Maret-April 2012.
Karena itu, saya memohon kesediaan Kepala Sekolah SD Negeri . untuk
memberikan izin dilakukannya penelitian di sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Informasi yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk
penelitian ini.
Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan tanda tangani surat persetujuan ini sebagai
bukti izin yang diberikan. Bila terdapat hal yang kurang dipahami, Bapak/Ibu
dapat menanyakan secara langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu dalam memberikan izin, saya ucapkan terima kasih.



Banda Aceh, Maret 2012
Kepala Sekolah SD Negeri .



(..)